ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК
по теме занятия «Сестринский процесс»
Сестринский процесс
Сестринский процесс - это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике действий медицинской сестры по оказанию помощи пациентам.
Цель этого метода - обеспечение приемлемого качества жизни в болезни, путем обеспечения максимально доступного для пациента физического, психосоциального и духовного комфорта с учетом его культуры и духовных ценностей.
В настоящее время сестринский процесс является одним из основных понятий современных моделей сестринского дела и включает в себя пять этапов:
1 этап – Сестринское обследование
2 этап – Выявление проблем
3 этап – Планирование
4 этап – Реализация плана ухода
5 этап – Оценка достигнутых результатов
СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
первый этап сестринского процесса
На этом этапе медицинская сестра производит сбор данных о состоянии здоровья пациента и заполняет сестринскую карту стационарного пациента
Цель обследования пациента – собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для создания информационной базы данных о нем и о его состоянии в момент обращения за помощью.
Данные обследования могут носить субъективный и объективный характер.
В процессе общения медсестры с пациентом очень важно попытаться установить теплые, доверительные отношения, необходимые для сотрудничества в борьбе с заболеванием. Соблюдение некоторых правил общения с пациентом позволит медсестре достичь конструктивного стиля беседы и добиться расположения к себе со стороны пациента.
Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.
Источниками субъективной информации являются:
* сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья;
* близкие и родственники пациента.
Расспрос играет огромную роль в:
• предварительном заключении о причине болезни;
• оценке и течении заболевания;
• оценке дефицита самообслуживания.
Расспрос включает anamnessis. Этот метод внедрил в практику известный терапевт Захарин.
Анамнез – совокупность сведений о больном и развитии заболевания, полученных при расспросе самого пациента и знающих его лиц.
Расспрос складывается из пяти частей:
- паспортная часть;
- жалобы пациента;
- anamnesis morbe;
- anamnesis vitae;
- аллергические реакции.
Жалобы пациента дают возможность выяснить причину заставившую обратиться к врачу.
Из жалоб пациента выделяют:
• актуальные (приоритетные);
• главные;
• дополнительные.
Главные жалобы - это те проявления заболевания, которые больше всего беспокоят пациента, более резко выражены. Обычно главные жалобы и определяют проблемы пациента и особенности ухода за ним.
Anamnesis morbe
Anamnesis morbe (история заболевания) – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:
Ø уточняют начало заболевания (острое или постепенное);
Ø далее уточняют признаки заболевания и те условия в которых они возникли;
Ø затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;
Ø уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты;
Ø следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;
Ø уточняют время наступления ухудшения.
Anamnesis vitae (история жизни) – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.
Anamnesis vitae собирается по схеме:
1. биография пациента;
2. перенесенные заболевания;
3. условия труда и быта;
4. интоксикация;
5. вредные привычки;
6. семейная и половая жизнь;
7. наследственность.
Объективный методобследования – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.
Источники объективной информации:
* физическое исследование пациента по органам и системам;
* знакомство с медицинской историей болезни.
Объективный метод обследования в себя включает:
Ø физическое обследование;
Ø знакомство с медицинской картой;
Ø беседа с лечащим врачом;
Ø изучение медицинской литературы по уходу.
Объективные методы больного позволяет получить сумму достоверных симптомов, необходимую для того, чтобы установить диагноз. Объективное исследование состоит из: 1) осмотра; 2) ощупывания (пальпация); 3) выстукивания (перкуссия); 4) выслушивания (аускультация)
Аускультация – выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью внутренних органов; является методом объективного обследования.
Пальпация – один из основных клинических методов объективного обследования пациента с помощью осязания.
Перкуссия – постукивание по поверхности тела и оценка характера возникающих при этом звуков; один из основных методов объективного обследования пациента.
При общем осмотре определяют:
1. Общее состояние пациента:
Она основывается, на данных самочувствия пациента, состояния его сознания, активности, функции основных органов и систем. В большинстве своем принята оценка качественная, субъективная, но она позволяет четко определить четыре градации общего состояния больного.
Ø Удовлетворительное состояние: больной в сознании, активен, контактен, цвет кожных покровов обычный, функция сердечно-сосудистой и дыхательной систем не нарушена, общей реакции организма на локальный процесс не отмечается.
Ø Состояние средней тяжести: сознание сохранено, но неадекватно» по поведению — больной угнетен или эйфоричен; цвет кожных покровов умеренно изменен — бледный, сероватый, цианотичный или желтушный оттенок; отмечается общая реакция организма на локальный процесс в виде умеренного нарушения функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также, функциональных нарушений других органов преходящего характера.
Ø Тяжелое состояние: сознание нарушено по типу сопора или ступора; кожные покровы с выраженным изменением окраски, нарушен температурный режим; полиорганные функциональные нарушения в состоянии субкомпенсации, особенно сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени и почек.
Ø Крайне тяжелое состояние: нарушение сознания в виде комы; цвет кожных покровов резко изменен за счет декомпенсации функциональной деятельности всех органов и систем.
2. Положение пациента в постели:
Ø активное – больной произвольно, самостоятельно меняет положение в постели исходя из своих потребностей;
Ø пассивное – больной неподвижен, из-за резкой слабости не может самостоятельно из- менить своё положение в кровати, также при бессознательном состоянии больного;
Ø вынужденное – больной принимает позу, облегчающую его состояние
3. Состояние сознания (различают пять видов):
Различают несколько состояний сознания: ясное, ступор, сопор, кома.
Ø Ступор (оцепенение) - состояние оглушения, больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы вяло, с опозданием, ответы больного бывают неосмысленными.
