Нарушения эмоциональной сферы.

Эмоции являются особым классом психических состояний, отражающих в форме непосредственного переживания общее позитивное или негативное отношение человека к окружающему миру, людям и самому себе. Это переживание определяется соответствием свойств и качеств, имеющихся у объектов и явлений реальности, специфическим потребностям и нуждам индивида. Сам термин «эмоции» происходит от латинского глагола emovere — двигать, возбуждать, подбадривать, волновать. Эмоции всегда выполняют функцию побуждения к активности, поэтому эмоциональную сферу личности иногда называют эмоционально-волевой. Наличие эмоций обеспечивает живые организмы, обладающие развитой нервной системой, более активным целенаправленным поведением по удовлетворению своих потребностей. В настоящее время признается тот факт, что эмоции играют существенную роль в обеспечении информационного взаимодействия организма и среды /1/. Физиологическую основу эмоций составляет активность нервного аппарата, компенсирующая в процессе жизнедеятельности организма дефицит информации, необходимой для организации действий по удовлетворению потребностей. Таким образом, эмоция есть результат отражения какой-либо потребности человека и оценки вероятности ее удовлетворения в наличных условиях на основе индивидуального и генетического опыта. Выраженность эмоционального состояния зависит от значимости потребности и дефицита информации, необходимой для ее удовлетворения /41/. Отрицательные эмоции возникают у человека при дефиците необходимой для удовлетворения потребности информации, тогда как положительные — при наличии всей необходимой информации. Особое внимание информационная теория эмоций обращает на то, что возникновение эмоции связано не с наличием потребности, не с ощущением комфорта или дискомфорта, а с оценкой перспективы удовлетворения потребности.

В эмоциях имеется три составные части:

1) аффект (острое переживание приятности или неприятности, эмоциональное напряжение, возбуждение);

2) когниция (осознание своего состояния, обозначение его словом и оценка перспективы удовлетворения потребности);

3) экспрессия (внешнее выражение в телесной моторике или поведении).

Относительно устойчивое и всеобъемлющее эмоциональное состояние называется настроением. В связи с тем обстоятельством, что потребностная сфера человека включает помимо биологических социальные потребности, эмоции, возникающие на основе относительно стабильных социальных и культурных потребностей, получили название чувств.

Различают первичные (основные) и вторичные (сложные) эмоции. К первичным эмоциями относят: радость, печаль, тревогу, гнев, отвращение, стыд, удивление. К вторичным эмоциям относят различные смешения первичных эмоций, а также эмоций и их узких интерпретаций (например, гордость — это радость, содержащая элементы внутренней каузальной атрибуции причастности себя к возникновению позитивного события).

Расстройства эмоциональной сферы заключаются в болезненных переживаниях тех или иных эмоциональных состояний. Основное нарушение заключается в изменении эмоционального состояния в сторону угнетения или подъема. Нарушения в эмоциональной сфере включают в себя гипотимию, гипертимию, паратимию,а также нарушения динамики эмоций.

Гипотимия представляет собой хроническое снижение эмоциональности по всем трем компонентам (аффект, когниция, экспрессия), что выражается в угнетении всех психических процессов, снижении общей активности человека и его безразличии к внутренним и внешним стимулам. Основное эмоциональное состояние при гипотимии — подавленность и тоска (иногда злобно-тоскливое настроение — дисфория). Крайним проявлением гипотимии является депрессия — хронически сниженное настроение, характеризуемое ярко выраженным ощущением неадекватности, чувством отчаяния, пессимизмом.

Одним из менее выраженных проявлений гипотимии является дистимия — хронически сниженное, подавленное настроение, когда все становится трудным и ничто не доставляет удовольствия (ангедония). Дистимия характеризуется наличием мрачных размышлений, сниженной самооценкой, чувством безнадежности, плохим сном, человек теряет интерес к событиям повседневной жизни, испытывает трудности в концентрации внимания, часто утомляется, но других нарушений психической и социальной деятельности нет. Она часто возникает у людей, испытавших длительный стресс или внезапную утрату. В отличие от депрессии, состояние обычно ухудшается к вечеру. Дистимические нарушения часто трактуются как невротическая депрессия. Однако однозначного ответа, является ли дистимия только расстройством эмоциональной сферы, или она связана с личностными (невротическими) изменениями, пока нет.

Гипертимия представляет собой устойчивое эмоциональное возбуждение, чрезмерную эмоциональность. Основное эмоциональное состояние при гипертимии — эйфория:ощущение очень сильного душевного подъема, сопровождающееся чувством безудержного оптимизма, благополучия и повышенной моторной активностью. Для обозначения крайнего проявления неадекватно повышенного настроения используется термин «мания». Маниакальные состояния характеризуются повышенным настроением, увеличением объема и темпа психической и физической активности. Различают две формы маниакальных расстройств: гипомания и мания.

Гипомания — легкая степень мании, когда отмечается постоянный легкий подъем настроения (как минимум в течение нескольких дней), повышенная энергичность и активность, чувство благополучия и физической и психической продуктивности. Также часто отмечаются повышенная общительность, чрезмерная фамильярность, повышенная сексуальность и сниженная потребность в сне. Сопровождается повышенным самомнением и грубым поведением. При этом сосредоточение и внимание страдают, что приводит к значительным нарушениям трудоспособности.

