Возвышенное положение конечности

 

Метод крайне прост - необходимо просто поднять поврежденную ко­нечность. Но забывать его, безусловно, не следует.

Показания к применению — венозное или капиллярное кровотечение, особенно из нижних конечностей.

 

5. Давящая повязка

Показания

Для применения этого простого способа необходим только бинт и пе­ревязочный материал.

Давящая повязка применяется при умеренном кровотечении из мелких со­судов, венозном или капиллярном кровотечении. Указанный способ - ме­тод выбора при кровотечении из варикозно расширенных вен нижних ко­нечностей. Давящая повязка может быть наложена на рану с целью профи­лактики кровотечения в раннем послеоперационном периоде (после флебэктомии, секторальной резекции молочной железы, мастэктомии и пр.).

Техника

На рану накладывают несколько стерильных салфеток (сверху иногда специальный валик) и туго бинтуют. Перед наложением повязки на конеч­ность необходимо придать ей возвышенное положение. Повязку следует на­кладывать от периферии к центру.

 

Тампонада раны

Метод показан при умеренном кровотечении из мелких сосудов, капил­лярном и венозном кровотечении при наличии полости раны. Часто приме­няется на операциях. Полость раны туго заполняется тампоном, который ос­тавляется на некоторое время. Кровотечение приостанавливается, выигрыва­ется время, а затем используется более адекватный метод.

 

7. Наложение зажима на кровоточащий сосуд

 

Метод показан при остановке кровотечения во время операции. При воз­никновении кровотечения хирург накладывает на кровоточащий сосуд спе­циальный кровоостанавливающий зажим (зажим Бильрота). Кровотечение останавливается, затем применяют окончательный метод, чаще всего - пе­ревязку сосуда. Метод очень прост, эффективен и надежен, поэтому и полу­чил очень широкое применение. При наложении зажима необходимо пом­нить, что делать это нужно крайне аккуратно, под контролем зрения, иначе в зажим, кроме поврежденного, может попасть и магистральный сосуд или нерв, что приведет к неблагоприятным последствиям.

Временное шунтирование

 

Применение метода необходимо при повреждении крупных магистраль­ных сосудов, в основном артерий, прекращение кровотока по которым мо­жет привести к нежелательным последствиям и даже угрожать жизни боль­ного.

Поясним сказанное на примере. К молодому общему хирургу в результате автокатастрофы поступает пациентка с ранением бедренной артерии. На месте происшествия был наложен жгут, прошло 1,5 часа. Хирург выполняет ПХО раны и при ревизии обнаруживает полное пересечение бедренной артерии с размозжением ее концов. Если артерию перевязать - возникнет угроза раз­вития гангрены конечности. Для выполнения сложного сосудистого вмеша­тельства по восстановлению сосуда нужны специальные инструменты и со­ответствующий опыт. Накладывать жгут и транспортировать больного в со­судистый центр опасно из-за уже достаточно длительного срока ишемии. Что же делать? Хирург может вставить в поврежденные концы сосуда труб­ку (полиэтиленовую, стеклянную) и фиксировать ее 2 лигатурами. Кровооб­ращение в конечности сохранено, кровотечения нет. Подобные временные шунты функционируют в течение нескольких часов и даже нескольких су­ток, что позволяет затем выполнить наложение сосудистого шва или проте­зирование сосуда.

СПОСОБЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

 

Способы окончательной остановки кровотечения в зависимости от приро­ды применяемых методов делятся на механические, физические (термиче­ские), химические и биологические.

Механические методы

Механические способы остановки кровотечения - самые надежные. При повреждении крупных сосудов, сосудов среднего калибра, артерий только применение механических методов приводит к надежному гемостазу.

Перевязка сосуда

Перевязка (лигирование) сосуда - очень древний способ. Впервые пред­ложил перевязывать сосуд при кровотечении Корнелий Цельс на заре нашей эры (I век). В XVI веке способ был возрожден Амбруазом Паре и с тех пор является основным методом остановки кровотечения. Сосуды первязывают при ПХО раны, во время любых хирургических операций. За одно вмеша­тельство много раз приходится накладывать лигатуры на сосуды.

