Официальные данные
Матяшова Анна Ильинична, 1935г рождения, пенсионерка, работала фельдшером скорой помощи, поступила 24.03.10г, переведена с отделения госпитальной хирургии
Основные жалобы пациента на момент осмотра:
На момент осмотра пациентка предъявляет жалобы на головные боли, головокружение, резкие подъемы АД до 220/120 мм.рт.ст, сжимающие боли за грудиной, инспираторная одышка при минимальной физической нагрузке, «мушки» перед глазами
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
С 1985г пациентка знает о повышении своего АД до 180/100 мм.рт.ст., максимальные цифры 220/120 мм.рт.ст. В 1985г. в синкопальном состоянии была доставлена в больницу г.Магадана, где у нее была зафиксирована экстрасистолия, блокада левой ножки пучка Гиса. В курс лечения, со слов пациентки, входили такие препараты как новокаинамид, сустак, попазол. Пациентка была выписана через месяц после поступления в удовлетворительном состоянии. Через 3 года повторился гипертонический криз. Пациентка связывает его появление с сильным эмоциональным напряжением.
В 1996г была поставлена ГБ IIIст. в федеральном центре сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. Был назначен курс гипотензивной терапии, включавший бетаксолол, нифедипин, веро-триамтезид. С 1996г по 2006г эпизодически появлялись колющие, давящие боли в области сердца с иррадиацией под левую лопатку, продолжительностью 10-15мин., купировались нитроглицерином.
С 2006г пациентка стала ощущать появление брадикардии, пресинкопального состояния, был поставлен синдром Морганьи-Адамса-Стокса районным кардиологом, в связи с чем 09.01.2007г была выполнена операция по установке кардиального двухкамерного электростимулятора на отделении факультетской терапии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, в связи со слабостью синусового узла. Пациентка была выписана через 20 дней в удовлетворительном состоянии.
В 2008г пациентка стала ощущать приступы внезапного головокружения, сжимающих болей за грудиной, явления «мушек в глазах», в связи с чем пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства, где было произведено мониторирование сердца. После выполнения инструментальной диагностики пациентка почувствовала слабость, головокружение, мелькание «мушек перед глазами», АД составляло 180/100 мм.рт.ст., вследствие чего была доставлена по скорой помощи на отделение факультетской терапии, где была произведена ЭХО-кардиография, по заключениям которой был поставлен диагноз крупноочаговый инфаркт миокарда. Пациентка была выписана через 24 дня в удовлетворительном состоянии. Был назначен ежедневный прием амлодипин 5мг, конкорор 2,5 табл 2 р/день, налаприл 5мг 3 р/день
Улучшения в работе сердца не наблюдались: головные боли, головокружение, подъемы АД, сжимающие боли в области сердца, одышка при минимальной физической нагрузке, появились отеки на нижних конечностях к концу дня. В связи с этим пациентка была направлена на коронарографию, по показаниям которой в июне 2009г было произведено стентирование на отделении факультетской терапии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова. Пациентка была выписана через 20 дней в удовлетворительном состоянии.
Через 2 мес состояние ухудшилось: субъективные ощущения учащения сердцебиения, головокружение. Кардиологом была направлена на мониторирование, где было сделано заключение о фибрилляции предсердий.
03.12.2008г была выполнена деструкция АV-соединения для устранения ресинхронизации сокращения сердечной мышцы.
24.03.2010г, в день предполагаемой выписки после черепно-мозговой травмы, у пациентки зарегистрирован подъем АД 180/100 мм.рт.ст., головокружение, в связи с чем лечащим врачом было принято решение для перевода пациентки в стационар для коррекции курса гипотензивной терапии.
История жизни больного (Anamnesis vitae)
1) Биографические данные: место рождения г.Майкуб, с детства жила в коммунальных квартирах, первый и единственный ребенок в семье, образование среднее специальное, начало трудовой деятельности в 1955г. фельдшером.
