Первый этап сестринского процесса

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК

по теме занятия «Сестринский процесс»

Сестринский процесс

Сестринский процесс - это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике действий медицинской сестры по оказанию помощи пациентам.

Цель этого метода - обеспечение приемлемого качества жизни в болезни, путем обеспечения максимально доступного для пациента физического, психосоциального и духовного комфорта с учетом его культуры и духовных ценностей.

 

В настоящее время сестринский процесс является одним из основных понятий современных моделей сестринского дела и включает в себя пять этапов:

1 этап – Сестринское обследование

2 этап – Выявление проблем

3 этап – Планирование

4 этап – Реализация плана ухода

5 этап – Оценка достигнутых результатов

 

СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

первый этап сестринского процесса

 

На этом этапе медицинская сестра производит сбор данных о состоянии здоровья пациента и заполняет сестринскую карту стационарного пациента

Цель обследования пациента – собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для создания информационной базы данных о нем и о его состоянии в момент обращения за помощью.

Данные обследования могут носить субъективный и объективный характер.

 

В процессе общения медсестры с пациентом очень важно попытаться установить теплые, доверительные отношения, необходимые для сотрудничества в борьбе с заболеванием. Соблюдение некоторых правил общения с пациентом позволит медсестре достичь конструктивного стиля беседы и добиться расположения к себе со стороны пациента.

 

Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.

 

Источниками субъективной информации являются:

* сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья;

* близкие и родственники пациента.

 

Расспрос играет огромную роль в:

• предварительном заключении о причине болезни;

• оценке и течении заболевания;

• оценке дефицита самообслуживания.

 

Расспрос включает anamnessis. Этот метод внедрил в практику известный терапевт Захарин.

 

Анамнез – совокупность сведений о больном и развитии заболевания, полученных при расспросе самого пациента и знающих его лиц.

 

Расспрос складывается из пяти частей:

1. паспортная часть;
2. жалобы пациента;
3. anamnesis morbe;
4. anamnesis vitae;
5. аллергические реакции.

 

Жалобы пациента дают возможность выяснить причину заставившую обратиться к врачу.

 

Из жалоб пациента выделяют:

• актуальные (приоритетные);

• главные;

• дополнительные.

 

Главные жалобы - это те проявления заболевания, которые больше всего беспокоят пациента, более резко выражены. Обычно главные жалобы и определяют проблемы пациента и особенности ухода за ним.

Anamnesis morbe

 

Anamnesis morbe (история заболевания) – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:

Ø уточняют начало заболевания (острое или постепенное);

Ø далее уточняют признаки заболевания и те условия в которых они возникли;

Ø затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;

Ø уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты;

Ø следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;

Ø уточняют время наступления ухудшения.

 

Anamnesis vitae (история жизни) – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.

 

Anamnesis vitae собирается по схеме:

1. биография пациента;

2. перенесенные заболевания;

3. условия труда и быта;

4. интоксикация;

5. вредные привычки;

6. семейная и половая жизнь;

7. наследственность.

 

Объективный методобследования – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.

Источники объективной информации:

* физическое исследование пациента по органам и системам;

* знакомство с медицинской историей болезни.

 

Объективный метод обследования в себя включает:

Ø физическое обследование;

Ø знакомство с медицинской картой;

Ø беседа с лечащим врачом;

Ø изучение медицинской литературы по уходу.

 

 

Объективные методы больного позволяет получить сумму достоверных симптомов, необходимую для того, чтобы установить диагноз. Объективное исследование состоит из: 1) осмотра; 2) ощупывания (пальпация); 3) выстукивания (перкуссия); 4) выслушивания (аускультация)

 

Аускультация – выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью внутренних органов; является методом объективного обследования.

 

Пальпация – один из основных клинических методов объективного обследования пациента с помощью осязания.

 

Перкуссия – постукивание по поверхности тела и оценка характера возникающих при этом звуков; один из основных методов объективного обследования пациента.

 

При общем осмотре определяют:

 

1. Общее состояние пациента:

Она основывается, на данных самочувствия пациента, состояния его сознания, активности, функции основных органов и систем. В большинстве своем принята оценка качественная, субъективная, но она позволяет четко определить четыре градации общего состояния больного.

 

Ø Удовлетворительное состояние: больной в сознании, активен, контактен, цвет кожных покровов обычный, функция сердечно-сосудистой и дыхательной систем не нарушена, общей реакции организма на локальный процесс не отмечается.

Ø Состояние средней тяжести: сознание сохранено, но неадекватно» по поведению — больной угнетен или эйфоричен; цвет кожных покровов умеренно изменен — бледный, сероватый, цианотичный или желтушный оттенок; отмечается общая реакция организма на локальный процесс в виде умеренного нарушения функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также, функциональных нарушений других органов преходящего характера.

Ø Тяжелое состояние: сознание нарушено по типу сопора или ступора; кожные покровы с выраженным изменением окраски, нарушен температурный режим; полиорганные функциональные нарушения в состоянии субкомпенсации, особенно сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени и почек.

Ø Крайне тяжелое состояние: нарушение сознания в виде комы; цвет кожных покровов резко изменен за счет декомпенсации функциональной деятельности всех органов и систем.

 

2. Положение пациента в постели:

Ø активное – больной произвольно, самостоятельно меняет положение в постели исходя из своих потребностей;

Ø пассивное – больной неподвижен, из-за резкой слабости не может самостоятельно из- менить своё положение в кровати, также при бессознательном состоянии больного;

Ø вынужденное – больной принимает позу, облегчающую его состояние

 

3. Состояние сознания (различают пять видов):

Различают несколько состояний сознания: ясное, ступор, сопор, кома.