Мания — неадекватное обстоятельствам приподнятое настроение, которое может варьировать от беспечной веселости до неконтролируемого возбуждения. Сопровождается гиперактивностью, речевым напором и сниженной потребностью в сне. Внимание рассредоточено, отмечается выраженная отвлекаемость, поведение расторможено, самооценка завышенная, идеи величия. Могут возникать нарушения восприятия (более яркое восприятие цветов, озабоченность мелкими деталями). Человек предпринимает экстравагантные, необдуманные шаги, бездумно тратит деньги, становится агрессивным или сексуальным в неподходящих обстоятельствах. В некоторых случаях приподнятое настроение быстро сменяется подозрительностью и раздражением.

Паратимия представляет собой одновременное сосуществование двух противоположных по модальности эмоциональных состояний или несоответствие эмоциональной реакции вызвавшему ее поводу (эмоциональная неадекватность). Наиболее часто паратимия проявляется в симптоме «стекла и дерева», который является сочетанием сниженной эмоциональности с повышенной ранимостью, чувствительностью к отдельным аспектам реальности, при этом сила и качество эмоциональной реакции не соответствуют значимости раздражителя.

Нарушения динамики эмоций связаны с состояниями эмоциональной лабильности или ригидности. Эмоциональная лабильность представляет собой быструю и частую смену настроения. Эмоциональная ригидность заключается в замедлении эмоциональной реакции, застревании на какой-то одной эмоции даже в отсутствие вызвавшего ее раздражителя. Основными расстройствами динамики эмоций являются биполярное аффективное расстройство и циклотимия.

Биполярное аффективное расстройство характеризуется повторными эпизодами смены настроения и значительного нарушения активности (чередование состояний мании и депрессии), когда подъем настроения и активности сменяется снижением настроения и активности. Раньше биполярное аффективное расстройство трактовалось как маниакально-депрессивный психоз. Сегодня считается, что смены настроения могут наблюдаться и без психотических симптомов.

Циклотимия — менее выраженное состояние хронической нестабильности настроения с многочисленными эпизодами легкой депрессии и легкой приподнятости. Временами настроение может быть нормальным. Изменения настроения при циклотимии обычно воспринимаются человеком как не связанные с текущими жизненными событиями.

Нарушения в эмоциональной сфере могут выступать как самостоятельные расстройства, как компонент других психических расстройств и как последствия состояний значительной фрустрации.

Те или иные эмоциональные состояния признаются патологическими, когда их содержание, частота возникновения, интенсивность и устойчивость признаются людьми неадекватными с социальной или индивидуальной точек зрения.

По содержанию эмоциональные состояния признаются патологическими, когда они не соответствуют обстоятельствам, при которых принято испытывать такие состояния. Например, различают содержательно специфичные (т. е. связанные с определенными обстоятельствами) и неспецифичные эмоции. Примером служит различение тревоги как общего беспредметного смутного чувства напряжения и беспокойства и страха как эмоционального состояния, возникающего в присутствии или предвосхищении опасного или вредного стимула.

По частоте возникновения, интенсивности и устойчивости (продолжительности) эмоциональные состояния признаются патологическими, когда они не вписываются в принятые культурой временные рамки их допустимого проявления и мешают выполнению различных социальных функций и обязанностей. Расстройства обычно характеризуются чрезмерной частотой возникновения, излишней интенсивностью и значительной продолжительностью отрицательных эмоций при недостаточности положительных эмоциональных состояний.

На признание эмоций патологическими также влияет степень осознанности и реалистичности эмоциональных состояний. Например, тревога может возникать в результате осмысленного прогноза развития ситуации или спонтанно, без видимых причин. Тревога также может быть признана окружающими неоправданной, т. е. не соответствующей реально складывающейся ситуации.

В современной клинической психологии главную роль в возникновении эмоциональных нарушений отводят когнитивным факторам (мыслям, представлениям, фантазиям). Следует различать эмоциональные состояния и эмоциональные реакции. Эмоциональные состояния возникают в определенных ситуациях, поэтому они характеризуются интенсивностью и продолжительностью (устойчивостью). Эмоциональные реакции связаны с кратковременным повышением интенсивности психического возбуждения под воздействием какого-либо сильного раздражителя. С прекращением деятельности раздражителя прекращается и эмоциональная реакция. Эмоциональные нарушения связаны с изменением эмоциональных состояний.

Выделяют две группы условий возникновения эмоциональных нарушений: внешние ситуационные условия, внутренние личностно обусловленные условия.

