ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ 1
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
| Регистрационный номер | |
| (заполняется уполномоченным должностным лицом) |
| Разрешение на временное проживание выдано | ||||||||||||||||||||
| " | " | г. | Место | |||||||||||||||||
| Начальник | для | |||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | фотографии | |||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | М.П.2 | (35 х 45 мм) | |||||||||||||||||
| " | " | г. | ||||||||||||||||||
| Прошу выдать мне разрешение на временное проживание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сведения о заявителе | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. Фамилия, имя(имена), отчество(если имеется) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Число, месяц, год и место рождения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| время (имели прежде) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. Пол | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (мужской, женский) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (номер и серия документа, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. Национальность | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. Вероисповедание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. Адрес места пребывания, номер телефона | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР / родились на | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дата рождения, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| документ, подтверждающий нетрудоспособность) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указывается номер свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| название профессии, направление подготовки | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) | _________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (номер диплома, дата и место выдачи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 14. Семейное положение | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| приема | увольнения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 17. Идентификационный номер налогоплательщика номер (если имеется) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вместе с заявлением представляю следующие документы: 1)____________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4)____________ 5)____________ Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ОВМ ОМВД России по Богородскому району | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации". | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (подпись заявителя, Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (дата подачи заявления) | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заявление принято к рассмотрению | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
