Поверхностная фасция лица является частью общей поверхностной фасции тела. Она образует тонкие фасциальные влагалища для мимических мышц, сосудисто-нервных образований, а также имеет важное значение для формирования и отграничения мыжмышечных прослоек жировой ткани.
Собственная фасция лица наружным своим листком образует ложе для околоушной слюнной железы (fascia parotidea), жирового комка щеки, покрывает жевательную мышцу (fascia masseterica), а внутренним (fascia interpterigoidea) - внутреннюю крыловидную мышцу.
В лицевой отдел головы заходят фасции шеи - висцеральный листок внутришейной фасции и предпозвоночная фасция, первая из которых образует соединительнотканный футляр глотки, а вторая отграничивает сзади заглоточное пространство.
Наружный листок собственной фасции прикрепляется внизу к краю нижней челюсти и наружной поверхности ее угла, вверху - к скуловой кости и скуловой дуге, сзади - к надкостнице заднего края ветви нижней челюсти. Внутренний листок соответственно прикрепляется вверху к наружному основанию черепа, внизу - к внутренней поверхности угла нижней челюсти, сзади - к надкос- тнице заднего края ветви нижней челюсти, медиально - к внутренней пластике крыловидного отростка.
В области лицевого отдела головы выделяют несколько наиболее значимых клетчаточных пространств:
• клетчатка «собачьей» ямки и подглазничная клетчатка относятся к подглазничной области;
• «жировой комок Биша» (жировое тело щеки) - скопление жировой клетчатки, расположенное в щечной области;
• крыловидно-челюстное (нижнечелюстное, височно-крыловидное) пространство;
• подвисочная ямка;
• крыловидно-нёбная ямка;
• окологлоточное пространство;
• заглоточное пространство;
• боковые клетчаточные пространства дна полости рта;
• внутренний межмышечный промежуток дна полости рта;
• наружные межмышечные промежутки дна полости рта;
• нижний межмышечный промежуток дна полости рта.
ОБЛАСТЬ ГЛАЗНИЦЫ
Границы. Спереди границы области глазницы (regio orbitalis) совпадают с входом в глазницу (margo orbitalis). Костные стенки ее образова- ны: верхняя - глазничной частью лобной кости и малым крылом клиновидной кости; внутренняя - лобным отростком верхней челюсти, слезной костью, решетчатой костью и нижней поверхностью малых крыльев клиновидной кости; нижняя - глазничной поверхностью верхней челюсти и частью скуловой дуги; наружная - скуловым отростком лобной кости, скуловой костью и глазничным отростком большого крыла клиновидной кости. Вершина глазницы обращена в полость черепа и образована зрительным каналом. Основание глазницы обращено кпереди и ограничивает вход в глазницу.
Областьглазницыподразделенананаружную,илиповерхностную, часть и глубокую часть, или собственно глазницу с ее содержимым. К первой относятся область век, конъюнктивальный мешок, слезный аппарат. Вторую часть составляют глазное яблоко, глазные мышцы, кровеносные сосуды, нервы, ретробульбарная жировая клетчатка.
Поверхностная часть. Веки
Верхние и нижние веки (palpebrae superior et inferior) представляют собой кожно-мышечно-хрящевые складки, защищающие спереди глазное яблоко.
У каждого века различают переднюю и заднюю поверхности, свободный край и основание, обращенное либо к над-, либо к подглазничному краю. По переднему краю нижнего и верхнего век располагаются ресницы (cilia) в 2-4 ряда. В фолликулы ресниц открываются железы: потовые (железы Молля) и сальные (железы Цейса).
Кожа век более тонкая, чем в других областях лица, эластична, подвижна. Содержит небольшое количество сальных и потовых желез. Иннервация кожи век осуществляется веточками первой (n.ophthalmicus) и второй (n. maxillaris) ветвей тройничного нерва.
