Результаты дополнительных методов исследования больного

Паспортная часть

Ф.И.О: Рыбальченко Эльвира Никифоровна

Возраст: 10.01.1958(53 год)

Место работы: не работает; инвалид II группы

Професси я: маляр

Домашний адрес: Белгородская область, г. Белгород, ул. Губкина дом 35,квартира 211

Дата поступления в стационар: 15.11.11 в 9:30

Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма

 

 

Жалобы

На момент поступления: предъявляла жалобы на слабость в течение всего дня, быструю утомляемость при выполнении домашней работы, ежедневные приступы удушья, возникающие в вечернее время, длящиеся около 10-20 минут и ночные приступы 2 раза в неделю, облегчающиеся в положении ортопноэ, купирующиеся после применения «Беротек», шумное, свистящее дыхание во время приступа удушья, слышимое на расстоянии, экспираторную отдышку, приступообразный сухой кашель с переходом в продуктивный с отхождением вязкой, стекловидной мокроты к концу приступа, постоянную повышенную потливость.

 

Anamnesis morbi

По данному заболеванию считает себя больной в течение 5 лет, когда стала отмечать появление эпизодических приступов удушья после контакта с рабочим материалом (работала маляром). Профессиональные вредности: нитрокраски, ПФ-115, растворители. По поводу данных симптомов лечилась по месту жительства, где был поставлен диагноз хронического бронхита. В 2009 году после очередного приступа удушья была направлена пульмонологом на консультацию к профпатологу, где было установлено профессиональное заболевание, по поводу которого является инвалидом II группы. Назначен «Беротек» 2 мг при удушье. Даны рекомендации по исключению профессиональных провоцирующих приступы удушья факторов из повседневной жизни пациентки. С 14 ноября 2011 года почувствовала ухудшение состояния и была госпитализирована в отделение дифференциальной диагностики для дальнейшего обследования и лечения.

 

Anamnesis vitae

Родилась 10.01.1958г. доношенной, воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. Вскармливание естественное. В семье росла и воспитывалась с младшим братом. Данных о перенесенных в детстве инфекциях не получено. Период полового созревания протекал без особенностей, задержки, ускорения полового развития не было. Менструации начались с 13 лет, установились с 15 лет, регулярные, безболезненные, по 4-5 дней, через 30-31 день. Акушерско-гинекологический анамнез не отягощён. Имеет двоих детей. Травм, ранений, контузий не было. Перенесённые операции, психические, венерические заболевания, гепатит отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Гемотрансфузий не проводилось. Социально-бытовой анамнез: больная относится к социализированной группе населения. Материальная обеспеченность достаточная. Жилище благоустроенное, проживает в частном доме. Помещение сухое, чистое, светлое, хорошо проветриваемое, освещённость нормальная. Питание полноценное.

Профессиональный маршрут: пациентка имеет среднеспециальное образование. В настоящий момент не работает по состоянию зоровья. Всю жизнь проработала на заводе д. Клетино маляром. Трудовой стаж 14 лет. В ночные смены не работала. Режим работы не приводил к нарушению режима питания пациентки. Производственные вредности: нитрокраски, растворители.

Аллергологический анамнез: Аллергические реакции: на аспирин - по типу крапивницы.

 

Status praesens

Общее состояние: удовлетворительное. Положение больной активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. В пространстве и времени ориентирована. Нормостенического телосложения. Рост – 165 см.; вес – 86 кг. Температура тела на момент курации 36,6 С.

Кожные покровы и видимые слизистые: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сыпи, трещин, геморрагий не отмечается. Ихтиоз не выражен. Влажность обычная, тургор снижен. Оволосение по женскому типу, равномерное. Подкожная клетчатка: развита хорошо, отёков нет. Лимфатическая система: пальпируемые лимфоузлы (подчелюстные, подмышечные, паховые) эластичной консистенции, безболезненны, не увеличены, не спаяны с окружающими тканями и между собой. Кожа над пальпируемыми лимфоузлами не изменена. Другие группы лимфоузлов не пальпируются.

Костно-мышечная система: мышцы развиты равномерно, тонус снижен, мышечная сила достаточна, рельефность развита недостаточно, болезненности при пальпации, наличие уплотнений не отмечается. Форма костей обычная. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные. Кожные покровы над суставами не изменены. Движения в суставах свободные. Объём активных и пассивных движений сохранён.

Система органов дыхания: на момент курации предъявляет жалобы на приступы удушья, возникающие в вечернее время, длящиеся около 10-20 минут и ночные приступы 2 раза в неделю, облегчающиеся в положении ортопноэ, купирующиеся после применения «Беротек», шумное, свистящее дыхание во время приступа удушья, слышимое на расстоянии, экспираторную отдышку, приступообразный сухой кашель с переходом в продуктивный с отхождением вязкой, стекловидной мокроты к концу приступа. Дыхание свободное, безболезненное. Патологиеских выделений из носа нет. Боли в области придаточных пазух носа отсутствуют. Голос чистый. Кашля, отделения мокроты, кровохарканья в межприступный период не отмечается.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки правильная, нормостеническая. Тип дыхания брюшной. ЧДД 21/мин. Дыхание ритмичное.

Пальпация грудной клетки: безболезненна. Резистентность незначительно снижена. Голосовое дрожание, бронхофония не изменены.

Перкуссия грудной клетки:

сравнительная: выслушивается ясный лёгочный звук на симметричных участках лёгочной ткани;

топографическая:

а) высота стояния верхушек лёгких:

спереди: на 3 см выше ключиц

сзади: соответствуют уровню остистого отростка VII шейного позвонка.