Как правило, жизненные ситуации воспринимаются и интерпретируются нами, принимая форму мыслей, представлений или фантазий, окрашенных той или иной соответствующей содержанию этих мыслей эмоцией. Следовательно, эмоции связаны с содержанием наших представлений о ситуациях, в которых мы оказываемся. Эти ситуации могут быть связаны как с частными условиями жизни индивида, так и с эпохальными, культурными, экономическими и политическими событиями, влияющими на жизнь и благосостояние человека (или воспринимаемыми как влияющие и имеющие значение в частной жизни индивида). Другими словами, каковы условия жизни человека с точки зрения возможностей удовлетворения его потребностей, таковы и эмоции, обеспечивающие субъективную оценку этих условий и мотивацию деятельности в данных обстоятельствах.

Внутренние личностно обусловленные условия связаны с особенностями психофизиологических механизмов эмоциональности и особенностями восприятия и когнитивной переработки информации о внешних событиях.

Психофизиологическую основу эмоций составляют нейрохимические и нейрогормональные процессы в диэнцефалической и лимбической системах мозга (гипоталамус, таламус, ретикулярная формация и миндалевидное тело). Главными биохимическими веществами, обеспечивающими эмоции, являются серотонин, адреналин, норадреналин, дофамин, ацетилхолин и опиаты. Изменение баланса этих веществ в организме может приводить к затруднениям в возникновении определенных эмоциональных состояний. Так, снижение уровня серотонина или норадреналина в мозге приводит к депрессии. С действием дофамина связана возможность возникновения положительных эмоций, с действием адреналина и норадреналина — отрицательных. В зависимости от уровня тестостерона и кортизола умеренное содержание в мозге норадреналина, адреналина, серотонина, дофамина и опиатов может лишать человека яркой эмоциональности (высокий уровень тестостерона и низкий — кортизола) или провоцировать состояние растерянности (низкий уровень тестостерона и высокий — кортизола).

С особенностями восприятия связано проявление основных первичных эмоций. У человека имеются врожденные формы эмоций, связанные с реагированием на генетически предопределенные внешние и внутренние стимулы среды. Генетически обусловленные эмоциональные реакции могут определять возникновение сложных эмоций в позднем возрасте, поскольку с ними связана «готовность» к возникновению соответствующих эмоциональных состояний. Так, можно говорить о генетически предопределенной готовности к боязни каких-либо объектов внешнего мира (пауков, змей, чужих людей). Восприятие человеком реальности управляет возникновением этих врожденных эмоциональных реакций в актуальном поведении.

На ранних этапах жизни большую роль играют процессы обусловливания тех или иных эмоциональных реакций и их закрепление (например, под воздействием травматического опыта раннего детства).

Те или иные эмоциональные состояния могут развиваться как привычные — на основе восприятия повторяющихся ситуаций. Возобновляющиеся ситуации приводят к постепенному «выключению» когнитивных процессов оценки однотипных ситуаций и автоматизации непосредственного эмоционального реагирования на восприятие сходной ситуации. Так, человек, имеющий опыт неудач (например, во время занятий в классе), уже только при одном попадании в класс начинает ощущать тревогу. Образование эмоций при этом не рефлектируется и причины состояния не осознаются.

Оценка информации, связанной с воспринимаемой ситуацией, составляет основную функцию эмоций. Сознательная оценка результируется в мыслях, ожиданиях, имеющих эмоциональную окраску. Негативные оценки (и соответственно, негативные эмоции) возникают из определенных систематических ошибок при переработке информации о ситуации. Эти ошибки касаются личности человека и перспектив удовлетворения его потребностей в этой ситуации /54/. К ошибкам мышления,производящим устойчивые эмоциональные состояния, относят:

— произвольные выводы из имеющейся информации;

— избирательное игнорирование или пренебрежение какой-то частью информации;

— чрезмерная генерализация информации (распространение ее на более широкий класс событий);

— переоценка или недооценка информации;

— персонализация ответственности за удачу/неудачу в данных условиях;

— жесткая дихотомия информации («хорошо/плохо», «черное/белое» и т. п.).

Эмоциональные состояния также связаны с содержанием «Я-концепции» (самооценки, оценки своего прошлого и будущего), каузальной атрибуцией личностно значимых событий и ожиданиями от предстоящих событий.

Так как восприятие и когниции принимают активное участие в возникновении и поддержании эмоциональных расстройств, то, соответственно, эмоции, активируя в памяти соответствующие им мысли и образы, поддерживают сами себя, что обеспечивает устойчивость эмоциональных нарушений.

Выделяют следующие классы эмоциональных нарушений: тревожные расстройства и расстройства настроения. При этом в качестве самостоятельных расстройств аффективной сферы могут рассматриваться только расстройства настроения. Тревожные расстройства правильнее определять не как аффективные, а как нарушения преимущественно когнитивного компонента эмоциональности (в международной классификации болезней они классифицируются в рамках особого типа расстройств — невротических или связанных со стрессом).

Тревожные расстройства.