Подкожная жировая клетчатка очень рыхлая, почти не содержит жира. Здесь располагаются кровеносные сосуды и нервы. В подкожной клетчатке верхнего века с медиальной стороны проходят веточки лобных и надглазничных сосудов (a. et v. frontales et supraorbitales), с латеральной стороны - ветви и притоки поверхностных височных артерии и вены (a. et v. temporales superficiales). В подкожной клетчатке нижнего века проходят ветви и притоки подглазничных кровеносных сосудов (a. et v. infraorbitales). Вблизи свободных краев они образуют артериальные и венозные дуги. Отток лимфы от латеральной половины конъюнктивы верхнего века совершается в околоушные лимфатические узлы (nn. lymph. parotidei), а от медиальной половины - в поднижнечелюстные лимфатические узлы (nn. lymph. submandibulares). От нижнего века отток лимфы происходит аналогично, но преимущественно в поднижнечелюстные узлы.
В этом слое проходят чувствительные веточки первой и второй ветвей тройничного нерва и двигательные веточки лицевого нерва n.facialis, осуществляющие иннервацию круговой мышцы глаза.
Рыхлость подкожной клетчатки обусловливает легкость распространения отеков при местных воспалительных процессах на лице, при расстройствах венозного кровообращения, некоторых общих заболеваниях (болезни почек). При местных заболеваниях значительные отеки наблюдаются при воспалениях сальных желез, рожистом воспалении лица, флегмоне глазницы. Возможна подкожная эмфизема век при травмах придаточных пазух носа, сопровож- дающихся повреждением стенок глазницы. В подкожную клетчатку могут распространяться кровоизлияния (симптом «очков») при переломе основания черепа.
Мышцы представлены круговой мышцей глаза (m. orbicularis oculi), которая состоит из двух частей: наружной (глазничной; pars orbitalis) и внутренней (вековой; pars palpebralis). Круговая мышца глаза покрыта тонким фасциальным футляром, образованным поверхностной фасцией.
Основа век - хрящи (tarsus superior et inferior). Они имеют форму овала с заостренными концами, причем верхний в 2 раза шире нижнего. Хрящи фиксированы к костному краю глазницы при помощи связок - медиальной и латеральной связок век (ligg. palpebrale mediale et laterale). С надкостницей по орбитальному краю хрящи соединены посредством собственной фасции глазницы, которая вплетается в переднюю поверхность хрящей и называется тарзоорбитальной фасцией или глазничной перегородкой. В толще хрящей век перпендикулярно ко всему длиннику хрящевых пластинок залегают тарзальные, или мейбомиевы, железы.
Внутренняя поверхность век покрыта тонкой слизистой оболочкой - конъюнктивой. Конъюнктива с области век переходит на глазное яблоко, образуя так называемый конъюнктивальный мешок, в котором имеются верхний и нижний своды.
Слезный аппарат глаза составляют слезная железа и сле- зоотводящие пути: слезное озеро, слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный канал.
Слезная железа (glаndula lacrimalis) состоит из двух частей: главной, расположенной в глазнице, и добавочной, размещенной в толще век. Главная слезная железа расположена в верхнелатеральном углу глазницы в слезной ямке лобной кости. Выводные протоки обеих желез открываются в конъюнктивальный мешок в области наружной части верхнего конъюнктивального свода.
Слезоотводящие пути начинаются слезным озером, расположенным у внутреннего угла век. Оно имеет треугольную форму, на его поверхности находится бугорок - слезное мясцо, образованное из нескольких сальных железок. Слезная жидкость идет к верхней и нижней слезным точкам, верхней и нижней на внутреннем крае век. Слезные точки ведут в слезные канальцы, которые открываются в слезный мешок, расположенный на внутренней стенке глазницы. Верхний конец мешка слепой, а нижний, постепенно суживаясь, переходит в носослезный канал, который открывается в полости носа.
Глубокий отдел
Форма глазницы похожа на четырехгранную пирамиду, вершиной обращенную кзади и внутрь, глубиной от 4 до 5,5 см. Форма основания вариабельна.