Различают два вида перевязки сосудов:

• перевязка сосуда в ране,

• перевязка сосуда на протяжении.

а) Перевязка сосуда в ране

Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безус­ловно, предпочтительнее. Такой способ остановки кровотечения нарушает кровоснабжение минимального количества тканей.

Чаще всего на операции хирург накладывает на сосуд кровоостанавли­вающий зажим, а затем лигатуру (временный способ заменяется оконча­тельным). В ряде случаев, когда сосуд виден до повреждения, хирург пере­секает его между двумя предварительно наложенными ли-

Рис. 5. Методика перевязки сосуда

А. лигирование сосуда после наложения кровоостанавливающего зажима

Б. пересечение сосуда после его предварительного лигирования.

 

гатурами (рис. 5.). Альтернативой такого лигирования является клипирование сосудов - на­ложение на сосуд с помощью специального клипатора металлических скре­пок. Этот метод широко используется в эндоскопической хирургии.

 

б. Перевязка сосуда на протяжении

Перевязка сосуда на протяжении принципиально отличается от перевязки в ране. Здесь речь идет о лигировании довольно крупного, часто магист­рального ствола проксимальнее места повреждения. При этом лигатура очень надежно перекрывает кровоток по магистальному сосуду, но кровоте­чение, хотя и менее серьезное, может продолжаться за счет коллатералей и обратного тока крови.

Самый главный недостаток перевязки сосуда на протяжении в том, что кровоснабжения лишается намного больше тканей, чем при перевязке в ра­не. Такой способ принципиально хуже и применяется как вынужденная ме­ра.

Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении:

• Концы сосуда не обнаружить, что бывает при кровотечении из большо­го мышечного массива (массивное кровотечение из языка - перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова, из мышц ягодицы - пе­ревязывают на протяжении внутреннюю подвздошную артерию и пр.).

• Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны (перевязка в ране ненадежна, так как возможна арррозия культи сосуда и ре­цидив кровотечения, кроме того, манипуляции в гнойной ране будут способ­ствовать прогрессированию воспалительного процесса).

В указанных случаях в соответствии с топографо-анатомическими дан­ными обнажают и перевязывают сосуд на протяжении, проксимальнее зоны его повреждения.

 

Обшивание сосуда

В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом не удается, применяется наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва через окружающие ткани с после­дующим затягиванием нити - так называемое обшивание сосуда (рис. 6.).

Рис. 6. Обшивание кровоточащего сосуда.

 

Закручивание, раздавливание сосудов

Метод применяется редко при кровотечении из мелких вен. На вену на­кладывают зажим, он какое-то время находится на сосуде, а затем сни­мается, при этом предварительно несколько раз поворачивается вокруг своей оси. При этом максимально травмируется стенка сосуда и он надежно тромбируется.

 

Тампонада раны, давящая повязка

Тампонада раны и наложение давящей повязки - методы временной ос­тановки кровотечения, но они могут стать и окончательными. После снятия давящей повязки (обычно на 2-3 сутки) или удаления тампонов (обычно на 4-5 сутки) кровотечение может остановиться вследствие тромбирования по­врежденных сосудов.

 

Рис. 7. Методика задней тампонады полости носа.

а. проведение катетера через нос и ротовую полость наружу; б. прикрепление к ка­тетеру шелковой нити; в. обратное введение катетера с тампоном.

 

Отдельно следует сказать о тампонаде в абдоминальной хирургии и при носовом кровотечении.

а) Тампонада в абдоминальной хирургии

При операциях на органах брюшной полости, в тех случаях, когда не уда­ется надежно остановить кровотечение и «уйти из живота» с сухой раной, к месту подтекания крови подводят тампон, который выводят наружу, за­шивая основную рану. Бывает это крайне редко при кровотечении из ткани печени, венозном или капиллярном кровотечении из зоны воспаления и др. Тампоны держат 4-5 суток и после их удаления кровотечение обычно не во­зобновляется.

