Сестринская (учебная) карта

Стационарного больного

Наименование лечебного учреждения____________________________________________

Дата и время поступления______________________________________________________

Дата и время выписки_________________________________________________________

Отделение____________________________Палата_________________________________

Переведен в отделение________________________________________________________

Проведено койко-дней_________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови___________________Резус принадлежность__________________________

Побочное действие лекарств____________________________________________________

____________

(название препарата, характер побочного действия)

 

1. Ф.И.О.____

 

2. Пол__________ 3. Возраст___________________________________________________

(полных лет, для детей до года – месяцев, для детей до месяца – дней)

 

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)_________________________

________________________

(вписать адрес, указав для приезжих: область, район, населённый пункт, адрес родственников, номер телефона)

 

5. Место работы, профессия, должность__________________________________________

____________

(для учащихся – место учёбы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов - род и группа инвалидности, ИОВ, да, нет подчеркнуть)

 

6. Кем направлен больной______________________________________________________

 

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: ДА, НЕТ (подчеркнуть)

через____ часов после: начала заболевания, травмы, госпитализирован в плановом порядке, (подчеркнуть)

 

8. Врачебный диагноз_________________________________________________________

____________________________________

 

9. Сестринский диагноз________________________________________________________

________________________________________________

Сестринское обследование (сбор данных о пациенте)

Этап

Субъективное обследование

1. Ф.И.О.____

Возраст___________________________________________________________________

Профессия, должность_______________________________________________________

Семейное положение________________________________________________________

 

2. Причина обращения:

1) Мнение больного о своём состоянии_________________________________________

2) Ожидаемый результат_____________________________________________________

 

3. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, мед. документы, мед. персонал, другие источники

Возможность пациента общаться: ДА НЕТ

· Речь (подчеркнуть): нормальная, нарушена, отсутствует

· Зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует

· Слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует

4. Жалобы пациента:

· При поступлении:_______________________________________________________

__________________

· В настоящий момент:____________________________________________________

__________________

· С какого момента считает себя больным:____________________________________

__________________

5. Эпиданамнез____________________________________________________________

_____________________________________________

 

6. История болезни:

· когда началось__________________________________________________________

_________

· как началось____________________________________________________________

_________

· как протекало___________________________________________________________

_________

· последнее ухудшение____________________________________________________

_________

· проводимые исследования________________________________________________

_________

· лечение, его эффективность_______________________________________________

_________

 

7. История жизни:

· Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)___________________________

______________

· Условия труда, профессиональные вредности, окружающая среда___________________

______________

· Перенесённые заболевания, операции___________________________________________

______________

· Сексуальная жизнь (с какого возраста, предохранение, проблемы)___________________

______________

· Гинекологический анамнез (начало менструации, периодичность, болезненные/безболезненные, обильность, длительность, последняя менструация, беременности, аборты, выкидыши, дети, менопауза, с какого возраста)_______________

_____________________________________________

· Аллергологический анамнез____________________________________________________

_______________

· Эпидемиологический анамнез:

Туберкулез _____________________________________________________________

Гепатит _______________________________________________________________

Венерические заболевания _________________________________________________

Гемотрансфузии ________________________________________________________

Инъекции за последние 6 месяцев ___________________________________________

Выезд за пределы города за последние 6 месяцев ______________________________

_______

Оперативные вмешательства за последние 6 месяцев _________________________

_______

Контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев __________________

_______

· Отношение к алкоголю (не употребляет, умеренно, избыточно) /подчеркнуть/__________

_______________

· Образ жизни, духовный статус (культура, религия, развлечения, отдых, моральные ценности)____

_______________

· Курит ли больной (со скольких лет, сколько в день)________________________________

· Социальный статус (роль в семье, на работе (в школе), финансовое положение)________

_______________

· Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек, заболевания щитовидной железы)_________________________________________

______________________________

8. Отношение к процедурам ____________

____________

Объективное обследование

Физиологические данные (нужное подчеркнуть или вписать):

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует_____________________________________

2. Поведение: адекватное, неадекватное_______________________________________

3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, прочее__________________________________________________________