Глазница является частью лицевого черепа и имеет общие стенки с целым рядом анатомических образований мозгового отдела черепа, лица и покровов головы. Передняя треть верхней стенки граничит с лобной пазухой - одной из придаточных пазух полости носа. Средняя
и задняя треть этой же стенки составляет дно передней черепной ямки. Нижняя стенка глазницы является одновременно верхней стенкой гайморовой пазухи. Наружная стенка отделяет глазницу от височной ямки, а внутренняя - спереди от ячеек решетчатой кости, а сзади - от клиновидной пазухи.
Приведенные топографо-анатомические особенности обусловливают легкость распространения воспалительных заболеваний из полости глазницы в ближайшие области и наоборот. Кроме того, в этом процессе большую роль играют отверстия и щели, имеющиеся в глазнице.
Отверстия и щели стенок глазницы. Центральное положение в области вершины глазницы занимает отверстие зрительного канала.
В канале проходят из глазницы в полость черепа зрительный нерв (n.opticus), а в глазницу из полости черепа - глазная артерия (a. оphthalmica).
На границе между верхней и латеральной стенкой глазницы в ее заднем отделе имеется верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior), соединяющая полость глазницы со средней черепной ямкой. Через нее проходят следующие кровеносные сосуды и нервы: глазной нерв (n. оphthalmicus) - первая ветвь тройничного нерва, глазодвигательный (n. оculomotorius), блоковый (n.trochlearis), отводящий (n. abducens), верхняя глазная вена (v. ophthalmica superio). Остальное пространство затянуто соединительнотканной перегородкой.
Между верхней и нижней стенкой глазницы в ее заднем отделе располагается нижняя глазничная щель. Она ведет из глазницы в заднем отделе в крылонёбную ямку, в переднем - в крыловидно-челюстную (нижневисочную) ямку. Через эту щель проходят межвенозные анастомозы, соединяющие вены глазницы с венозным сплетением крылонёбной ямки и верхнечелюстной веной, подглазничный (n. infraorbitalis) и скуловой (n. zygomaticus), нервы из верхнечелюстного нерва (n. maxillaris) и подглазничная артерия (a. infraorbitalis). Скуловой нерв, выйдя из глазницы через скулолицевое отверстие, делится на скулолицевую и скуловисочную ветви.
На медиальной стенке глазницы, в области шва между лобной и решетчатой костью, располагаются переднее и заднее решетчатые отверстия. Через них в ячейки решетчатого лабиринта и полость носа из глазницы проходят передние и задние решетчатые артерии, вены и нервы (aa., vv., nn. ethmoidales anteriores et posteriores). Эти отверстия сообщают глазницу с передней черепной ямкой, ячейками решетчатого лабиринта, полостью носа.
В самой передней части медиального отдела глазницы располагается слезный канал, посредством которого полость глазницы сообщается с нижним отделом полости носа и содержит носослезный канал.
Отделы глазницы. В глазнице принято различать передний, или бульбарный, и задний, или ретробульбарный, отделы. В переднем располагается глазное яблоко, отделенное теноновой капсулой от заднего отдела. В заднем отделе располагаются мышцы глаза, кровеносные сосуды, нервы. К содержимому глазницы относятся фас- циальный аппарат и скопления жировой клетчатки, формирующие ретробульбарное жировое тело.
Глазное яблоко (bulbus oculi) имеет форму неправильного шара. Передний отдел его прозрачен и имеет выпуклость из-за роговицы (cornea). Задний отдел глазного яблока изогнут равномерно. Длина глазного яблока (сагиттальный размер) в среднем составляет 24 мм.
Стенка глазного яблока, за исключением переднего отдела, состоит из белочной оболочки, или склеры, сосудистой оболочки, представленной радужкой, цилиарным телом, собственно сосудистой оболочкой, сетчатки. Кроме роговицы, к прозрачным преломляющим средам глазного яблока относятся хрусталик и стекловидное тело.