2) Перенесенные заболевания:
a) Заболевания, подобные данному, прежде отсутствовали
b) Детские заболевания: ветряная оспа, ОРВИ
c) Заболевания взрослого: 1996г.- двусторонняя пневмония
d) 2005г- факоэмульсификация, 2007г- протезирование кардиостимулятора, 2009г-стентирование, февраль 2009г-деструкция АV-соединения, 16.03.2010г черепно-мозговая травма
e) Венерические заболевания отрицает
f) Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки с 1978г
g) Психические травмы отрицает
3) Гепатиты А,В,С отсутствуют, туберкулеза нет, из Санкт-Петербурга выезжала в конце декабря 2009г на неделю в Тверь, за последние полгода контакт с инфицированными больными отрицает; осмотр стоматолога произведен в 2005г, осмотр гинеколога произведен в 2009г.; стул оформленный, обычного цвета, без примеси слизи и крови
4) Хронические интоксикации: не курит, алкоголь не употребляет, прием наркотических средств отрицает
5) Опрос о родственниках: у матери была АГ, АД 140/80 мм.рт.ст
6) Семейно-половой анамнез: менструации начались в 17 лет, длительностью 2-3дня, цикл 28 дней, умеренная потеря крови, вдова, 5 беременностей, 2 аборта, 3 детей, климакс наступил в 50 лет
7) Социально-бытовой анамнез: характер работы легкого физического труда, начала работать с 1955г., график: сутки через двое, нормальные гигиенические условия труда, условия проживания- коммунальная квартира, 3 этаж, центральное отопление. Качество пищи нормальное. Питание регулярное, трехразовое, разнообразный характер пищи, нормальной калорийности.
8) Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа 3 нед, общая продолжительность за 2009г-46 дней, инвалидность II группы с 1996г в связи с ГБ III стадии
9) Аллергологический анамнез: аллергия на лекарственные препараты: новокаин (анафилактический шок), димедрол (судороги), препараты группы пенициллинового ряда (сыпь); пищевая аллергия на витамин С
Опрос по системам и органам (функциональное состояние организма)
1. Центральная нервная система: общая работоспособность понижена, сон беспокойный из-за учащенного сердцебиения, на утро сохраняется ощущение невыспанности, усталости, часто наблюдаются головные боли, галлюцинаций не было, зрение, слух ослаблено
2. Сердечно-сосудистая система: часто усилено сердцебиение, инспираторная одышка, отеки с июня 2009г, часто наблюдались болевые ощущения в левой половине грудной клетки и за грудиной. Боли купировались амлодипином 5мг, конкорором 2,5 табл 2 р/день, налаприлом 5мг 3 р/день, частые перебои в работе сердца
3. Система органов дыхания: боли в грудной клетке при дыхании отсутствуют, инспираторная одышка
4. Система органов пищеварения: аппетит снижен, особенностей аппетита не наблюдается, дисфагические явления отсутствуют, имеются боли в эпигастральной области, появляющиеся в моменты подъема АД до 200/100 мм.рт.ст, не связанные с приемом пищи. Также во время подъема АД появляется тошнота; стул оформленный, обычного цвета, без примеси слизи и крови
5. Мочевыделительная система: мочеиспускание безболезненно, частота не изменена, цвет мочи желтый, диурез не изменен (соотношение суточного и ночного диуреза 3:1). Покраснение, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Боли в поясничной области пациентка отрицает. Отеки лица отсутствуют, имеются отеки на голенях
6. Опорно-двигательная система: боли в области суставов отсутствуют, правосторонний сколиоз грудного отдела позвоночного столба, подвижность в суставах ограничена вследствие артрита
Объективное исследование больного (status praesens )
- Общий осмотр больного (inspectio)
- общее состояние больного средней тяжести
- положение в постели вынужденное (сидячее положение, опираясь руками о край кровати)
- сознание угнетено (заторможена реакция при ответе на вопросы), выражение лица спокойное, возраст по внешнему виду соответствует паспортному, гиперстенический конституциональный тип (преобладание поперечного размеров грудной клетки над переднезадним, надчревный угол, образуемый реберными дугами, тупой, ребра расположены почти горизонтально, над- и подключичные ямки выражены слабо, лопатки плотно прилежат к спине), рост 156см, вес 86кг, осанка сутулая, походка медленная.