Ø Ступор (оцепенение) - состояние оглушения, больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы вяло, с опозданием, ответы больного бывают неосмысленными.

Ø Сопор (субкома) - состояние спячки, если больного вывести из этого состояния громким окликом или тормошением, то он может ответить на вопрос, а потом вновь в глубокий сон.

Ø Кома (полная потеря сознания) связана с поражением центров головного мозга. При коме наблюдается расслаблением мышц, утрата чувствительности и рефлексов, отсутствуют реакции на любые раздражители (световые, болевые, звуковые). Кома может быть при сахарном диабете, кровоизлияниях в мозг, отравлениях, хроническом нефрите, тяжелых поражениях печени.

При некоторых заболеваниях наблюдаются расстройства сознания, в основе которых лежит возбуждение центральной нервной системы. К ним относят бред, галлюцинации (слуховые и зрительные).

 

4. Общее строение тела

Существует три основных типа конституции людей: нормостенический, астенический, гиперстенический.

Ø Нормостенический тип характеризуется пропорциональностью в строении тела, умеренно развитой подкожно - жировой клетчаткой, крепкой мускулатурой, конусовидной грудной клеткой. Длина рук, ног и шеи соответствует размерам туловища.

Ø Для астеникого типа характерно преобладание продольных размеров над поперечными. Шея длинная и тонкая, плечи узкие, лопатки часто отстоят от грудной клетки, надчревный угол острый, мускулатура развита слабо, кожа тонкая и бледная. Подкожно - жировая клетчатка развита недостаточно, диафрагма стоит низко. У астеников артериальное давление понижено, обмен веществ усилен.

Ø У гиперстеников подчеркнуты поперечные размеры. Для них характерно значительное развитие мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки. Грудная клетка короткая и широкая, направление ребер горизонтальное, надчревный угол тупой, плечи широкие и прямые. Конечности короткие, голова большая, кости широкие, диафрагма стоит высоко, обмен веществ понижен, отмечается склонность к повышенному артериальному давлению.

 

5.Антропометрия – совокупность методов и приемов измерений морфологических особенностей человеческого тела.

Ø определение роста

Ø определение массы тела

Ø Измерение окружности грудной клетки

 

6. Оценка состояния кожи и видимых слизистых оболочек:

• Цвет кожи и слизистых: бледно-розовая (в норме), гиперемированная (покраснение), цианотичная (синюшная), желтушная, бледная.

• Влажность кожи: Влажность кожи оценивается визуально (осмотр) и пальпаторно.

При осмотре обращается внимание на влажность одежды пациента и постельного белья, наличие мелких росинок или прозрачных капелек пота на лбу, у крыльев носа, на верхней губе, на шее, груди, конечностях. Все это отмечается при выраженной потливости и должно непременно учитываться как важный симптом.

Основной метод исследования влажности кожи — пальпация. Она проводится тыльной поверхностью пальцев кисти врача коротким прикосновением к коже на симметричных местах. Начинается это с участков с минимальной влажностью — грудь, плечо, затем предплечье, тыл кисти, лоб и, наконец, — ладонная поверхность кистей. В подмышечных впадинах влажность исследовать не стоит, там почти всегда влажность значительная.

• Наличие отеков:

Отёк (лат. oedema) — избыточное накопление жидкости в органах, внеклеточных тканевых пространствах организма.

Отек выявляется путем надавливания пальцем на кожу: если он имеется, в месте надавливания остается ямка, углубление. Болезненных ощущений при этом у больных не возникает. В случае выраженной отечности контуры конечностей и суставов сглажены, кожа напряжена, прозрачна, иногда лопается и через трещины просачивается жидкость.

Не всегда отеки видны со стороны. При подозрении на скрытые отеки необходимо проконтролировать количество выпитой и выведенной из организма жидкости в течение суток, т.е. водный баланс.

 

5. Оценка дыхательной системы:

— Частота дыхательных движений

- в норме от 16 до 20 в минуту,

- учащение > 20 – тахипноэ

- урежение < 16 – брадипноэ

— Ритм – ритмичное или неритмичное

— Глубина – глубокое, поверхостное

— Тип дыхания – грудной, брюшной, смешанный

· Одышка нарушение ритма, глубины или частоты ДД.

Различают следующие виды одышки:

• экспираторная – затруднение выдоха;

• инспираторная – затруднение вдоха;

• смешанная;

Удушье – резко выраженная одышка, заставляющая пациента занимать вынужденное сидячее положение. Внезапный приступ удушья называется астмой.

Кашель – это защитный рефлекторный акт в виде резкого выдоха, при котором из дыхательных путей вместе с воздухом удаляются инородные вещества (слизь, мокрота, пыль), которые раздражают слизистую дыхательных путей

По характеру кашель бывает: постоянным, периодическим, приступообразным.

Постоянный кашель наблюдается при хронических заболеваниях гортани, трахеи или бронхов, длительном застое крови в легких у сердечных больных.

Периодический кашель бывает у больных эмфиземой легких, пневмонией, бронхоэктатической болезнью, у курильщиков.

 

Исследование сердечно-сосудистой системы:

Исследование пульса

Артериальный пульс – это ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему.

Характеристики пульса:

Частота – количество пульсовых волн в минуту.

В норме 60 – 80; > 80 – тахикардия; < 60 - брадикардия.

Ритм – интервалы времени между пульсовыми волнами.

В норме – ритмичный, при нарушениях – аритмия.

Наполнение – объем крови, образующий пульсовую волну.

В норме – полный, при нарушениях пустой или нитевидный.

Напряжение – сила с которой нужно прижать артерию, чтобы прекратить пульсацию. В норме – умеренного напряжения. При высоком АД – твердый или напряженный. При низком АД – низкого напряжения или мягкий.