б) Тампонада при носовом кровотечении. При носовом кровотечении тампонада является методом выбора. Остано­вить здесь кровотечение иным механическим способом практически невоз­можно. Существует передняя и задняя тампонада. Передняя осуществляется через наружные носовые ходы, методика выполнения задней представлена на схеме (рис. 7.). Тампон удаляют на 4-5 сутки. Практически всегда удается добиться устойчивого гемостаза.

Эмболизация сосудов

Метод относится к эндоваскулярной хирургии. Применяется при кро­вотечении из ветвей легочных артерий и конечных ветвей брюшной аорты. При этом по методике Сельдингера катетеризируют бедренную артерию, ка­тетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выпол­няя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения (диагностический этап). Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол), закрывающий про­свет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз.

Способ малотравматичен, позволяет избежать большого хирургического вмешательства, но показания к нему ограничены, кроме того, нужны специ­альное оборудование и квалифицированные кадры.

Эмболизацию используют как для остановки кровотечения, так и в пре­доперационном периоде с целью профилактики осложнений (например, эм-болизация почечной артерии при опухоли почки для последующей нефрэктомии на «сухой почке»).

 

Специальные методы борьбы с кровотечением

К механическим методам остановки кровотечения относятся отдельные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селе­зенки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при легочном кровотечении и т. д.

Одним из специальных способов является применение зонда-обтуратора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода - довольно частого осложнения заболеваний печени, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии. Обычно используют зонд Блэкмора, снабженный двумя манжетами, нижняя из которых фиксируется в кардии, а верхняя при раздувании сдавливает кровоточащие вены пищевода.

 

Сосудистый шов и реконструкция сосудов

Сосудистый шов - достаточно сложный метод, требующий специальной подготовки хирурга и определенного инструментария. Применяют его при повреждении крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неблагоприятным для жизни больного последствиям. Различают ручной и механический шов. В последнее время воснов ном при­меняют ручной шов.

Методика наложения сосудистого шва по Каррелю представлена на рис. 8. При наложении ручного шва используют атравматический нерассасывающийся шовный материал (нити №№ 4/0-7/0 в зависимости от калибра со­суда).

В зависимости от характера повреждения сосудистой стенки используют различные варианты вмешательства на сосудах: боковой шов, боковая за­плата, резекция с анастомозом «конец в конец», протезирование (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови).

 

 

 

Рис. 8. Техника сосудистого шва по Каррелю.

 

При реконструкции сосудов в качестве протезов и шунтов используют обычно ауто-1 вену или синтетический материал. При такой сосудистой операции должны быть удовлетворены следующие требования:

• высокая степень герметичности,

• отсутствие нарушений тока крови (сужений и завихрений),

• как можно меньше шовного материала! в просвете сосуда

• прецизионное сопоставление слоев сосудистой стенки.

Следует отметить, что среди всех способов остановки кровотечения принципиально наилучшим является наложение сосудистого шва (или про­изводство реконструкции сосуда) — только при этом способе в полном объ­еме сохраняется кровоснабжение тканей.

 

Физические методы

Приступая к изложению других, не механических методов остановки кро­вотечения, следует сказать, что все они примениются только при кровотече­ниях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровоте­чение из среднего или большого калибра вены и тем более артерии может быть остановлено только механически.

Физические методы иначе называют термическими, так как они основаны на применении низкой или высокой температуры.

 

Воздействие низкой температуры

Механизм гемостатического эффекта гипотермии — спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов.

а) Местная гипотермия

Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем после­операционном периоде на рану на 1-2 часа укладывают пузырь со льдом. Такой же метод может быть применен при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), при желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область).

При желудочном кровотечении возможно также введение холодных (+4°С) растворов в желудок через зонд (обычно при этом используют хи­мические и биологические гемостатические средства).

б) Криохиругия

Криохирургия — специальная область хирургии. Здесь используют очень низкие температуры. Локальное замораживание используют при операциях на мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей.

 

Воздействие высокой температуры

Механизм гемостатического эффекта высокой температуры - коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови.

