Настроение (хорошее, подавленное, угнетённое). Ориентирование в окружающей обстановке, во времени, пространстве (правильное, неправильное). Дермографизм (красный, белый, отёчный, разлитой, стойкий, нестойкий). Парезы, параличи.
6. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, РЕНГЕНОЛОГИЧЕСКИХ И ДРУГИХ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Эти данные студент переписывает из истории болезни. Необходимо указать единицы
измерений показателей по системе СИ.
7. ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
В соответствие с имеющимися классификациями нужно правильно сформулировать диагноз, указав основное заболевание (-ния), осложнения его и сопутствующие заболевания.
Необходимо обосновать основное заболевание и осложнения. Обосновывая диагноз заболевания, нужно указать на основании каких жалоб (перечислить их), данных анамнеза заболевания, данных анамнеза жизни (перечислить те факты, которые позволяют предположить данное заболевание), данных объективного осмотра и лабораторных и инструментальных методов обследования (указать только изменения, которые позволяют выставить диагноз).
8. ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ
Представление о больном является результатом логического мышления врача, свидетельствует о его способности выделить главное, принять решение: по дифференциальной диагностике, динамике симптомов, наметить план обследования. Это – вторая часть представления, где конкретно для данного больного определяются лабораторные, инструментальные и другие диагностические методы, консультации узких специалистов. В третьем разделе – плана лечения указываются группы препаратов и их представители.
9. ДНЕВНИК
Дневник курации - это краткое описание жалоб, данных объективного обследования больного на определенный момент осмотра. Отражается динамика состояния больного (статус, основные показатели), анализируются дополнительные данные, намечаются и оцениваются направления в лечении.
В истории болезни студент пишет два дневника, в которых нужно отразить изменения в самочувствии и состоянии больного.
10. ЭПИКРИЗ
Эпикриз – это раздел истории болезни, который является заключительным или промежуточным этапом в формировании истории болезни. В эпикризе врача резюмирует данные о сроках госпитализации, о состоянии больного при поступлении и выписке, обосновывает диагноз, указывает лечение (медикаментозные и немедикаментозные мероприятия) и дает рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению больного.
В эпикризе следует указывать клинический диагноз, который отражает текущее состояние больного. Диагноз раскрывает содержание болезни. Следовательно, его формулировка должна быть точной и развернутой. Диагноз должен отражать нозологическую форму болезни, его этиологию, топику поражения, стадию болезни, фазу течения заболевания (обострение или ремиссия), осложнения. В диагнозе необходимо указывать характер и степень выраженности функциональных нарушений.
Существует следующие варианты эпикриза: этапный, выписной и посмертный. Этапный эпикриз оформляется при длительном пребывания в стационаре более 10 дней или необходимости передать больного для курации другому врачу. Этот вариант эпикриза необходим для подведения предварительных итогов и планирования дальнейших диагностических и лечебных мероприятий. Это дополнительный повод ещё раз оценить правильность диагностической концепции и адекватность терапии.
Выписной эпикриз является письмом амбулаторному врачу, который будет наблюдать больного в дальнейшем. Этот документ, помимо всего перечисленного ранее, обязательно должен содержать краткие вехи анамнеза и все сведения о диагностических манипуляциях, которые проводились с больными в стационаре. Здесь должны быть указаны конкретные дозы и кратность применения препаратов, необходимых больному, сроки повторных диагностических манипуляций, если таковые требуется.
Посмертный эпикриз составляется на умершего больного. В нём указываются краткие данные анамнеза с указанием основных диагностических и лечебных манипуляций, описываются клиническое состояние, предшествующее смерти больного, с выделением непосредственных причин смерти и факторов, которые способствовали её наступлению. В диагнозе на первое место выставляется заболевание и его осложнения, явившиеся причиной наступления летального исхода, даже если не оно явилось поводом для обращения больного за медицинской помощью.