Повышенная тревожность[13] является одним из наиболее часто встречающихся эмоциональных расстройств. Все люди в своей жизни испытывают тревогу — смутное, неприятное эмоциональное состояние, характеризующееся наличием дурных предчувствий, напряжения, беспокойства. Эмоция тревоги выполняет функцию сигнализации об опасности или неудачи в будущем и побуждает организм к поиску и конкретизации этой опасности. В определенном возрасте и в определенных ситуациях возникновение тревоги является вполне закономерным и нормальным явлением. Младенцы испытывают тревогу, когда их отлучают от матери, поскольку с матерью связана сама возможность их жизнедеятельности. Маленькие дети боятся находиться одни в темной комнате, поскольку мир кажется им полным опасностей, к которым они чувствуют себя неподготовленными. Дети боятся зубных врачей, которые могут сделать им больно. Школьники и студенты боятся экзаменов, на которых они могут получить неудовлетворительные отметки.

Тревога всегда возникает, когда мы делаем что-то важное, и в определенной степени она помогает нам действовать в угрожающих ситуациях более эффективно. Однако слишком интенсивная, не поддающаяся контролю тревога может проявляться как ощущение беспомощности, бессилия, неуверенности и блокировать целенаправленную деятельность или делать ее неэффективной. Например, человеку в ситуации тревоги свойственно прибегать к реакциям агрессии, бегства или ритуальных действий, увеличивающих ощущение субъективного контроля над ситуацией. Бегство (удаление неприятного события) или совершение ритуальных действий приводят к быстрому снижению тревоги. Ритуальные действия придают окружающей действительности единообразие и, следовательно, предсказуемость. А предсказуемость делает окружающий мир субъективно более безопасным. Чем чаще человек с неконтролируемой тревогой начинает избегать тревожащих ситуаций или справляться с ними посредством ритуальных действий, тем сложнее ему становится заниматься повседневными делами.

Кроме того, тревога может возникать в ситуациях, в которых нет объективных признаков угрозы или опасности, когда человек не осознает того, чего можно было бы опасаться. В этом случае всегда возникает необходимость дать приемлемое объяснение своему состоянию и подыскать предмет, на который может быть направлена тревога, что также запускает поведенческие механизмы совладания с тревожащей ситуацией — агрессию, бегство или ритуальные действия.

С эмоцией тревоги связаны два сильных чувства — страха и паники. Страх является предметно конкретизированной формой сильной тревоги, возникающей на присутствующий в настоящий момент объект. Тревога как более широкое понятие не имеет четко выраженной предметности, не предполагает наличие определенного объекта или ситуации и ориентирована на будущее (т. е. возникает не на реально присутствующий, а на возможный опасный объект). Устойчивый, интенсивный и не поддающийся рациональному объяснению (с позиции здравого смысла) страх определенного объекта или ситуации, в присутствии которого возникает непреодолимая потребность проявления агрессии или бегства, в клинической психологии называется фобией. Паника представляет собой сильный, тяжело переживаемый ограниченный во времени (обычно в пределах 15 минут), неожиданно возникающий страх, который сопровождается выраженными физическими реакциями — одышкой, головокружением, учащенным сердцебиением, дрожью, потовыделением, тошнотой. При панике почти всегда возникает чувство нереальности происходящего и развиваются «вторичные» страхи — смерти, сумасшествия, потери самоконтроля. Приступы паники часто приводят к постоянному страху возникновения этих приступов. С различными формами проявления тревоги связано различение двух типов тревожных расстройств: фобических и панических. [14]

До тех пор, пока тревога или страх не мешает выполнению индивидуально значимых или важных социальных функций, она не признается болезненной. Так, боязнь собак, или пауков, или чужих людей может быть вполне оправданной, однако, если такой страх мешает выполнению важных дел, которые есть у любого подростка или взрослого человека, он превращается в расстройство. Если страх оказывает незначительное влияние на повседневную жизнь, то он является частью нормального развития. В норме с возрастом страхов становится меньше и появляются они реже, только в наиболее критических ситуациях. Уменьшение числа страхов связано с когнитивным развитием детей: научением распознавать действительно опасные и мнимо опасные ситуации. Кроме того, наличие умеренных страхов в раннем детском возрасте способствует развитию эмоциональности ребенка. Не случайно у всех дошкольников имеется специфический «пугательный» фольклор (например, истории про «черную руку» и т. п.).

Люди с тревожными расстройствами скорее не чаще беспокоятся по любому поводу, сколько испытывают более интенсивные,чем большинство окружающих, опасения или же имеют страхи, не соответствующие нормативным представлениям о том, чего должны бояться люди определенного возраста.

В отношении детской повышенной тревожности в обыденном сознании существует неправильное мнение о том, что детские страхи исчезают сами собой по мере приобретения нормального жизненного опыта. На самом деле многие дети, испытывающие повышенную тревогу, не избавляются от своих проблем в подростковом и зрелом возрасте /30/.

Фобические и панические расстройства возникают в результате взаимодействия двух групп факторов: нейробиологических и социальных. К нейробиологическим факторам относится специфическая гиперактивность лимбической системы, вызванная изменениями в балансе биогенных аминов: повышенное высвобождение организмом катехоламинов, высокий уровень метаболизма норадреналина, повышение уровня серотонина, снижение уровня гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), которая является нейромедиатором тормозных синапсов ЦНС. Эти специфически биологические механизмы предрасположенности к формированию фобических и панических расстройств реализуются в контексте специфических жизненных обстоятельств (частые стрессы, авторитарный стиль воспитания в семье, эмоционально холодные детско-родительские отношения в раннем детстве, жесткие морально-ценностные императивы, предъявляемые к человеку со стороны окружения), при которых от человека требуется сверхбдительность в отношении враждебных стимулов и развитие паттернов агрессии и защиты от воспринимаемого враждебным окружения. К сожалению, социально-психологические факторы возникновения тревожных и панических расстройств в клинической психологии изучены еще недостаточно.