- температура тела 36,4ºС
- кожные покровы и видимые слизистые: общая окраска кожных покровов желтушная, цвет видимых слизистых бледный, пигментные пятна на верхних конечностях от 2 до 3 мм, рубец на передней стенке грудной клетки в верхней левой области, эластичность кожи снижена, кожа сухая, оволосение по женскому типу, отмечается шелушение кожи, ногти имеют продольную исчерченность, цвет ногтей розовый, ломкость ногтей повышена.
- Состояние питания: подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно (3,5 см), распределена неравномерно, места наибольшего отложения жира: на животе (центральный тип ожирения), ИМТ= 35.3 (ожирение II степени). Болезненность при пальпации ПЖК отсутствует, крепитация ПЖК отсутствует; отеки на голенях.
- лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, подмышечные не увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями, обычной консистенции
- мышечная система: мышечная система развита удовлетворительно, тонус и возбудимость мышц ослаблены, атрофий нет, болезненности при пальпации нет
- костная система: конечности не деформированы, костный остеохондроз, правосторонний сколиоз грудного отдела позвоночного столба, пальпация костей конечностей безболезненна, пальпация позвонков болезненна, пальпация суставов болезнена:
- щитовидная железа не увеличена, умеренно-плотной консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
- исследование центральной нервной системы: реакция зрачков на свет живая, замедленная, содружественная, S=D, ригидности затылочных мышц нет, умеренный красный дермографизм, симптом Кернига отсутствует
- Сердечно-сосудистая система
· Пульс симметричный, ритм кардиостимулятора,70 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен, средней величины, форма пульса не изменена, стенка артерии вне пульсовой волны плотная, извитая, ровная, безболезненная
· Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен
- Осмотр левой половины грудной клетки: визуально сердечный горб, верхушечный и сердечный толчок отсутствуют.
- Ощупывание левой половины грудной клетки: верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнаружи от l.medioclavicularis sin., шириной 3см, ослабленной силы, невысокий, сердечный толчок отсутствует, эпигастральная и ретростернальная пульсация отсутствует
- Границы относительной сердечной тупости (ОСТ)
| межреберье | правая | левая |
| l. sternalis dex. | l.sternalis sin. | |
| l.sternalis dex. | l.sternalis sin. | |
| 0.5см кнаружи от l.sternalis dex. | l.parasternalis sin | |
| 1см кнаружи от l.sternalis dex. | 0.5см кнаружи от l.parasternalis sin | |
| Относительная печеночная тупость | 1см кнаружи от l.medioclavicularis sin. |
Оценка размеров и конфигурации ОСТ: границы ОСТ ЛЖ смещены влево
· Границы абсолютной сердечной тупости (АСТ)
| Правая | l.sternalis sin. |
| Верзняя | Нижний край IV ребра слева |
| Левая | l.parasyernalis sin. |
Оценка ее размеров АСТ: в пределах нормы
Результаты аускультации сердца: тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, акцент II тона на аорте, систолический шум с максимальным проведением на аорту
· АД 180/90 мм.рт.ст. на обеих руках
· ЧСС 70 уд/мин
- Система органов дыхания:
· ЧД 20уд/мин, дыхание ритмичное; грудная клетка правильной формы, симметричная; симптомы Штернберга и Потенджера отрицательны с обеих сторон; голосовое дрожание не изменено; над легочными полями ясный легочный звук, локальных изменений перкуторного звука не обнаружено; ширина корней легких 3 см с обеих сторон
· Данные топографической перкуссии
| справа | слева | ||
| Поля кренига | 7см | 7см | |
