Основные виды ошибок научного исследования
1. Ошибки регистрации:
Случайные (взаимно погашаются и не влияют на результат исследования);
Систематические (плохая юстировка прибора, неоднозначность инструкции, недостаточная унификация методов и т.д. – могут существенно исказить результат исследования).
Основные виды ошибок научного исследования
2. Методические
Недостаточность числа наблюдений;
Нарушение случайности отбора;
Неправильная группировка данных;
Использование средних величин в неоднородных группах и другие.
Основные виды ошибок научного исследования
3. Логические
Сравнение данных без учета их качественной характеристики;
Смешение причины и следствия;
Недоучет взаимосвязи явлений.
^ Понятие о доказательной медицине
Согласно наиболее популярному определению, доказательная медицина (медицина, основанная на доказательствах) – это сознательное, четкое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказанных сведений для принятия решений о помощи конкретным больным (Дэвид Сакет). Или согласно другому определению: доказательная медицина – это последовательное и сознательное применение в ведении конкретных пациентов только тех вмешательств, эффективность которых доказана в доброкачественных исследованиях (группа канадских ученых, Университет Мак-Мастер, 1990).
Перевести потребности в информации в вопросы, на которые можно найти ответ (т.е. сформулировать задачу).
Выявить лучшие обоснованные (доказательные) сведения для ответа на эти вопросы (из клинического обследования, диагностических лабораторных исследований, опубликованной литературы и других источников).
Критически оценить доказательные сведения (т.е. взвесить их) на предмет достоверности (близости к истине) и полезности (клинической применимости).
Внедрить результаты этой оценки в клиническую практику.
Оценить результаты проделанной работы.
^ Основные предпосылки возникновения доказательной медицины:
1) растущая потребность в критической оценке огромного количества медицинской информации (с целью установления ее надежности и достоверности), рост числа альтернативных методов лечения и диагностики, необходимость их грамотного выбора на основе надежных научных сведений;
2) ограниченный объем финансирования на оказание медицинской помощи (учитывая данный фактор из всего многообразия предлагаемых методов должны быть выбраны только те, доказательство эффективности которых не вызывает сомнений).
Понятие доказательной медицины включает в себя умение оптимального выбора врачом наилучшего способа лечения и диагностики для конкретного пациента, используя как накопленный опыт коллег, так и современные научные достижения в области медицины.
Доказательная медицина разрабатывает научные основы врачебной практики – свод правил для принятия клинических решений. Главный постулат доказательной медицины: каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах.
Изучение принципов доказательной медицины позволяет:
быстро ориентироваться в большом количестве публикуемых статей и выбирать из них те немногие, которые действительно заслуживают времени и внимания;
определять достоверность и качество любого исследования и не идти на поводу у фармацевтических компаний;
применять у постели больного только научно-доказанные эффективные методы лечения;
организовывать научные исследования высокого методологического качества;
избегать затрат на сомнительные вмешательства и чувствовать уверенность в своих знаниях.
Почему же только в последние 10-15 лет заговорили о медицинской практике, основанной на доказательствах, как о наиболее перспективном направлении в медицине? Ведь и 20, и 30 лет назад врачи, стремящиеся улучшить свою практику, обращались к медицинской литературе. Учитывая, что количество медицинской информации, публикуемой ежегодно в мире, постоянно увеличивается и составляет на сегодняшний день около 2 млн. статей, это приводит к стремительному накоплению огромного количества научного материала. Например, в настоящее время в мире существует более 40 млн. опубликованных работ, посвященных медицинской тематике. Возможностью знакомиться с таким объемом информации не может обладать ни один практикующий врач. К тому же зачастую публикуется значительное количество малодоказательных статей, и результаты клинических исследований противоречат друг другу, что требует от врача определенных знаний и умений по критической оценке и анализу материала. Методы доказательной медицины позволяют врачу, стремящемуся быть в курсе последних достижений медицины, оперативно найти нужную информацию, касающуюся поставленного вопроса, осуществить поиск по доступным источникам данных и дать им критическую оценку. Распространение новых информационных технологий в мире приводит к тому, что поиск медицинской информации не может быть ограничен только печатными источниками (монографии, статьи, справочники и т.д.). С появлением электронных медицинских баз данных, электронных версий журналов, мультимедийных обучающих программ и библиотек на лазерных дисках и в Интернете, возможности врачей общей практики в настоящее время значительно расширились. За рубежом концепция доказательной медицины получила распространение не только среди исследователей в области клинической медицины, но и среди практикующих врачей. По опросу 1996 г. врачи общей практики в Великобритании до 80% клинических решений принимают в соответствии с принципами доказательной медицины. Профессиональными врачебными ассоциациями и группами экспертов разрабатываются научно-обоснованные клинические рекомендации по определенным проблемам.
Научно-обоснованная медицинская практика (доказательная медицина) учит врача искусству критического анализа информации и умению соотнести результаты исследования с конкретной клинической ситуацией.