Дети с тревожными расстройствами обладают нормальным интеллектом. У них отмечается нарушение избирательности внимания — «тревожная бдительность», связанная с повышенной тенденцией классифицировать относительно нейтральные раздражители как потенциально опасные. На когнитивном уровне у таких детей имеется тенденция к преувеличению степени опасности за счет прицельного поиска доказательств возможной опасности (в норме люди стремятся преуменьшить опасности и найти доказательства в пользу безопасности). Однако, скорее всего, психологические изменения процессов внимания и мышления не являются причиной развития тревожных расстройств.

К группе фобических расстройств относятся следующие нарушения:

— тревожное расстройство в связи с разлукой (только в детском возрасте);

— расстройство вследствие сиблингового соперничества;

— генерализованное тревожное расстройство;

— агорафобия;

— социофобии (социальная тревожность);

— специфические (изолированные) фобии (животных, насекомых, высоты, уколов, экзаменов и т. д.).

Тревога в связи с реальной или возможной разлукой с людьми, к которым привязаны дети, является вполне нормальным явлением вплоть до 6-7-летнего возраста. Наоборот, отсутствие такого страха свидетельствует о проблемности детско-родительских отношений и эмоциональной неразвитости ребенка. Форму расстройства эта тревога приобретает, когда она выходит за пределы статистической нормы по степени проявления или по возрасту проявления, мешая повседневным делам ребенка (учеба в школе, игры и отношения со сверстниками). У детей, страдающих этим расстройством, возникает не соответствующий их возрасту страх расставания с родителями (или другими близкими членами семьи) или страх оказаться вне своего дома. При этом страх может принимать одну из следующих форм:

— нереалистичное поглощающее беспокойство о возможном вреде, которому могут подвергнуться родители за время разлуки;

— страх, что родители больше никогда не вернутся к ребенку;

— страх идти в детский сад или школу, потому что рядом не будет родителей (если ребенок боится идти в детский сад или школу, потому что считает, что в там с ним самим может что-то случиться, это не является страхом разлуки);

— упорное нежелание идти спать без родителя;

— упорный страх оставаться дома без родителей;

— ночные кошмары, содержанием которых является разлука.

Дети с тревожным расстройством в связи с разлукой требуют к себе особого внимания со стороны родителей, пристают к ним с пустяками, боятся новых ситуаций и часто имеют расстройства физического здоровья, направленные на то, чтобы удержать рядом с собой близкого человека (тошнота, боли в животе или голове, рвоты и т. д.). Они плаксивы, раздражительны, апатичны и имеют признаки аутизации, если чувствуют предстоящую разлуку с лицом, к которому испытывают привязанность. У таких детей часто формируется паттерн отказа от посещения школы. Он проявляется в том, что ребенок приходит в школу только на последние уроки или уходит из школы, не дожидаясь конца занятий. Нередко в качестве объективной причины ухода с занятий такой ребенок предъявляет жалобы на здоровье. Обострение расстройства обычно наступает после каникул, праздников или непродолжительной болезни. Но может возникнуть и после травматичных событий (таких, как смерть любимой кошки или несчастный случай с близким).

Высокий процент маленьких детей проявляют эмоциональное расстройство вслед за рождением младшего сиблинга (сестры или брата). В большинстве случаев это легкие расстройства, но иногда они могут приобретать стойкий и жестокий характер соперничества или ревности. Соперничество или ревность могут проявиться в виде заметной конкуренции за родительское внимание или любовь, которая сопровождается только негативными чувствами и открытой жестокостью или физической травмой к «предпочитаемому» сиблингу, его унижением, нежеланием делиться с ним, игнорированием его присутствия. Нередко такое расстройство сочетается с утратой ранее приобретенных поведенческих навыков (например, контроль над функцией кишечника или мочевого пузыря) и тенденцией к младенческому поведению. Обычно также возрастает конфронтационное и оппозиционное поведение в отношениях с родителями, вспышки необоснованного гнева и дисфории. Появляются мысли о собственной отгороженности и несчастливой судьбе.

Генерализованное тревожное расстройство чаще всего возникает в возрасте 10-14 лет и характеризуется постоянным, чрезмерным и неконтролируемым чувством тревоги и беспокойства почти по любому, даже незначительному поводу (например, что надеть для прогулки — вдруг эта одежда как-нибудь спровоцирует неприятное событие). Тревога не ограничивается определенными обстоятельствами, она возникает даже тогда, когда для волнения нет никаких причин, что проявляется в постоянном задавании вопроса «А что, если?». Наиболее часто при этом расстройстве бывают жалобы на беспокойство и неспособность расслабиться, возбужденное, нервозное состояние, мышечное напряжение, дрожь, потливость, ощущение сердцебиения, головокружения и головные боли, дискомфорт в области желудка и тошноту. Человек может быть раздражительным, утомляемым, иметь трудности с концентрацией внимания, с трудом засыпать и иметь неглубокий, беспокойный и недостаточный сон. У детей с генерализованной тревогой может быть особо выражена потребность в том, чтобы их успокаивали. В целях привлечения внимания они могут предъявлять различные соматические жалобы.

