Основной задачей гигиены лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) является разработка системы норм и требований, содействующих успешной деятельности в области лечения и профилактики болезней. Лекарственная терапия сама по себе бессильна, если не устранены причины, вызывающие заболевания, травмирующие нервную систему и ведущие к перенапряжению физиологических процессов.
Классификация лечебно-профилактических учреждений. С учетом стоящих перед ними задач и функций, которые они выполняют, ЛПУ классифицируются следующим образом:
• больничные учреждения (больницы различной мощности);
• диспансерные учреждения (противотуберкулезные, кожно-венерологические, онкологические, психоневрологические и др.);
• амбулаторно-поликлинические учреждения (городские, районные поликлиники, медико-санитарные части, врачебные здравпункты на предприятиях и т.д.);
• учреждения охраны материнства и детства (родильные дома, женские, детские консультации, ясли, дома ребенка);
• санаторно-курортные учреждения;
• лечебные учреждения скорой помощи;
• санитарно-противоэпидемические учреждения (центр санитарно-эпидемиологического надзора, дезинфекционные, противомалярийные станции и др.).
Больница — основное лечебно-профилактическое учреждение службы здравоохранения. Она выполняет функции профилактики, диагностики, лечения, реабилитации, санитарного просвещения, подготовки врачебных и средних медицинских кадров, а для заболевшего человека больница становится жильем, столовой, баней, прачечной.
Ежегодно в больницы госпитализируется свыше 30 млн больных. В настоящее время четко прослеживается тенденция к укрупнению больниц и усложнению их структуры. Современные крупные больницы оснащаются сложнейшей медицинской и санитарной техникой.
Характеристика больничных режимов. Успех стационарного лечения больных зависит от многих факторов. Одним из ведущих является гигиеническая оптимизация больничной среды. Эти условия обеспечивает создание в больнице трех видов режима: лечебно-охранительного, гигиенического, противоэпидемического.
Лечебно-охранительный режим — это система организационных мероприятий и правил, направленных на обеспечение физического и психологического комфорта больных, являющегося важным саногенным фактором. Внутрибольничный распорядок дня научно обоснован и должен неукоснительно соблюдаться как больными, так и персоналом. Распорядок дня в больнице предусматривает строгое чередование и время процессов бодрствования, сна, приема лечебных процедур, приема пищи, прогулок и т.д. Протекающая в определенном ритме деятельность способствует лучшей адаптации больных к стационару и лечебному процессу. Особенно важно для больного соблюдение времени врачебного обхода, выполнения лечебных процедур, приема лекарств, а также организация питания и обеспечение условий для дневного сна. Весьма положительное влияние на настроение больных оказывает возможность пребывания их на свежем воздухе. Лечебная физкультура и трудотерапия способствуют сокращению времени пребывания больных в стационаре.
Неблагоприятное влияние на состояние больных оказывает шум. Источниками шума в больницах являются: насыщенность больниц большим количеством оборудования, приборов, санитарно-технических устройств; неправильное поведение медперсонала, плохая организация его работы; сами больные, лифт, телевизор и др. Снижение акустических нагрузок обеспечивает комплекс мероприятий: правильное размещение больницы в населенном пункте, планировка территории, зеленые насаждения, сокращение движения транспорта на территории больницы, рациональная внутренняя планировка помещений в отделении. Важны и организационные меры — необходимо исключить хлопанье дверьми, возгласы, ненужное хождение, ношение обуви с каблуком, звуковые сигналы.
Даже для здоровых людей шум является сильнейшим раздражителем нервной системы, способным вызвать серьезные ее расстройства, а больные реагируют на шум более чутко, чем здоровые. Шум, возникающий в больнице, более обременителен для больных, чем внешний.
Для создания физического комфорта в палатах необходимы функциональные кровати, удобная постель, оптимальное количество больных в палате (не более четырех) и их психологическая совместимость.
Важное значение для психологического комфорта больных имеет эстетическое оформление помещений, их оборудование и рациональное освещение. Необходимо, чтобы в каждую палату поступал солнечный свет, оказывающий выраженное психотропное действие на человека. Он оказывает влияние на настроение, самочувствие не только пациентов, но и медицинского персонала. В больнице свет и цвет рассматриваются как терапевтические факторы. Стены, которые видит пациент, целесообразно красить в теплые, радующие тона — осветленной солнечной охрой, светло-оранжевой краской или краской абрикосового цвета. Для потолка более приемлем светлый, прохладный, расширяющий нежно-голубой цвет, так как у многих белый цвет ассоциируется с пустотой. Положительно воспринимаются «приманки для глаз» — картины, фотографии оптимистического или успокаивающего содержания.
Гигиенический режим — это научно обоснованная система норм и правил, регулирующих надлежащие коммунальные условия в помещениях больниц.
Задачи и содержание гигиенического и лечебно-охранительного режимов в больнице тесно связаны между собой. Поэтому лечебно-охранительный режим немыслим там, где не соблюдается гигиенический режим. Больница является школой личной гигиены, а воспитание у больных гигиенических навыков способствует закреплению результатов лечения после выписки.