_________

4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное______________________

5. Рост____

6. Вес____

7. Температура____________________________________________________________

8. Состояние кожи и слизистых:

-Тургор, влажность______________________________________________________

-Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)__________________________

-Дефекты: пролежни ДА НЕТ ____________ отеки ДА НЕТ ____________

_______

-Лимфатические узлы (увеличены, не увеличены)____________________________

_______

9. Костно-мышечная система:

-Деформация скелета ДА НЕТ __________________________________________

-Деформация суставов ДА НЕТ _________________________________________

-Атрофия мышц ДА НЕТ _______________________________________________

-Мышечная сила_________________________________________________________

___________________________

10. Дыхательная система:

-Изменение голоса ДА НЕТ _____________________________________________

-ЧДД _______ Дыхание ритмичное ДА НЕТ _____________________________

-Дыхание глубокое или поверхностное (подчеркнуть)__________________________

-Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная, отсутствует

Экскурсия грудной клетки:

-Симметричность ДА НЕТ ______________________________________________

-Кашель ДА НЕТ ____________________ Мокрота ДА НЕТ ______________

-Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая ______________

-Запах (специфичный) ДА НЕТ __________________________________________

Аускультация легких:

-Дыхание (везикулярное, жесткое)__________________________________________

-Хрипы (наличие, отсутствие)______________________________________________
___________________________

11. Сердечно-сосудистая система:

-Пульс (частота, напряжение, наполнение, ритм, симметричность)_______________

_______

-ЧСС_______________________

Дефицит пульса_____________________________

Аускультация сердца:

-Тоны: ясные, приглушенные, глухие_______________________________________

-Шумы: наличие, отсутствие_______________________________________________

___________________________

- Аритмия ДА НЕТ ____________________________________________________

 

 

12. Желудочно-кишечный тракт:

-Аппетит (не изменен, снижен, отсутствует, повышен)_________________________

-Глотание (нормальное, затрудненное)______________________________________

-Съемные зубные протезы ДА НЕТ _______________________________________

-Язык (обложен) ДА НЕТ ______________________________________________

-Рвота ДА НЕТ _______________________________________________________

-Характер рвотных масс___________________________________________________
-Стул (оформлен, запоры, поносы, недержание)_______________________________

-Примеси (кровь, слизь, гной)______________________________________________

Живот:

-Обычной формы________________________________________________________

-Увеличен в объеме (метеоризм, асцит)______________________________________

-Ассиметричен ДА НЕТ ________________________________________________

-Болезненность при пальпации ДА НЕТ ___________________________________

-Напряжен ДА НЕТ ___________________________________________________

-Аускультация живота____________________________________________________

____________________________________

13. Мочевыделительная система:

-Мочеиспускание (подчеркнуть): свободное, затрудненно, болезненное, учащено

-Цвет мочи (подчеркнуть): обычный, изменен (гематурия, «мясных помоев, «пива»)___________________________________________________________________

-Прозрачность ДА НЕТ ________________________________________________

-Пальпация почек, поколачивание по поясничной области______________________

__________________

__________________

14. Эндокринная система:

-Характер оволосения (подчеркнуть): мужской, женский_______________________

-Распределение подкожно-жировой клетчатки (подчеркнуть): мужское, женское

-Видимое увеличение щитовидной железы ДА НЕТ ________________________

-Признаки акромегалии ДА НЕТ ________________________________________

-Гинекомастия ДА НЕТ ________________________________________________

15. Нервная система:

-Сон (нормальный, бессонница, беспокойный)________________________________

-Тремор ДА НЕТ ______________________________________________________

-Нарушение походки ДА НЕТ ___________________________________________

-Парезы, параличи ДА НЕТ _____________________________________________

-Глазные рефлексы_______________________________________________________

-Сухожильные рефлексы (нормальные, патологические)_______________________

-Чувствительность (сохранена, нарушена)____________________________________

16. Половая (репродуктивная) система:

-Половые органы (наружный осмотр)_______________________________________

-Молочные железы: Размеры_______________ Асимметрия ДА НЕТ __________

-Деформация ДА НЕТ _________ Выделения из соска ДА НЕТ _____________