Дети с генерализованным тревожным расстройством склонны обращать внимание на любую пугающую информацию в новостях, книгах, фильмах и связывать ее со своей собственной жизнью. Они всегда ожидают наихудшего исхода событий и считают, что сами они никогда не смогут справиться с трудной ситуацией. Застенчивость, неуверенность в себе, постоянное ожидание поддержки, предъявление к себе завышенных требований и боязнь критики часто характеризуют личность детей с этим расстройством.

Агорафобия включаетстрахи любых ситуаций, могущих возникнуть в открытых пространствах вне дома. С боязнью открытого пространства обычно связано опасение действий толпы, невозможности быстро вернуться в безопасное, защищенное место, страх очутиться на людях в беспомощном состоянии. К агорафобиям относят страхи выходить из дома, ездить одному в транспорте, находиться в местах скопления людей. Человек становится полностью прикованным к дому. В крайнем случае он даже вообще отказывается от любой деятельности вне дома. В ряде случаев агорафобия может сопровождаться паническим расстройством.

Социофобия (социальная тревога) часто возникает в подростковом возрасте. Она концентрируется вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих людей в сравнительно маленьких группах или в ограниченном пространстве (например, в школьном классе). Люди, страдающие социофобией, боятся обнаружить собственную некомпетентность или недостаточность в присутствии других людей, опасаются «позора» или замешательства, характеризующего их как «неумелых» партнеров. Поэтому они не любят публичных* выступлений и дел (особенно таких интимных, как еда или туалет), разговоров и встреч с незнакомыми людьми (не входящих в узкий круг семьи или близких коллег). Подростки с социофобией часто отказываются отвечать урок в классе или работать у доски. Они более замкнуты, чем окружающие дети, остро реагируют на критику и осуждение. Им тяжело посещать занятия в школе, участвовать в общественных мероприятиях, усваивать навыки социального взаимодействия. Попадая в центр внимания, люди с социофобией испытывают покраснение лица, тремор рук, тошноту, позывы к мочеиспусканию. Иногда они убеждены, что именно эти соматические проявления тревоги являются основной проблемой, по которой они избегают общества.

Следует иметь в виду, что социальная тревога и застенчивость в подростковом возрасте вполне нормальны. К социофобиям следует относить только чрезмерную и постоянную тревожность в публичных ситуациях. Одним из специфических проявлений социофобии является избирательный мутизм — отказ разговаривать в определенных публичных ситуациях. Обычно ребенок спокойно разговаривает дома или с близкими друзьями, однако молчит в школе или с незнакомыми людьми.

Специфические изолированные фобии всегда связаны со строго определенными ситуациями или объектами (животными, насекомыми, высотой, грозой, общественным туалетом, видом крови, экзаменом, уколом и т. п.), а также — заболеваниями. Для специфических фобий характерен страх перед чем-либо, что в конкретном случае для конкретного человека представляет ничтожную угрозу или не представляет опасности вовсе. У человека с таким расстройством возникает ярко выраженный, устойчивый чрезмерный или неоправданный страх при столкновении или предчувствии столкновения со специфическим объектом или ситуацией.

Как правило, попытки окружающих разуверить страдающих людей в том, что их страхи необоснованны, не приводят к результату. Считается, что специфические фобии возникают в результате биологической предрасположенности к приобретению определенных страхов, связанных с источниками возможных опасностей.

В зависимости от фокуса страха выделяют пять типов специфических изолированных фобий:

— фобии животных;

— фобии явлений природной среды;

— фобии крови, инъекций и травм;

— ситуативные фобии (полет в самолете, прохождение по мосту, езда в лифте и т. п.);

— прочие фобии (например, громких звуков, болезней и т. д.).

Специфические фобии могут формироваться в любом возрасте, но чаще всего — в возрасте 10-13 лет. Если фобии формируются в возрасте до 9 лет, их следует признать нормальными. Патологическими специфические фобии становятся тогда, когда они существуют длительное время и оказывают сильное фрустрирующее и деструктивное влияние на ребенка.