| Высота стояния верхушек | Спереди | 3см выше ключицы | 3см выше ключицы |
| Сзади | Остистый отросток VII шейного позвонка | Остистый отросток VII шейного позвонка |
Оценка данных топографической перкуссии: патологий не выявлено
· Нижние границы легких
| справа | слева | |
| l.parasternalis | Верхний край VI ребра | Нижний край IV ребра |
| l.medioclavicularis | Нижний край VI ребра | Нижний край VI ребра |
| l.axillaris ant | VII ребро | VII ребро |
| l.axillaria med | VIII ребро | VIII ребро |
| I.axillaris post | IX ребро | IX ребро |
| l.scapularis | X ребро | X ребро |
| I.paravertebralis | XI ребро | XI ребро |
Подвижность легочных краев по l.axillaris post. 7см с обеих сторон
Оценка нижних границ легких: в пределах нормы
Аускультативно: дыхание везикулярное, имеются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обоих легких
- Система органов пищеварения
· Осмотр полости рта: съемные протезы; язык влажный, чистый, сосочки языка умеренно выражены; небные миндалины не увеличены, гиперемия и налет миндалин отсутствует
· Осмотр живота: живот не увеличен, обычной формы, активно участвует в дыхании, венозная сеть не выражена, видимой перистальтики желудка нет, симптомы асцита и висцероптоза отрицательные. Пупок не выбухает, рубцы отсутствуют
· Результаты поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный, белая линия живота без изменений. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Менделя отрицательный. Болезненности в точке Мак-Бурнея нет. При определении методом флюктуации и перкуссии свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.
· Результаты глубокой пальпации
Сигмовидная кишка: 2,0 см шириной, мягкая, безболезненная
Слепая кишка: 2,5 см шириной, мягкая, безболезненная
Поперечно-ободочная кишка: не пальпируется
Большая кривизна желудка: не пальпируется
Пилорический отдел желудка: не пальпируется
Печень: При пальпации не выступает из-под края реберной дуги, край печени мягкий, слегка закруглен, ровный, безболезненный
При перкуссии границы печени по Курлову:
- Верхняя граница абсолютной тупости по l.medioclavicularis dex.
на уровне нижнего края V ребра;
- Нижняя граница абсолютной тупости печени по l.medioclavicularis dex.
на уровне края реберной дуги, по передней срединной линии
Желчный пузырь: не пальпируется.
Симптомы Мюсси, Ражбе, Ортнера, Калька, Кера отрицательны.
Выпячиваний в области правого подреберья, ограничения участия правой половины живота в дыхании не выявлено.
Селезенка: Выпячивания в области левого подреберья не обнаружено. Селезенка не пальпируется.
- Мочевыделительная система
Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, притупления над лобковой костью не выслушивается; пальпация мочевого пузыря безболезненна
Почки не пальпируются
Болезненность при пальпации в реберно-позвоночных, реберно-поясничных точках и по ходу мочеточников отсутствует
Данные лабораторно-инструментальной диагностики
1. Клинический анализ крови на 25.03.2010г.
| Показатель | Анализ | Норма |
| Эритроциты | 4 млрд/л | 3.7-4.7 млрд/л |
| Гемоглобин | 129г/л | 115-145 г/л |
| Цветовой показатель | 0.97 | 0.85-1.05 |
| Гематокрит | 37.9% | 40.0-48.0% |
| Средний объем эритроцита | 93.7 | 85-105 Фл |
| Тромбоциты | 244*109 /л | 150-400*109/л |
| Лейкоциты | 5.4*109/л | 4.0-8.8*109/л |
| Нейтрофилы | 52.6% 2.84*109/л | 2.2-4.8*109/л |
| Лимфоциты | 34.1% 1.8*109/л | 1.2-3.1*109/л |
| моноциты | 9.6% 0.52*109/л | 0.09-0.6*109/л |
| Базофилы | 0.6% 0.032*109/л | 0.000-0.065*109/л |
| Эозинофилы | 3.2% 0.173*109 /л | 0.000-0.300*109/л |
СОЭ 45 мм/ч
Вывод: СОЭ увеличена
2. Клинический анализ мочи на 25.03.2010г.