^ Отрицательными моментами доказательной медицины являются:
а) принятие решений, основанное на коротком рассказе (Триша Гринхальх «Основы доказательной медицины»)
«Когда я была студенткой-медиком, я иногда сопровождала во время ежедневного обхода известного профессора. Увидав больного, он интересовался его симптомами, затем поворачивался к сопровождавшей его группе врачей и рассказывал историю о подобном больном, которого он лечил 20 или 30 лет назад. «Да, я помню, мы назначили ей то и то, и после этого она поправилась». К новым препаратам и технологиям он относился скептически (часто это было справедливо), а его клиническая проницательность равнялась нулю. Ему потребовалось 40 лет для накопления знаний, а самая большая медицинская книга — собрание случаев за пределами его личного опыта — была для него навсегда закрыта».
Короткие рассказы играют важную роль в профессиональном обучении. Однако опасности принятия решений на их основе хорошо видны при рассмотрении соотношения риск—польза лекарственных препаратов. Во время первой беременности у меня возникла тяжелая рвота и мне назначили противорвотный препарат прохлорперазин. В течение нескольких минут после приема препарата у меня возникли неконтролируемые и очень тяжелые судороги. Через 2 дня я полностью избавилась от этих симптомов, но с тех пор это лекарство я никому не назначаю, хотя частота неврологических реакций на прохлорперазин составляет всего 1 случай на несколько тысяч. Наоборот, у врача может возникнуть соблазн игнорировать возможность редкого, но потенциально серьезного побочного эффекта от применения знакомого препарата, например тромбоза при применении контрацептивных препаратов, если врач никогда не встречался с такими эффектами у себя или своих больных.
Конечно, практикующие врачи не могут отвергать собственный клинический опыт. Но их решения должны основываться на коллективном опыте тысяч врачей, лечивших миллионы больных, а не только на том, что они увидели и почувствовали сами.
б) принятие решений только путем вырезания статей (Триша Гринхальх «Основы доказательной медицины»)
"На протяжении первых 10 лет после получения медицинского диплома я собирала в папку статьи, которые вырезала из медицинских периодических изданий. Если статья говорила о чем-то новом, я сознательно изменяла свою клиническую практику в соответствии с этими сведениями. «Все дети с подозрением на инфекцию мочевых путей должны направляться на визуализирующее исследование почек для исключения врожденных аномалий», — писалось в одной статье. Я начала направлять всех лиц моложе 16 лет с симптомами заболевания мочевых путей на специальные исследования. Эта рекомендация была новой, поэтому она должна была заменить традиционный подход, когда на исследования направляли только детей младше 10 лет с двумя установленными эпизодами инфекции".
Прежде чем воспользоваться рекомендациями важно изучить ответы на следующие вопросы:
По всем ли правилам было проведено данное исследование (было ли оно рандомизированным и контролируемым)?
Сколько пациентов было включено, какого возраста, пола и с какой тяжестью заболевания?
Сколько пациентов было исключено из исследования и по каким причинам?
По каким критериям участников исследования считали здоровыми?
Если результаты исследования противоречили данным, полученным в других работах, какие попытки предпринимались для их проверки (т.е. подтверждения) и воспроизведения (т.е. повторения)?
Были ли статистические тесты, якобы подтвердившие точку зрения авторов, выбраны и выполнены правильно?
в) принятие решений, основанное только на мнении эксперта (медицина, основанная на знаменитостях)
Принятие решений «путем вырезания статей» означает использование «готовых к употреблению» обзоров, передовиц и рекомендаций. Бесплатные медицинские журналы и другие «информационные материалы», прямо или косвенно спонсируемые фармацевтическими компаниями, изобилуют рекомендациями и наглядными схемами ведения больных. Однако, кто может поручиться, что совет, данный в наборе рекомендаций, эффектной передовой статье или в обильно аннотированном обзоре, является правильным?
Профессор Цинтия Малроу (Cynthia Mulrow), один из основателей науки систематических обзоров, показала, что эксперт в определенной клинической области на самом деле с меньшей вероятностью представит объективный обзор всех имеющихся сведений, чем не эксперт, непредубежденно относящийся к сведениям литературы. В крайней ситуации «обзор эксперта» может состоять просто из плохих привычек, накопленных им в течение жизни, и вырезанных статей в личной папке стареющего врача.
Опытный врач-консультант встречается с научной неопределенностью в среднем три раза на каждых двух пациентов (менее образованный врач, несомненно, еще чаще). Основанный на доказательствах алгоритм работы у постели больного может перевернуть традиционную медицинскую иерархию с ног на голову: начинающий врач может представить научно обоснованные сведения, ставящие под сомнение то, что говорит опытный профессор. Для некоторых опытных врачей овладение навыками критической оценки — наименьшая трудность в адаптации к новому стилю преподавания, основанному на доказательной медицине.