От заднего отдела полости глазницы глазное яблоко отделяется плотным соединительнотканным апоневрозом, носящим название теноновой капсулы. Она окутывает глазное яблоко почти полностью, кроме передних участков, соответствующих роговице, и сзади соответственно месту выхода зрительного нерва. Функциональное назначение капсулы в том, чтобы обеспечить определенное положение глазного яблока и при этом не мешать его широким движениям. Толщина капсулы достигает 3 мм, она особенно плотная в области сухожилий мышц, прикрепляющихся к склере. При помощи тяжей (медиального, латерального, верхнего и нижнего) эта мембрана связана с надкостницей стенок глазницы. Нижний тяж способствует удержанию глаза в нормальном положении даже после хирургического удаления верхней челюсти, составляющей нижнюю стенку глазницы. Тенонова капсула препятствует распространению воспалительного процесса через ретробульбарное пространство в полость черепа.
В ретробульбарном отделе выделяют 3 фасциально-клетчаточных слоя: поверхностный, средний и глубокий (рис. 10.8). В первом слое, расположенном по периферии глазницы, проходят глазной нерв и его ветви, в среднем - глазодвигательные нервы, в глубоком - фасциально-жировой слой, окружающий зрительный нерв.
Наружные мышцы глаза и мышцы глазницы. К глазному яблоку при- крепляются 6 мышцы: 4 прямые - верхняя, нижняя, медиальная и латеральная и 2 косые - верхняя и нижняя. Кроме них, к мышцам глазницы относятся мышца, поднимающая верхнее веко, и орбитальная мышца, вместе с соединительнотканной перегородкой закрывающая нижнюю глазничную щель.
Прямые мышцы глаза начинаются у вершины глазницы от сухожильного кольца (annulus tendineus) вокруг канала зрительного нерва и прикрепляются к глазному яблоку. Тесно примыкает к сухожильному кольцу, но все же вне его начинается сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко, и сухожилие верхней косой мышцы глаза. Нижняя косая мышца начинается кнаружи от входа в костный слезноносовой канал.
Сосуды глазницы. Кровоснабжение глазницы и ее содержимого осуществляется глазной артерией, являющейся непосредственной ветвью внутренней сонной артерии. Она входит в глазницу вместе со зрительным нервом через канал зрительного нерва. От артерии отходит большое количество ветвей. Основными среди них являются:
• слезная артерия, которая направляется к слезной железе;
• центральная артерия сетчатки входит в толщу зрительного нерва и достигает сетчатки, где делится на свои конечные ветви;
• задние ресничные артерии, короткие и длинные, прободают склеру вблизи зрительного нерва и идут к сосудистой оболочке;
• мышечные ветви снабжают все мышцы глаза и являются источниками передних ресничных артерий, направляющихся к переднему отделу глазного яблока;
• надглазничная артерия выходит под кожу лба через одноименную вырезку, перегибаясь через надглазничный край, кровоснабжает надкостницу глазницы, лобную кость, верхнее веко, мышцы и кожу лба;
• решетчатые артерии в количестве двух, передней и задней, проходят через одноименные отверстия, передняя - в полость черепа, а задняя - к задним ячейкам решетчатой кости;
• медиальные артерии век, верхняя и нижняя, вместе с латеральными артериями, отходящими от слезной артерии, образуют артериальные дуги верхнего и нижнего век;
• лобная артерия, или надблоковая, - одна из конечных ветвей глазной артерии, перегибается через верхний край глазницы и питает кожу и мышцы медиальных отделов лба;
• дорсальная артерия носа по медиальному краю глазницы проходит на спинку носа и анастомозирует с угловой артерией, конечной ветвью лицевой артерии из бассейна наружной сонной артерии.
Основными путями венозного оттока крови из глазницы являются верхняя и нижняя глазные вены (vv. ophthalmicae superior et inferior). Они собирают кровь от всей глазницы и ее содержимого. Их притоки не всегда соответствуют артериальным сосудам. Венозные сосуды имеют многочисленные анастомозы между собой и с венами лица. Глазные вены идут через верхнюю глазничную щель в пещеристую пазуху.