Основным признаком панических расстройств являются частые повторные приступы чрезвычайно сильного страха и дискомфорта, которые не связаны с определенной ситуацией или опасными обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Ранее панические расстройства классифицировались в клинической психологии как «латентная тревога» или «невроз сердца». Сами по себе приступы паники, если они возникают в связи с имеющимися фобиями (например, при виде пауков или чужих людей) или на фоне депрессии, не являются самостоятельным психическим расстройством. Однако в подростковом возрасте (в период 15-19 лет) в связи с началом сексуального созревания у ребенка могут начаться спонтанные панические атаки, связанные с неожиданно возникающими сердцебиениями, болями в груди, ощущениями удушья, головокружений, слабостью в ногах, обмороками и чувства нереальности происходящего. Так как этим атакам ребенок не может найти рационального объяснения, у него часто возникает страх потери контроля над собой или страх сумасшествия, может возникать страх внезапной смерти. У людей, переживших большое число неожиданных, ничем не обусловленных панических атак, развивается вторичный страх возникновения таких приступов. Они начинают избегать специфических ситуаций, мест, видов деятельности, в которых возникали эти страхи, а также начинают бояться остаться одни, без посторонней помощи и поддержки. На фоне панического расстройства могут возникать сопутствующие расстройства настроения — депрессии, дистимии, а также возникать склонность к злоупотреблению психоактивными веществами.

Расстройства настроения.

Настроение — это эмоциональное состояние, характеризующееся сменой радости и печали в зависимости от обстоятельств. Расстройства настроения характеризуются чрезмерной гипо- или гипертимией. К основным расстройствам настроения относятся депрессивные расстройства и биполярное аффективное расстройство.

Депрессия характеризуется переживанием глубокой печали, разочарования и уныния, которое сохраняется большую часть дня и почти ежедневно. Человек в депрессии не реагирует на внешние обстоятельства жизни, не проявляет интереса к выполнению всех или почти всех видов деятельности, не получает удовольствия от того, что раньше нравилось. Он отдаляется от своих друзей, семьи, предпочитая проводить время в одиночестве и размышлениях. Его размышления часто связаны с идеями или действиями, направленными на самоповреждение, самоуничижение. Будущее воспринимается мрачно и пессимистично. Человек с депрессией не чувствует в себе сил что-либо делать, склонен считать любые действия бессмысленными.

Любой нормальный человек испытывает депрессию, столкнувшись с несчастьем или безвыходной ситуацией, разочарованием в ком-либо или чем-либо. Однако у некоторых людей, в том числе — детей, такое состояние сохраняется в течение продолжительного времени: от трех месяцев до года. К сожалению, родители и педагоги часто «списывают» плохое настроение детей на недосыпание или «погоду» и не всегда усматривают в длительно протекающей депрессии психическое расстройство. Распознанию депрессии часто мешает то обстоятельство, что она нередко сопровождается повышенной раздражительностью, капризностью, истерическими выпадами, психомоторным возбуждением, деструктивным поведением, криками, язвительными злыми замечаниями (особенно если ребенка пытаются как-то активировать или заставить что-то делать, нарушают его одиночество и т. п.). С помощью возбуждения ребенок как раз и пытается справиться депрессией. Поэтому депрессивные расстройства совсем не обязательно делают человека печальным и унылым. Депрессивное расстройство также может проявляться в нарушениях сна (человек часто пробуждается ночью, очень рано просыпается по утрам без всякой причины, а днем испытывает сонливость, различные беспричинные боли, упадок сил), расстройствах приема пищи (слишком повышенный или, наоборот, пониженный аппетит). Специфическим признаком депрессивного расстройства является то, что по утрам настроение человека значительно хуже, чем к вечеру.

В зависимости от возраста дети по-разному переживают и проявляют депрессию. У дошкольников депрессивное расстройство чаще проявляется в форме унылого, пассивно-безразличного, аутичного (замкнутого в себе), заторможенного поведения. Они испытывают чрезмерную привязчивость, плаксивость. Им недостает фантазии в играх, живости и энтузиазма в игре. У подростков более выражена агрессивность и конфликтность, отчаяние и суицидальные тенденции, самоуничижительные мысли. Они часто ссорятся с родителями по поводу выбора друзей или позднего возвращения домой, испытывают сильное чувство вины и страдают от одиночества (в том числе — от одиночества «в толпе», когда имеющийся круг общения их не удовлетворяет). Именно потому, что деструктивное поведение привлекает к себе больше внимания, чем внутреннее состояние ребенка, депрессивное расстройство часто оказывается незамеченным. На фоне депрессивного расстройства часто возникают сопутствующие психические нарушения: тревожные расстройства, навязчивости, синдром гиперактивности и дефицита внимания, злоупотребление психоактивными веществами.

Депрессивные расстройства очень обманчивы, поскольку они часто проходят как бы сами собой. Однако впоследствии самопроизвольно разрешившиеся депрессивные расстройства увеличивают риск возникновения повторных депрессий и других психических расстройств.

Возникновение депрессий имеет множество причин. Каждый фактор — биологический, личностный, социально-психологический — может вносить свой вклад в их возникновение.

У людей, склонных к возникновению депрессивных расстройств, отмечается дисбаланс электрической активности лобных долей головного мозга. Основные нейробиологические корреляты депрессии сосредоточены на гипоталамо-гипофизарно-надпочечной оси — эндокринной системе, регулирующей активность мозга во время реакции на стрессовые события: при депрессиях отмечается пониженная активность биогенных аминов (серотонина, норадреналина, дофамина) и повышенная секреция кортизола. При таком функционировании организма психика становится чрезвычайно чувствительна к стрессовым психосоциальным факторам — жизненным кризисам.