| показатель | анализ | норма |
| Цвет | желтый | соломенно-желтый |
| Прозрачность | Прозрачная | Прозрачная |
| pH | слабокислая | нейтральная, слабокислая или слабощелочная |
| Относительная плотность | 1020 г/мл | 1008 - 1026 г/мл |
| Глюкоза | - | - |
| Белок | - | - |
| Лейкоциты | 0-1 в п/з | 0-6 в п/з |
| Эритроциты | - | 0-3 в п/з |
| Цилиндры гиалиновые | - | - |
| Эпителий переходный | - | - |
| Эпителий плоский | 1-3 в п/з | - |
| Слизь | - | - |
| Соли - ураты | - | - |
| бактерии | - | - |
Вывод: патологии не обнаружено
3. биохимическое исследование от 25.03.2010г.
| Показатель | анализ | Ед.измерения | норма |
| Калий | 5.5 | ммоль/л | 3.5-5.1 |
| Натрий | 138.4 | ммоль/л | 135.0-148.0 |
| Билирубин и его фракции | |||
| Билирубин общий | 12.3 | мкмоль/л | 3.4-20.5 |
| Билирубин прямой | 0.6 | мкмоль/л | 0.0-3.4 |
| Билирубин непрямой | 11.7 | мкмоль/л | |
| Глюкоза натощак | 4.8 | ммоль/л | 3.9-6.1 |
| Креатинин | 0.076 | ммоль/л | 0.053-0.116 |
| Холестерин общий | 6.01 | ммоль/л | 3.10-5.20 |
| АЛТ | Е/л | 10-40 | |
| Общий белок | г/л | 65-85 |
Вывод: гиперкалийемия, гиперхолистеринемия
4. ЭХО и ЭХОКГ
Расширение ЛП. УЗ-признаки концентрической ГЛЖ. Гипоконезия базального и срединных перегородных сегментов. Систолическая функция не изменена. Нарушено расслабление ЛЖ. Дегенеративные изменения стенок аорты, структур АК, МК. Расширение восходящего отдела аорты, ствола ЛА.
Обоснование диагноза
В ходе опроса пациента выявлены следующие симптомы: головные боли, головокружение, подъемы АД до 220/120 мм.рт.ст, сжимающие боли в области сердца, общая работоспособность понижена, сон беспокойный из-за учащенного сердцебиения, на утро сохраняется ощущение невыспанности, усталости, инспираторная одышка при минимальной физической нагрузке, «мушки» перед глазами; эпизодически появлялись колющие, давящие боли в области сердца с иррадиацией под левую лопатку.
В 2008г произошел инфаркт миокарда, у матери была АГ (АД 140/80 мм.рт.ст),
В ходе объективного исследования выявлены следующие симптомы: инспираторная одышка, отеки с июня 2009г, положение в постели вынужденное (сидячее положение, опираясь руками о край кровати), температура тела 36,4ºС, верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнаружи от l.medioclavicularis sin., шириной 3см, ослабленной силы, невысокий, аускультации сердца: тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, акцент II тона на аорте, систолический шум с максимальным проведением на аорту, АД 180/90 мм.рт.ст., ИМТ= 35.3 (ожирение II степени)
В ходе инструментально-лабораторных исследований выявлено следующее:
гиперкалийемия, гиперхолистеринемия, ГЛЖ, Дегенеративные изменения стенок аорты, структур АК, МК. Расширение восходящего отдела аорты, ствола ЛА.
