Документ, удостоверяющий личность заявителя
| Вид | |||
| Серия | Номер | ||
| Выдан | Дата выдачи |
Адрес регистрации заявителя
| Индекс | Регион | ||||
| Район | Населенный пункт | ||||
| Улица | |||||
| Дом | Строение (корпус) | Квартира (офис, кабинет) | |||
Адрес места жительства заявителя
| Индекс | Регион | ||||
| Район | Населенный пункт | ||||
| Улица | |||||
| Дом | Строение (корпус) | Квартира (офис, кабинет) | |||
| Контактные данные | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить государственную услугу по оказанию единовременной материальной помощи гражданам, оказавшимся по не зависящим от них обстоятельствам в тяжелом материальном положении
________________________________
(наименование государственной услуги)
В связи с: _____________________
- необходимостью выезда в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, а также в медицинские организации, подведомственные исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации, для получения специализированной высокотехнологичной медицинской помощи, не оказываемой на территории Республики Коми (оплата проезда к месту лечения и обратно, оплата проживания);
________________________________
- необходимостью трансплантации органов и (или) тканей человека, подтвержденной медицинским заключением, выдаваемым в установленном порядке, и в случае невозможности оказания данного вида медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Коми;
________________________________
- трагической гибелью лиц, признаваемых членами семьи и (или) близкими родственниками в соответствии с Семейным кодексом Российской Федерации, проживавших до гибели в Республике Коми (в дорожно-транспортных происшествиях на территории иностранных государств, во время спортивных соревнований;
________________________________
- необходимостью транспортировки тела лица, признаваемого членом семьи и (или) близким родственником в соответствии с Семейным кодексом Российской Федерации;
________________________________
- подтверждением факта кражи личного имущества и (или) правоустанавливающих документов
________________________________
- утратой (уничтожением) или повреждением в результате пожара жилого помещения, принадлежащего на праве собственности или на праве долевой собственности гражданам, зарегистрированным по месту жительства в этом жилом помещении, на проведение ремонтных работ в жилом помещении и (или) приобретение товаров первой необходимости, утраченных в результате пожара;
________________________________
- смертью (гибелью) в период прохождения военной службы по призыву военнослужащего, проходившего военную службу по призыву, признаваемого членом семьи и (или) близким родственником в соответствии с Семейным кодексом Российской Федерации, проживавшего до призыва в Республике Коми.
________________________________
Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.
Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.
Представлены следующие документы
| N п/п | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату |
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| 4. | ||||
| 5. | ||||
| 6. | ||||
| 7. |
| Способ получения уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть) | а) при личном обращении; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты; г) через личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) |
| Выплату прошу произвести через | отделение федеральной почтовой связи ___________________________________ |
| кредитная организация _________________________________________________ отделение ________________ филиал _____________________________________ расчетный (лицевой) счет | |
| касса ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"__________________________________________ (наименование города, района) |
Данные представителя (уполномоченного лица)
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество |
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
| Вид | |||
| Серия | Номер | ||
| Выдан | Дата выдачи |
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
| Индекс | Регион | ||||
| Район | Населенный пункт | ||||
| Улица | |||||
| Дом | Строение (корпус) | Квартира (офис, кабинет) | |||
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
| Индекс | Регион | ||||
| Район | Населенный пункт | ||||
| Улица | |||||
| Дом | Строение (корпус) | Квартира (офис, кабинет) | |||
| Контактные данные | |
____________________ _______________________________
Дата Подпись/ФИО
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _______
На предоставление государственной услуги ________________________________________________________
________________________________
(наименование государственной услуги)
В виде (связи) __________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
принял специалист:
________________________________
(подпись) (расшифровка подписи специалиста)
Перечень представленных документов:
| N п/п | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату |
| Срок принятия решения | |
| Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" | |
| Режим работы |
| Регистрационный N | Дата приема документа | Подпись (фамилия, инициалы) |
