И социального развития Российской Федерации

(наименование Федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

 

 

СПРАВКА серия МСЭ – 2008 № ……………………

(выдается инвалиду)

 

(фамилия, имя, отчество в дательном падеже)

дата рождения __________________________________________________________________

 

(место жительства, при отсутствии места жительства – место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации (указываемое подчеркнуть)

 

установлена инвалидность впервые, повторно (указываемое подчеркнуть)

 

(дата установления инвалидности)

Группа инвалидности _____________________________________________________________

(указывается прописью)

Причина инвалидности ___________________________________________________________

 

Степень ограничения способности к трудовой деятельности ____________________________

(указывается прописью)

Инвалидность установлена на срок до _______________________________________________

 

Дата очередного освидетельствования _______________________________________________

 

Дополнительные заключения ______________________________________________________

 

 

Основание: акт освидетельствования в Федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы

№ ____________ от «_____»__________________ 2008 г.

Дата выдачи выписки «_____»__________________ 2008 г.

 

Руководитель учреждения,

филиала ____________________ __________________________

М. П. (подпись) (расшифровка подписи)

Приложение 7.

(наименование Федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

 

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА

Карта № ________ к акту освидетельствования № _______ от «______» ____________ 2008 г.

 

1. Ф.И.О. _______

 

2. Дата рождения ________________________________________________________________

 

3. Место жительства, при отсутствии места жительства указывается место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть)

 

 

4. Контактные телефоны: __________________________________________________________

 

5. Место работы, учебы (указываемое подчеркнуть): ____________________________________

________________

6. Общее образование: не имеет, начальное общее, основное общее, среднее общее

(нужное подчеркнуть)

 

7. Профессиональное образование: не имеет, начальное профессиональное, среднее профессиональное, высшее профессиональное (нужное подчеркнуть)

 

8. Основная профессия (специальность): _____________________________________________

 

9. Квалификация (разряд, категория, звание): _________________________________________

 

10. Группа инвалидности __________________________________________________________

 

11. Степень ограничения способности к трудовой деятельности _________________________

(указывается прописью)

12. Причина инвалидности ________________________________________________________

Программа медицинской реабилитации

Мероприятия, услуги, технические средства реабилитации, необходимые для устранения причин, условий и факторов, обусловливающих инвалидность	Срок проведения	Исполнитель	Отметка о выполнении
Восстановительная терапия
Реконструктивная хирургия
Протезно-ортопедическая помощь
Санаторно-курортное лечение
Технические средства реабилитации для профессионального обучения (переобучения) труда
Медико-социальный патронаж семьи, имеющей инвалида

 

 

Программа профессиональной реабилитации

Мероприятия, услуги, технические средства реабилитации, необходимые для устранения причин, условий и факторов, обусловливающих инвалидность	Срок проведения	Исполнитель	Отметка о выполнении
Рекомендации о противопоказанных и доступных условиях и видах труда
Профессиональная ориентация
Профессиональное обучение (переобучение)
Содействие в трудоустройстве
Технические средства реабилитации для профессионального обучения (переобучения) труда

Программа социальной реабилитации

Мероприятия, услуги, технические средства реабилитации, необходимые для устранения причин, условий и факторов, обусловливающих инвалидность	Срок проведения	Исполнитель	Отметка о выполнении
Информирование и консультирование по вопросам реабилитации
Оказание юридической помощи
Социально-психологический и социально-культурный патронаж семьи, имеющей инвалида
Адаптационное обучение для осуществления бытовой и общественной деятельности
Технические средства реабилитации для бытовой и общественной деятельности
Психологическая реабилитация
Социокультурная реабилитация
Реабилитация средствами физической культуры и спорта