Предварительный диагноз
ГБ III степень IV функционального класса, риск 4 степени, ИБС, стенокардия напряжения
Патогенез
- Повышение АД. Чрезмерные психоэмоциональные стрессы ведут к повышенной трате энергии, дезорганизации обменных процессов и дисфункции важнейших отделов мозга и, в первую очередь, лимбико-ретикулярного аппарата. Психогения является постоянным источником отрицательных эмоций, способствует развитию нарушений или усугубляет уже имеющиеся расстройства мозгового кровообращения. Иногда церебральный сосудистый криз, возникая как бы спонтанно, вызывает определенные изменения функции нервной системы и психики. Именно лимбико-ретикулярный аппарат является интегрирующей системой восприятия раздражений через органы чувств. Он поддерживает тонус коры большого мозга, ответственный за формирование эмоционально-поведенческих реакций и приспособительной деятельности организма. Одной из причин внезапного повышения артериального давления при эмоциональном напряжении у больных гипертонической болезнью можно считать дискоординацию между сердечным выбросом и ОПСС. В результате неадекватной для больных нагрузки на психическую деятельность повышается возбудимость гипоталамуса, особенно центров симпатической части вегетативной нервной системы, что рассматривается как одно из звеньев патогенеза гипертонической болезни и церебральных кризов. Стресс вызывает активацию гипофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой системы с последующим включением ренин-ангиотензин-альдостеронового прессорного механизма. Это приводит увеличению МОК сердца при неизмененной или слегка сниженной величине ОПСС. На втором этапе патогененза увеличение кровяного давления и местного кровотока приводит согласно закону Остроумова-Бейлисса к увеличению сосудистого тонуса и генерализованному спазму артериол, направленному на приведение в соответствие местного кровотока и потребности в нем тканей. В последующем длительное повышение сосудистого тонуса приводит к гипертрофии сосудистых гладких мышц, что еще больше увеличивает ОПСС и выраженность артериальной гипертензии. Этому способствует и увеличение содержания Na+ и воды в гладких мышцах, повышение их чувствительности в этих условиях к различным прессорным агентам
- Разлитость верхушечного толчка, смещение влево границ ОСТ. Длительное увеличение нагрузки на сердечную мышцу сопровождается увеличением нагрузки на единицу мышечной массы. В ответ на это активизируется генетический аппарат мышечных, соединительнотканных волокон и увеличивается объем каждого сердечного волокна, но общее число волокон остается неизменным. Увеличение массы мышечных волокон зачастую сопровождается адекватным увеличением капиллярной сети, крупные венечные артерии также не обладают необходимым приспособительным ростом, поэтому во время нагрузки ухудшается сосудистое обеспечение гипертрофированного миокарда. Также в гипертрофированном сердце нарушена структура вставочных дисков и Z-полос, что ведет к изменениям электрической активности миокарда, ухудшения координированности сокращения в целом.
- I тон ослаблен, акцент II тона на аорте. Причиной ослабления I тона является недостаточность сокращения миокарда, вследствие нарушения структуры вставочных дисков и Z-полос в кардиомиоците, что ведет к изменениям электрической активности миокарда и нарушению сокращения сердца. Причиной усиления II тона на аорте является увеличение АД
- Систолический шум с max проведением на аорту. Выслушивается над областью сердца в период систолы желудочков, возникающий в результате препятствий к продвижению крови из желудочков в сосуды при сужении устья аорты
- Болевой приступ. При ишемии миокарда происходит стимуляция симпатических нервных окончаний с последующим высвобождением норадреналина и стимуляцией мозгового слоя надпочечников с выбросом в кровь катехоламинов. Накопление недоокисленных продуктов обмена при ишемии миокарда ведет к раздражению интерорецепторов миокарда или коронарных сосудов, что реализуется в виде появления резкого болевого приступа, сопровождающегося активизацией мозгового слоя надпочечников с максимальным повышением уровня катехоламинов в течение первых часов заболевания
- Головная боль. Согласно анатомо-физиологическим данным, у здорового человека имеется равновесие между притоком и оттоком спинно-мозговой жидкости и количество ее меняется мало. Так как кости черепа не растягиваются и вместимость его почти не меняется, то при повышении давления спинно-мозговой жидкости происходит натяжение мозговых оболочек, артерий и вен, сдавливание головного мозга, в результате чего возникает головная боль. Именно повышенное внутричерепное давление является одной из наиболее частых причин головной боли, сам же факт наличия повышения внутричерепного давления у больных гипертонической болезнью в период гипертонического криза не подлежит сомнению. О сосудистом происхождении головной боли свидетельствуют: пульсирующий ее характер, нередко локализация в лобной или затылочной области в начале пароксизма, возникновение тошноты или рвоты во время приступа, улучшение самочувствия после приступа.