Лимфатические сосуды глазницы через нижнюю глазничную щель направляются к щечным лимфатическим узлам. Глазное яблоко, как принято считать, не имеет лимфатических сосудов, но содержит лимфатические пространства.
Нервы глазницы. К нервам глазницы относятся: зрительный нерв - нерв специальной чувствительности, глазной нерв - чувствительный нерв и ряд двигательных нервов (глазодвигательный, блоковый, отводящий). К нервным образованиям относятся ресничный узел с его симпатическими и парасимпатическими корешками и симпатические сплетения вокруг сосудов.
Зрительный нерв (n. opticus) - II пара черепных нервов, после выхода из глазного яблока медиальнее заднего полюса направляется к каналу зрительного нерва и покидает глазницу. Длина примерно 5 см. На всем протяжении покрыт 3 мозговыми оболочками. Твердая мозговая оболочка срастается с теноновой капсулой, между паутинной и мягкой оболочкой имеется щелевидное пространство, которое сообщается с лимфатическими пространствами глазного яблока.
Глазной нерв (n. ophthalmicus) - первая ветвь тройничного нерва, является основным чувствительным нервом глазницы. Он иннервирует кожу верхнего века, лба, темени и спинки носа, ткани глазницы (глазного яблока, слезной железы); проникает в полость глазницы через верхнюю глазничную щель.
Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) - III пара черепных нервов, после входа в глазницу делится на две ветви. Одна иннервирует верхнюю прямую мышцу глаза и мышцу, поднимающую верхнее веко, вторая - нижнюю и медиальную прямые мышцы глаза и нижнюю косую.
Отводящий нерв (n. abducens) - VI пара черепных нервов, иннервирует латеральную мышцу глазного яблока.
Блоковый нерв (n. trochlearis) - IV пара черепных нервов, иннервирует верхнюю косую мышцу глаза.
На боковой поверхности зрительного нерва между ним и наружной прямой мышцей располагается ресничный узел. Он находится на расстоянии 12-20 мм от заднего полюса глазного яблока и в пределах 26-40 мм от нижненаружного угла глазницы. Эти данные необходимо учитывать при ведении ганглионарной анестезии.
ПОДГЛАЗНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Границы. Сверху подглазничная область (regio infraorbitalis) ограничена нижним краем глазницы, медиально - крылом носа, латерально - скуловым отростком верхней челюсти, снизу - верхней губой. Она соответствует углублению на передней поверхности верхней челюсти - клыковой ямке (fossa canina), заполненной жировой клетчаткой.
Кожа тонкая, хорошо подвижная. Содержит сальные и потовые железы. Иннервируется подглазничным нервом.
Подкожная жировая клетчатка хорошо выражена.
Поверхностная фасция образует футляры для мимических мышц, расположенных в этой области, разделяя их и формируя между ними тонкие прослойки жировой клетчатки между фасциальными футлярами мышцы, поднимающей верхнюю губу (m. levator labii superioris), мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа (m. levator labii superioris et alae nasi), и мышцы, поднимающей угол рта (m. levator anguli oris), и названными мышцами и надкостницей верхней челюсти. Вверху в состав области входит нижняя часть круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi), а в нижней части области - щечная мышца (m. buccinator). Клетчатка «собачьей» ямки расположена вокруг мышцы, поднимающей угол рта, и кзади от малой скуловой мышцы (m. zygomaticus minor) и мышцы, поднимающей верхнюю губу. Она сообщается с щечной областью по ходу треугольной щели, расположенной между большой скуловой (m. zygomaticus major) и щечной (m. buccinator) мышцей и скуловой костью. Эта щель заполнена жировой клетчаткой; через нее проходит лицевая вена (v. Facialis), иногда и лицевая артерия (a. facialis).
Подглазничная клетчатка расположена под круговой мышцей глаза, т.е. поверхностнее, чем клетчатка клыковой ямки. Сообщение с ней осуществляется из щечной области по ходу щелей между большой и малой скуловой мышцей, между малой скуловой и мышцей, поднимающей верхнюю губу. Далее гной может распространиться на клетчатку боковой поверхности носа.