Гигиенический режим в больнице обеспечивается рациональной планировкой, созданием оптимального микроклимата, световым комфортом, достаточным инсоляционным режимом, чистотой воздушной среды, санитарным содержанием помещений. Для больных и медицинского персонала в больницах должны быть созданы благоприятные условия для выполнения правил личной гигиены.
Чистота является необходимым элементом гигиенического режима ЛПУ. Обстановка абсолютной чистоты в совокупности с другими сторонами больничного режима создает лучшие условия для осуществления лечебного процесса.
Важным элементом гигиенического режима является поддержание чистоты воздуха в больничных помещениях посредством рационального воздухообмена и санитарных мероприятий, к которым относятся систематическая уборка помещений с их проветриванием, чистка мягкого инвентаря на открытом воздухе, фиксирование пыли путем покрытия полов специальными пылесвязывающими веществами и импрегнации халатов. Уборку всех помещений больничного отделения проводят ежедневно, в палатах, коридорах и кабинетах — утром после подъема больных.
После утреннего туалета больных, перестилания постелей и приведения в порядок прикроватных столиков проводится влажная уборка помещений с протиранием влажной тряпкой мебели, дверей, панелей, подоконников, поверхностей отопительных приборов и т.д. Уборка завершается мытьем полов.
Источником загрязнения воздуха палат пылью, летучими пахнущими веществами и микроорганизмами являются матрацы, постельные принадлежности, дорожки и другой мягкий материал. Чистку и выколачивание перечисленных предметов проводят периодически на открытом воздухе. Количество микроорганизмов после чистки и выколачивания уменьшается в 10...15 раз, а количество частиц пыли — в 2...3 раза.
Противоэпидемический режим — это многоступенчатая система мероприятий, направленных на предупреждение внутрибольничных инфекций, т.е. различных инфекционных заболеваний, возникающих у больных во время пребывания в стационаре. Это не только обеспечивает оптимальные гигиенические условия лечебных учреждений и предотвращает возникновение внутрибольничных инфекций, но и оказывает позитивное влияние на выздоровление больных.
Применяя рациональные методы уборки и систематическую аэрацию, удается значительно снизить микробную обсемененность и запыленность воздуха больничных помещений. Однако рост капельных инфекций повышает требования к мероприятиям по борьбе с микробной обсемененностью воздуха в палатах детских инфекционных отделений, в операционных, перевязочных, родовых и т. д. С этой целью применяют различные способы дезинфекции воздуха помещений.
Широко применяется ультрафиолетовое облучение. Ультрафиолетовое излучение обладает мощным и быстродействующим бактерицидным свойством при облучении воздуха или поверхности различных предметов. Бактерицидное действие ультрафиолетовых лучей снижается при увеличении запыленности и влажности воздуха.
В качестве источников искусственного ультрафиолетового излучения используют ртутно-кварцевые лампы высокого давления (типа ПРК) и бактерицидные ультрафиолетовые лампы низкого давления (типа БУВ).
Известны три метода применения ультрафиолетового излучения: прямое облучение; непрямое облучение — отраженными лучами; облучение приточного воздуха в вентиляционных или циркуляционных устройствах.
Прямое облучение осуществляется с помощью ламп, подвешенных к потолку, прямой поток лучей которых направлен книзу, а также ламп, укрепленных на стенах или специальных штативах, либо стоящих на полу. Требуемая мощность — 1,5...2 Вт на 1 м3 помещения. Этим способом можно достигнуть высокой степени обеззараживания предметов обстановки и воздуха. Однако прямой поток ультрафиолетовых лучей бактерицидного действия ламп типа ПРК и даже типа БУВ оказывает неблагоприятное побочное действие на человека и поэтому прямое облучение можно осуществлять лишь в отсутствие людей или при обеспечении их специальными очками для защиты глаз.
Распространение получило также ультрафиолетовое облучение помещений. Для этого источник ультрафиолетового излучения подвешивают на высоте 1,8...2 м от пола с рефлектором, обращенным кверху таким образом, чтобы поток прямого излучения попадал в верхнюю зону помещения; нижняя зона помещения защищена от прямых лучей рефлектором лампы.
Воздух, проходящий через верхнюю зону помещения, фактически подвергается прямому облучению. Кроме того, отраженные от потолка и верхней части стен ультрафиолетовые лучи облучают нижнюю зону помещения, в которой могут находиться люди. Отраженные от потолка и стен ультрафиолетовые лучи при правильной дозировке оказывают не только бактерицидное, но и благоприятное биологическое действие (образование витамина D, улучшение иммунологической реактивности организма, стимуляция кроветворения), так как интенсивность отраженной радиации в 20...30 раз меньше прямой.
Гигиенические принципы размещения больницы и планировки земельного участка
Современная больница — это медицинский центр, предназначенный для лечебно-профилактического обслуживания населения. Большинство больниц оказывает услуги не только госпитализированным больным, но и населению района проживания, поэтому необходимо размещать больницу непосредственно в селитебной зоне или в центре обслуживаемого района.