- Инспираторная одышка. Имеет сложный патогенез, в котором преобладающая роль принадлежит рефлекторной стимуляции дыхательного центра с баро- и волюморецепторов сосудистого русла легких, обусловленной застоем крови в легочных венах и развитием вторичной гипертензии малого круга кровообращения. Происходит постоянная импульсация с рецепторов, стимулирующих центр вдоха, которые активизируются при уменьшении объема легочных альвеол. Переполненные кровью сосуды, окружающие альвеолы, сдавливают их, емкость альвеол уменьшается, что ведет к возбуждению рецепторов спадения. Поскольку растяжимость гиперемированных участков легкого значительно понижена, активация возбуждающих вдох рецепторов не снижается даже при сильном вдохе. J-рецепторы, расположенные в интерстициальной ткани легких, возбуждаются при увеличении объема интерстициальной жидкости в стенках альвеол. Повышение активности этих рецепторов также сопровождается возбуждением центра вдоха.
- Отеки на голенях. Возникает при венозном застое и повышении венозного давления, что сопровождается повышением фильтрации плазмы крови и уменьшением резорбции жидкости в капиллярных сосудах. Развивающаяся при застое крови гипоксия приводит к нарушению трофики и повышению проницаемости стенок сосудов. Также большое значение имеет вторичный альдостеронизм, возникающий вследствие уменьшения МОК и венозного застоя. Происходит стимуляция секреции альдостерона, что способствует повышению реабсорбции натрия в почках и задержке воды. Образовавшаяся гипернатриемия раздражает осморецепторы, что является пусковым механизмом для усиления выработки АДГ, что ведет к увеличению реабсорбции воды, накоплению воды в тканях. Отеки проявляются на голенях, т.к. венозный отток наиболее затруднен с сосудов нижних конечностей.
Клинический диагноз
ГБ III степень IV функционального класса
1. на основании жалоб пациентки: подъемы АД до 220/120 мм.рт.ст, одышка при минимальной физической нагрузке, головные боли, головокружение, боли в области сердца, снижение общей работоспособности, сон беспокойный из-за учащенного сердцебиения;
2. на основании объективного исследования: смещение влево верхушечного толчка, границы ОСТ расширены влево, I тон ослаблен, акцент II тона на аорте
3. на основании инструментально-лабораторных исследований: ГЛЖ
риск 4 степени:
ГБ IIIст с 1996г., 2005г- факоэмульсификация, 2008г. Крупноочаговый инфаркт миокарда, ГЛЖ, возраст 75 лет, гиперхолистеринемия, ИМТ= 35.3 (ожирение II степени).
ИБС
1. на основании жалоб пациентки: загрудинная боль, связанная с психоэмоциональным напряжением, инспираторная одышка при минимальной физической нагрузке,
2. на основании объективного исследования: отеки на голенях, влажные мелкопузырчатые хрипы
Стенокардия напряжения
1. на основании жалоб пациентки: боли за грудиной, сжимающего характера, длительностью 10-15 мин, купировавшиеся нитратами
2. на основании объективного исследования: разлитой верхушечный толчок, расширение границ ОСТ ЛЖ влево, ослабление I тона, акцент II тона на аорте, систолический шум