а) Использование горячих растворов

Способ может быть применен при операции. Например, при диффузном кровотечении из раны, при паренхиматозном кровотечении из печени, ложа желчного пузыря и т. д. в рану вводят салфетку с горячим физиологическим раствором и держат 5-7 минут, после удаления салфетки контролируют на­дежность гемостаза.

б) Диатермокоагуляция

Диатермокоагуляция является наиболее часто используемым физическим способом остановки кровотечения. Метод основан на применении токов вы­сокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба (рис. 9.).

Рис. 9. Диатермокоагуляция сосуда ране.

 

Без диатермокоагуляции сейчас немыслима ни одна серьезная операция. Она по­зволяет быстро, без оставления лигатур (инородное тело) остановить крово­течение из мелких сосудов и оперировать таким образом на сухой ране. Не­достатки метода электрокоагуляции: неприменим на крупных сосудах, при неправильной чрезмерной коагуляции возникают об­ширные некрозы, что может затруднять последующее заживление раны.

Метод может применяться при кровотечении из внутренних органов (коа­гуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка через фибро­гастроскоп) и т. д. Электрокоагуляция может использоваться и для разъеди­нения тканей с одновременной коагуляцией мелких сосудов (инструмент - электроном), что значительно облегчает проведение ряда операций, так как выполнение разреза по существу не сопровождается кровотечением.

Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют в онкологической практике.

 

в) Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель.

Способы относятся к новым технологиям в хирургии. Они основаны на тех же принципах (создание локального коагуляционного некроза), что и диатермокоагуляция, но позволяют более дозированно и мягко ос­танавливать кровотечение. Это особенно важно при паренхиматозных кро­вотечениях.

Возможно использование метода и для разъединения тканей (плазменный скальпель). Лазерная фотокоагуляция и плазменный скальпель высокоэф­фективны и повышают возможности традиционной и эндоскопической хирургии.

г) Коагуляционный гемостаз.

Тепло ведет к гемостазу путем денатурации белков. Как подать тепловую энергию на клетки? Наиболее часто для этого используется переменный электроток высокой частоты. Монополяры эффективно коагулируют сосуды менее 1,5 мм диаметром. Биполяры – до 2 мм диаметром. Сосуды больше, но больше и прилипание, нагар, и распространение тепла. Новая технология, примененная компанией Валлилаб (США), позволяет осуществлять гемостаз тканей, в толще которых расположены сосуды диаметром до 7 мм. Это дает хирургу альтернативу всем существующим стандартным методам лигирования - лигатурам, клипсам, скрепкам, а также электрохирургическим инструментам, ультразвуку и другим энергетическим технологиям. Мало того, технология предполагает отказ во многих случаях от стандартной хирургической методики мобилизации органов, при которой предполагается выделение сосуда среднего и крупного диаметра из окружающих тканей с последующим его лигированием. Технология во многом подобна биполярной: высокочастотный переменный ток (470 кГц) напряжением макс 120 В, силой 4А и мощностью макс. 150 Вт (рис. 10).

 

Рис.10. Аппарат лигаШур

Ток подается циклами (пакетами), при окончании цикла энергия не подается (идет остывание ткани), но при этом бранши инструмента механически сдавливают ткани. Циклы подачи электротока чередуются с паузами до момента белковой денатурации и коллагенизации, затем раздается сигнал завершения. Весь процесс, в среднем, занимает 5 сек. Ткани, помещенные между бранш инструмента (до 5 см) - заварены, затем остается их только пересечь (рис. 11, 12).

 

 

Рис.11. Схема гемостаза аппаратом лигаШур

а б

Рис.12. Вид сосуда до(а) и после (б) применения аппарата LigaSure

Преимущества технологии LigaSure:

· Надежность, постоянство, прочность заклеивания стенок сосуда

· Минимальное распространение тепла

· Уменьшение прилипания и нагара

· Прочность пломбирования выше, чем у других энергетических способов

· Прочность пломбирования, сравнимая с существующими механическими способами