Специализированные больницы (комплексы) мощностью свыше 1 тыс. коек для пребывания больных в течение длительного времени, а также стационары с особым режимом работы (психиатрические, инфекционные, в том числе туберкулезные, онкологические, кожно-венерологические и др.) следует располагать в пригородной зоне или в зеленых массивах на расстоянии не менее 500 м от территории жилой застройки для использования природных условий в качестве дополнительного лечебного фактора. Женские консультации, стоматологические поликлиники, кабинеты врачей общей практики и частнопрактикующих врачей, лечебно-оздоровительные, реабилитационные и восстановительные центры, а также дневные стационары при них (при наличии санитарно-эпидемиологического заключения) можно размещать в жилых и общественных зданиях в пределах пешеходной доступности (1,5...2 км), вблизи улиц и дорог с общественным транспортом.
Территория больницы должна быть отделена от источников шума (аэродромов, железных дорог, крупных городских магистралей) и загрязнения воздуха, почвы и воды (общегородских свалок, полей ассенизации, скотомогильников и промышленных предприятий) санитарно-защитной зоной шириной от 50 до 1000 м в зависимости от степени вредности объекта. Территория должна находиться с наветренной стороны от источников загрязнения воздуха. Участок размещают на хорошо инсолируемой, проветриваемой, незагрязненной, фильтрующей почве с естественным или организуемым уклоном (0,5...10 °) для обеспечения инсоляции и стока атмосферных вод) и низким стоянием грунтовых вод (не ближе 1,5 м от поверхности земли и 1 м от подошвы фундамента). Участок не должен затопляться, заболачиваться, на нем не должно быть карстовых и оползневых явлений. При выборе участка следует учитывать возможность присоединения здания больницы к имеющимся сетям водопровода, канализации, электрификации, теплофикации и газификации.
Участок больницы должен быть прямоугольной формы, достаточный по площади (рис. 6.1). Площадь земельного участка определяется в зависимости от мощности (количества коек), системы строительства и профиля больницы.
На территории лечебного учреждения должны быть выделены следующие зоны: лечебных корпусов для инфекционных и неинфекционных больных, педиатрических, психосоматических, кожно-венерологических, радиологических корпусов, родильных домов и акушерских отделений, садово-парковая, поликлиники, патологоанатомического корпуса, хозяйственная и инженерных сооружений. Площадь садово-парковой зоны с площадками климатотерапии, физкультуры, лечебной гимнастики определяется из расчета не менее 25 м2 на 1 койку. Между зонами следует предусмотреть полосы зеленых насаждений шириной не менее 15 м. По периметру участок обносят полосой зеленых насаждений шириной не менее 15 м для больниц и 10 м для поликлиник и женских консультаций. Плотность застройки участка больницы должна быть в пределах 12...15 %.
Зеленые насаждения на больничном участке имеют большое гигиеническое и общеоздоровительное значение. Они создают благоприятные микроклиматические и психофизиологические условия для больных. Площадь под зелеными насаждениями и газонами должна занимать не менее 60 % участка. В целях предупреждения снижения естественной освещенности и инсоляции в помещениях учреждения деревья высаживаются на расстоянии не ближе 15 м, кустарник — 5 м от здания.
Поликлинический корпус располагают на периферии участка. Корпус имеет отдельный вход с улицы. Графики движения персонала и больных по территории должны быть рациональными, максимально ограниченными и не пересекающимися с направлениями движения транспорта. При строительстве крупных больниц с
целью оптимизации движения больных и персонала предусматриваются переходные галереи и тоннели.
Расстояние от палатных корпусов, пищеблока до патологоанатомического корпуса предусматривают не менее 30 м, до радиологического и трансформаторной подстанции — не менее 25 м, до здания для хранения рентгеновских пленок — не менее 20 м. Разрывы между палатными и лечебно-диагностическими корпусами составляют 2,5 высоты наиболее высокого противостоящего здания, расстояние от палатных отделений до жилых зданий — не менее 30...80 м в зависимости от этажности. На территории хозяйственной зоны лечебного учреждения на расстоянии 25 м от здания оборудуют контейнерную площадку с твердым покрытием и подъездом со стороны улицы. Размеры площадки должны превышать площадь основания контейнеров на 1,5 м во все стороны. Инфекционные, акушерские, психосоматические, кожно-венерологические, детские отделения, входящие в состав многопрофильных больниц, должны размещаться в отдельных зданиях.
Существуют различные типы больниц.
Больницы централизованного типа состоят из одного здания (моноблок), включающего все или преобладающую часть отделений, что позволяет рационально использовать площадь участка, помещения, лечебное и диагностическое оборудование.
В децентрализованных больницах каждое отделение (или служба) занимает отдельное здание, что уменьшает опасность внутрибольничных инфекций, способствует соблюдению лечебно-охранительного режима.
Больницы смешанного типа (блочная система застройки) состоят из нескольких зданий, соединенных утепленными переходами. Это наиболее оптимальный тип застройки лечебных учреждений.