Именно кризисные жизненные события (переезд на новое место жительства, смена школы, смерть близкого человека, экономическая нужда и т. п.) следует признать основным провоцирующим фактором депрессивного расстройства. Роль этого фактора усиливается при сочетании с факторами «социальной уязвимости» — недостаточной социальной поддержкой личности, особенностями воспитания и враждебным социальным окружением.

В семьях, где ребенок страдает депрессией, к нему проявляется более критичное отношение, больший контроль, недостаток эмоционального общения /30/. Имеется тесная связь между детской депрессией и разладами в семье.

Предрасполагающую роль играют и личностные факторы. В первую очередь — дисфункция когнитивных процессов. А. Бек рассматривал в качестве личностной основы депрессивного расстройства изменения в системе отношения личности к себе, к другим и к своему будущему /53/. Негативные когнитивные схемы возникают в неблагоприятном опыте межличностных отношений (особенно в раннем детстве) и активируются в аналогичных стрессовых ситуациях. Отношения гиперконтроля между родителями и ребенком провоцируют у последнего чувство недостаточного контроля над неблагоприятными воздействиями извне, стремление получать положительное подкрепление только со стороны других (референтных) людей и тенденцию приписывать все неудачи собственной жизненной некомпетентности (пессимистический стиль атрибуции).

Биполярное аффективное расстройство характеризуется резкими, циклическими перепадами настроения между гипертимным и гипотимным полюсами. Бодрое настроение, повышенная энергичность и активность вдруг сменяются снижением настроения, понижением энергичности и активности. В зависимости от степени выраженности манического или депрессивного полюса в колебаниях настроения выделяют два типа биполярного аффективного расстройства. В случае выраженности маниакальных характеристик гипертимии речь идет о биполярном расстройстве первого типа. Если нарушение протекает в рамках гипоманиакальной формы гипертимии, речь идет о биполярном расстройстве второго типа.

Маниакальные (гипоманиакальные) эпизоды обычно начинаются внезапно и длятся от 2 недель до 4-5 месяцев. В это время человек проявляет сильную раздражительность и вспышки гнева или же просто ведет себя неразумно, легкомысленно. В общении он чрезвычайно болтлив и настойчив. Может «сорить» деньгами просто ради забавы, чрезмерно увлекаться азартными играми, стремиться к множественным сексуальным связям и флирту, браться за большой объем работы и с легкостью брать на себя чрезвычайную ответственность, легко возбуждаться в случае возникновения даже незначительных препятствий на своем пути. Может не чувствовать потребности в сне. В высказываниях прослеживается неадекватно завышенная самооценка, преувеличение собственной значимости и могущества, в намерениях полон грандиозных планов. Берется за множество идей сразу, не прорабатывая ни одну из них до конца, но вязко и детально рассуждая о частных аспектах своих мыслей. При этом также возникает рассеянность и постоянное переключение с одной мысли на другую.

Критичность по отношению к своим возможностям и способностям в маниакальном эпизоде резко снижается. В крайних случаях возникают бредовые и галлюцинаторные расстройства, тематика которых связана с неимоверной собственной значимостью и могуществом. При этом никаких логических объяснений своей значимости и могущества человек предъявить не может. Например, подросток с биполярным расстройством в маниакальном эпизоде может утверждать, что в будущем станет знаменитым ученым, и при этом игнорировать свои школьные неудачи, объясняя их некомпетентностью учителей и правом подростка самому выбирать себе предметные области, достойные изучения.

Через некоторое время эпизод крайнего возбуждения сменяется состоянием подавленности или спокойствия. Депрессивные эпизоды настроения при биполярном расстройстве могут предшествовать, сопровождать или следовать за маниакальным эпизодом. Депрессии при этом расстройстве имеют тенденцию к более продолжительному течению — в среднем около полугода. Если маниакальный эпизод имеет четко выраженное начало и завершение, то депрессия является постоянным фоном нарушения настроения. Несмотря на то, что в маниакальном эпизоде подросток выглядит бодрым и веселым, чрезмерно подвижным и активным, как правило, при более внимательном отношении к нему можно заметить, что приподнятое настроение контрастирует с происходящими в настоящий момент неприятностями, конфликтами и проблемами в школе или дома.

Смена полюсов настроения, как правило, связана с переживанием стрессовых ситуаций или психических травм.

Первый эпизод нарушения может возникнуть в любом возрасте, начиная с детства, кончая старостью. Но чаще всего начало приходится на возраст 15-19 лет. У большинства биполярное расстройство начинается с тяжелой депрессии, на фоне которой впоследствии отмечаются вспышки маниакального изменения настроения.

Биполярное расстройство имеет ярко выраженный наследственный характер: если один из родителей страдает биполярным расстройством, вероятность возникновения этого расстройства у ребенка составляет 25%; если оба родителя страдают биполярным расстройством, вероятность развития расстройства у ребенка составляет 50-75% /19/. Однако психосоциальные факторы играют важную роль в том, как проявится генетическая предрасположенность.

Нарушения сознания.