Логопедичне обстеження дитини із заїканням

ДОДАТКИ

Додаток А

І блок — Анкетні дані

Прізвище, ім’я дитини ___________________________________________________________

Дата народження _____________________________ Вік на 1.09._________________________

Рідне мовлення _______________________________ ___________________________________

Домашня адреса _________________________________________________________________

телефон ___________________________________

Дата вступу у ДНЗ__________________________

ІІ блок — Анамнез

(сімейний, загального розвитку дитини, розвитку мовлення)

Відомості про батьків:

Мати _______________________________________________________ Вік_________________

Освіта __________

Батько ______________________________________________________ Вік________________

Освіта __________

Скарги батьків ___________________________________________________________________

Заїкання у батьків й інших членів родини ____________________________________________

Спадкові й хронічні захворювання батьків ____________________________________________

 

Наявність інших дітей у родині із заїканням___________________________________________

Наявність двомовності ____________________________________________________________

Ставлення до дитини у сім’ї________________________________________________________

Вік матері при народженні дитини ___________Вік батька при народженні дитини _________

Від якої вагітності дитина _________________________________________________________

Протікання вагітності: токсикоз I половини, II половини, травми, інтоксикації, захворювання

________________

Пологи: дострокові, термінові, швидкі, стрімкі, зневоднені______________________________

Стимуляція: механічна, хімічна, електростимуляція ___________________________________

Крик: був, не був ________________________________________________________________

Чи спостерігалася асфіксія: біла, синя ______________________________________________

Резус-фактор: негативний, позитивний, сумісність ___________________________________

Вага ____________________, зріст

за шкалою Апгара_______________________________________________________________.

Перше годування у ________________ добу. Вигодовування: природне, штучне.

З пологового будинку виписаний на _______________ добу,

Додаткове перебування в пологовому будинку, причини _____________________________

______________

Утримання голови _______ (1,5 міс.)._______________ Повзає ________________ (5 міс.). Сидить (6 міс.). ___________________ Ходить ______ (до 1р.).

Перші зуби _____ (6-8 міс.)

Відхилення в поведінці в перші три місяці життя ___________________________________

_____________

Перенесені захворювання до 1 місяця_______________________________________________

до 1 року _______

до 2 років_______

до 3 років ______

Особливості розвитку до 1 року:

Фізичного: (гіперрухлива, не координована у рухах, неспокійна, загальмована, неповоротка, несвоєчасне переключення рухів) _________________________________________________

 

 

 

Психічного (правша, лівша, амбідекстр)__________________________________ _________

 

Особливості розвитку до 2 років:

Фізичного: ___________________________________________________________________

_____________

Психічного __________________________________________________________ _________

_____________

 

Особливості розвитку до 3 років:

Фізичного: ___________________________________________________________________

_____________

Психічного ___________________________________________________________________

_____________

Гуління ________ (2-3 міс.). Лепет _________ (4-8 міс.). Перші слова ______ (1 р.).

_____________

Використання жестів __________________________________________________________

Особливості мовленнєвого розвитку у 1 рік________________________________________

_____________

Особливості мовленнєвого розвитку у 2 роки_______________________________________

_____________

Особливості мовленнєвого розвитку у 3 роки_______________________________________

_____________

 

ІІІ блок — Висновки про нервово-психічний і соматичний стан дитини

Педіатр_______

Невропатолог_________________________________________________________________

Окуліст_______

Отоларинголог________________________________________________________________

Психіатр______

Хірург________

Дефектолог___________________________________________________________________

Логопед______

Психолог_____

 

ІV блок — Обстеження розвитку відносин:

Реакція на інших дітей__________________________________________________________

Емоційне ставлення до дітей_____________________________________________________

Прояви вибіркового ставлення до дітей____________________________________________

 

V блок — Обстеження мовлення:

Обстеження загального розвитку мовлення:

Словниковий запас_____________________________________________________________

Граматична будова мовлення____________________________________________________

Зв’язне мовлення______________________________________________________________

Звуковимова__________________________________________________________________

Стан фонематичних процесів____________________________________________________

Темп, ритм і плавність мовлення_________________________________________________

Обстеження навичок користування мовленням:

Розуміння зверненого мовлення__________________________________________________

Шепітне мовлення_____________________________________________________________

Спонтанне мовлення___________________________________________________________

Відображене мовлення__________________________________________________________

Супутнє мовлення_____________________________________________________________

Труднощі в ситуативному чи контекстному мовленні_______________________ _________

Обстеження різних видів мовлення:

Називання картинок (відображено і самостійно)______________________________________

Складання речення за картинкою__________________________________________________

Розповідь про іграшку____________________________________________________________

Розповідь вірша_________________________________________________________________

Бесіда_______________________________________________________________ __________

Переказ казки____

Виявлення порушень функціонування мовленнєвого апарату:

Тип дихання: верхньоключичний; грудний; нижньодіафрагмальний (мовне).

Судоми дихального апарату:_______________________________________________________

Голос: відсутній; тихий; гучний; гнусавий; шепітний; хриплий; звичайний

Судоми голосового апарату________________________________________________________

Артикуляційний апарат____________________________________________________________

Судоми артикуляційного апарату:

— губи (нормальні, товсті, вузькі, вкорочені, з розщілиною, рухливі, малорухливі, парез, рухи виконує повністю, не виконує, з труднощами);

— язик (нормальний, великий, малий, довгий, короткий, вузький, широкий, м’ясистий, рухливий, малорухливий, в’ялий, напружений, рухи виконує правильно, швидко, з труднощами, повільно, з допомогою, не виконує);

Судоми інших у інших частинах тіла____________________________________.____________

Супутні рухи_____

Емболофразія___________________________________________________________________

Страх мовлення__________________________________________________________________

Час виникнення судом____________________________________________________________

Причини виникнення судом__________

VІ блок — Узагальнений висновок логопеда про стан мовлення дитини

(форма заїкання, характер судом, протікання заїкання, ступінь вираженості) __________________________________

VIІ блок — Індивідуальна програма логопедичної корекції мовлення: (на 6міс.) _____________________________________________________________________________________

VIІІ блок Результативність роботи:__________________________________________________

________________

 

Дата Підпис логопеда

Додаток Б