Сосуды и нервы. Артериальные сосуды представлены конечной ветвью лицевой артерии - угловой артерией (a. angularis). Через дорсальную артерию носа (a. dorsalis nasi) она анастомозирует с глазной артерией (a. ophthalmica). Параллельно артерии расположены одноименные вены, впадающие в лицевую вену. Мимические мышцы иннервируются веточками лицевого нерва.
Лимфоотток осуществляется в поднижнечелюстные лимфатические узлы.
Надкостница передней стенки верхней челюсти рыхло соединена с костью.
Костную основу области составляет передняя стенка тела верхней челюсти, имеющая на своей поверхности подглазничное отверстие диаметром 2-6 мм. Расположено оно на уровне 5-го или в промежутке 5-6-го зубов, но может смещаться к уровню 4-го зуба.
СКУЛОВАЯ ОБЛАСТЬ
Границы скуловой области (regio zigomaticа) соответствуют размерам и форме скуловой кости.
Кожа тонкая, эластичная, довольно легко берется в складку. Придатки кожи представлены волосяными фолликулами, сальными и потовыми железами. Иннервация осуществляется скулолицевым нервом.
Подкожная жировая клетчатка достаточно хорошо выражена.
Поверхностная фасция представляет собой тонкую пластинку, покрывающую мимические мышцы - круговую мышцу глаза (наружный отдел), большую и малую скуловые мышцы.
Надкостница довольно прочно сращена с костью.
Скулолицевое отверстие расположено на наружной поверхности кости и пропускает веточки одноименного нерва.
Флегмона этой локализации обычно бывает вторичной и является результатом распространения гнойного экссудата из щечной, подглазничной и других соседних областей при остеомиелите верхней челюсти. Распространение гнойных затеков может происходить в глазницу, подглазничную, щечную, височную области и подвисочную ямку.
ЩЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Границы щечной области (regio buccalis): вереди - носогубная складка, сзади - передний край жевательной мышцы, снизу - край нижней челюсти, сверху - нижний край глазницы.
Внешние ориентиры. Хорошо прощупываются нижний край глазницы, «собачья» ямка - место, соответствующее расположению подглазничного отверстия, где проходят подглазничные нерв, артерия и вены, а также край нижней челюсти.
Кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку. Хорошо выражены придатки кожи. Иннервация осуществляется ветвями тройничного нерва: подглазничным, щечным и подбородочным нервами.
Подкожная жировая клетчатка рыхлая, выражена достаточно хорошо, особенно хорошо в срединной части области. Здесь располагается жировое тело щеки (жировой комок Биша), отделенное от окружающих образований тонкой фасцией. Латерально и спереди его огибает выводной проток околоушной слюнной железы. Глубже расположены мимические мышцы, которые иннервируются веточками лицевого нерва.
Щечная мышца покрыта щечно-гортанной фасцией и занимает наиболее глубокое положение в области. На наружной поверхности мышцы сзади наперед расположены щечный нерв и артерия; их сопровождают щечные лимфоузлы. На уровне 1-2-го верхних больших коренных зубов мышцу прободает выводной проток околоушной слюнной железы. С внутренней стороны мышца покрыта слизистой оболочкой преддверия полости рта.
Лицевая артерия выходит из-под края нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы и направляется к медиальному углу глазницы. Артерия имеет, как правило, извитой ход и на своем пути отдает веточки к нижней и верхней губам (aa. labiales inferiores et superiores) и заканчивается угловой артерией (a.angularis).
Лицевая вена направляется вниз, располагаясь кзади от лицевой артерии. На своем пути она принимает притоки от век, носа, верхней и нижней губ. Лицевая вена множеством анастомозов соединена с венами глазницы, крыловидным венозным сплетением, позадинижнечелюстной веной. Особенностью вен лица является отсутствие в них клапанов. Единичные клапаны располагаются лишь в местах впадения притоков в основной ствол сосуда.