Ø Сопор (субкома) - состояние спячки, если больного вывести из этого состояния громким окликом или тормошением, то он может ответить на вопрос, а потом вновь в глубокий сон.
Ø Кома (полная потеря сознания) связана с поражением центров головного мозга. При коме наблюдается расслаблением мышц, утрата чувствительности и рефлексов, отсутствуют реакции на любые раздражители (световые, болевые, звуковые). Кома может быть при сахарном диабете, кровоизлияниях в мозг, отравлениях, хроническом нефрите, тяжелых поражениях печени.
При некоторых заболеваниях наблюдаются расстройства сознания, в основе которых лежит возбуждение центральной нервной системы. К ним относят бред, галлюцинации (слуховые и зрительные).
4. Общее строение тела
Существует три основных типа конституции людей: нормостенический, астенический, гиперстенический.
Ø Нормостенический тип характеризуется пропорциональностью в строении тела, умеренно развитой подкожно - жировой клетчаткой, крепкой мускулатурой, конусовидной грудной клеткой. Длина рук, ног и шеи соответствует размерам туловища.
Ø Для астеникого типа характерно преобладание продольных размеров над поперечными. Шея длинная и тонкая, плечи узкие, лопатки часто отстоят от грудной клетки, надчревный угол острый, мускулатура развита слабо, кожа тонкая и бледная. Подкожно - жировая клетчатка развита недостаточно, диафрагма стоит низко. У астеников артериальное давление понижено, обмен веществ усилен.
Ø У гиперстеников подчеркнуты поперечные размеры. Для них характерно значительное развитие мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки. Грудная клетка короткая и широкая, направление ребер горизонтальное, надчревный угол тупой, плечи широкие и прямые. Конечности короткие, голова большая, кости широкие, диафрагма стоит высоко, обмен веществ понижен, отмечается склонность к повышенному артериальному давлению.
5.Антропометрия – совокупность методов и приемов измерений морфологических особенностей человеческого тела.
Ø определение роста
Ø определение массы тела
Ø Измерение окружности грудной клетки
6. Оценка состояния кожи и видимых слизистых оболочек:
• Цвет кожи и слизистых: бледно-розовая (в норме), гиперемированная (покраснение), цианотичная (синюшная), желтушная, бледная.
• Влажность кожи: Влажность кожи оценивается визуально (осмотр) и пальпаторно.
При осмотре обращается внимание на влажность одежды пациента и постельного белья, наличие мелких росинок или прозрачных капелек пота на лбу, у крыльев носа, на верхней губе, на шее, груди, конечностях. Все это отмечается при выраженной потливости и должно непременно учитываться как важный симптом.
Основной метод исследования влажности кожи — пальпация. Она проводится тыльной поверхностью пальцев кисти врача коротким прикосновением к коже на симметричных местах. Начинается это с участков с минимальной влажностью — грудь, плечо, затем предплечье, тыл кисти, лоб и, наконец, — ладонная поверхность кистей. В подмышечных впадинах влажность исследовать не стоит, там почти всегда влажность значительная.
• Наличие отеков:
Отёк (лат. oedema) — избыточное накопление жидкости в органах, внеклеточных тканевых пространствах организма.
Отек выявляется путем надавливания пальцем на кожу: если он имеется, в месте надавливания остается ямка, углубление. Болезненных ощущений при этом у больных не возникает. В случае выраженной отечности контуры конечностей и суставов сглажены, кожа напряжена, прозрачна, иногда лопается и через трещины просачивается жидкость.
Не всегда отеки видны со стороны. При подозрении на скрытые отеки необходимо проконтролировать количество выпитой и выведенной из организма жидкости в течение суток, т.е. водный баланс.
5. Оценка дыхательной системы:
— Частота дыхательных движений
- в норме от 16 до 20 в минуту,
- учащение > 20 – тахипноэ
- урежение < 16 – брадипноэ
— Ритм – ритмичное или неритмичное
— Глубина – глубокое, поверхостное
— Тип дыхания – грудной, брюшной, смешанный
· Одышка нарушение ритма, глубины или частоты ДД.
Различают следующие виды одышки:
• экспираторная – затруднение выдоха;
• инспираторная – затруднение вдоха;
• смешанная;
Удушье – резко выраженная одышка, заставляющая пациента занимать вынужденное сидячее положение. Внезапный приступ удушья называется астмой.
Кашель – это защитный рефлекторный акт в виде резкого выдоха, при котором из дыхательных путей вместе с воздухом удаляются инородные вещества (слизь, мокрота, пыль), которые раздражают слизистую дыхательных путей
По характеру кашель бывает: постоянным, периодическим, приступообразным.
Постоянный кашель наблюдается при хронических заболеваниях гортани, трахеи или бронхов, длительном застое крови в легких у сердечных больных.
Периодический кашель бывает у больных эмфиземой легких, пневмонией, бронхоэктатической болезнью, у курильщиков.
Исследование сердечно-сосудистой системы:
Исследование пульса
Артериальный пульс – это ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему.
Характеристики пульса:
Частота – количество пульсовых волн в минуту.
В норме 60 – 80; > 80 – тахикардия; < 60 - брадикардия.
Ритм – интервалы времени между пульсовыми волнами.
В норме – ритмичный, при нарушениях – аритмия.
Наполнение – объем крови, образующий пульсовую волну.
В норме – полный, при нарушениях пустой или нитевидный.
Напряжение – сила с которой нужно прижать артерию, чтобы прекратить пульсацию. В норме – умеренного напряжения. При высоком АД – твердый или напряженный. При низком АД – низкого напряжения или мягкий.