б) ширина полей Кренига:

слева: 6 см

справа: 5 см

в) нижняя граница лёгких:

линия правое лёгкое левое лёгкое

окологрудинная верхний край VI ребра нижний край IV ребра

среднеключичная нижний край VI ребра

передняя подмышечная VII ребро

средняя подмышечная VIII ребро

задняя подмышечная IX ребро

лопаточная X ребро

околопозвоночная остистый отросток ТXI

г) подвижность нижних лёгочных краёв:

линия правое лёгкое (см) левое лёгкое (см)

среднеключичная 3 2

средняя подмышечная 4 3

лопаточная 2 2

 

Аускультация лёгких: дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких, выслушиваются единичные свистящие хрипы в нижних отделах лёгких, усиливающиеся на выдохе.

Система органов кровообращения: жалоб на момент курации не предъявляет. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, удовлетворительного наполнения, величины, напряжения, ритмичен, с частотой 75 ударов/минуту. При пальпации артерии гладкие, мягкие. АД на момент курации составило 120/80 мм рт. ст.

Осмотр области сердца: сердечный горб не выражен, визуально место локализации верхушечного толчка не определяется, систолическое втяжение отсутствует.

Пальпация сердечной области: верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, обычной площади, величины. Сердечный толчок не пальпируется. Зоны кожной гиперестезии отсутствуют.

Перкуссия сердца: конфигурация сердечного притупления правильная, границы относительной и абсолютной тупости сердца соответствуют возрастным нормам.

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены; дополнительные, патологические тоны, шумы не выслушиваются.

Система органов пищеварения: жалоб не предъявляет. Аппетит сохранён. Саливация достаточная. Глотание, прохождение пищи через пищевод свободное, безболезненное. Диспепсические расстройства отсутствуют. Дефекация ежедневная, утренняя, опорожнение кишечника самостоятельное, кал оформленный, без патологичеких примесей, визуально глисты не обнаруживаются.

Осмотр: слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, твёрдого и мягкого нёба розовой окраски, целостность сохранена, высыпаний нет. Ротовая полость не санирована. Язык обложен белым налётом. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Подкожные вены не расширены. Визуально перистальтика не определяется.

Ориентировочная поверхностная пальпация: тонус брюшных мышц снижен, живот мягкий, безболезненный. Зоны кожной гиперестезии отсутствуют.

Ориентировочная перкуссия живота: звук соответствует анатомическому расположению органов брюшной полости, свободная и осумкованная жидкость в животе не обнаружена.

Аускультация живота: выслушивается кишечная перистальтика.

Данные глубокой, топографической, методической, скользящей пальпации по Образцову-Стражеско соответствуют анатомическим и возрастным нормам.

Размеры печени по Курлову: 9-8-6 см. Перкуторно нижний край печени по краю реберной дуги. Пальпаторно нижний край эластичный, слегка закругленный, безболезненный, легко подворачивается. Желчный пузырь и селезёнка не пальпируются.

Система органов мочевыделения: жалоб не предъявляет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота мочеиспусканий до 5 раз в сутки. Боли в области почек, по ходу мочеточников, мочевого пузыря отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются стоя, лежа на спине, на правом и левом боку.

Эндокринная система: аппетит хороший, жажды нет, потоотделение повышено. Оволосение по женскому типу. Пигментация кожи и слизистых оболочек отсутствует. Форма лица овальная. Подкожная клетчатка развита хорошо, равномерно. Щитовидная железа визуально и пальпаторно не увеличена, подвижна, безболезненна, эластична, мягкой консистенции, смещается при глотании совместно с гортанью. Аускультативно тоны и шумы над железой не выслушиваются.

Нервная система: жалобы на сниженную память, прерывистый сон вследствие одышки. Обоняние, вкус, слух, речь сохранены.

 

Предварительный диагноз.

Профессиональная бронхиальная астма, стадия обострения. ДН 1.

 

Дифференциальный диагноз.

Бронхиальную астму необходимо дифференцировать от ХОБЛ:

Бронхиальная астма и ХОБЛ представляют собой широко распространенные хронические обструктивные болезни, в основе которых лежит воспаление дыхательных путей. Для ХОБЛ характерно наличие не полностью обратимой бронхиальной обструкции, которая обычно прогрессирует и связана с аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на воздействие вредных частиц или газов. У пациентов с бронхиальной астмой контакт с повреждающими агентами (особенно курение) может привести к развитию постоянной бронхиальной обструкции и воспалительной реакции с чертами, характерными как для бронхиальной астмы, так и для ХОБЛ. Таким образом, хотя обычно бронхиальную астму можно дифференцировать с ХОБЛ, у некоторых пациентов с хроническими респираторными симптомами и постоянной бронхиальной обструкцией дифференциальная диагностика этих двух заболеваний затруднена. Для облегчения дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и ХОБЛ был предложен вопросник для врачей первичного звена; в основе этого вопросника лежат особенности клинических проявлений двух заболеваний.

 

Результаты дополнительных методов исследования больного

Общий анализ крови:

Эритроциты-5,15*104/л

Гемоглобин- 149 г/л

ЦП:0,86

Лейкоциты- 9*109/л

СОЭ- 9 мм/ч

Эозинофилы-1

Палочкоядерные-2

Сегментоядерные-76

Лимфоциты-31

Вывод: в пределах нормы

 

Общий анализ мочи:

Количество 60 мл.

Удельный вес – 1010

Цвет – желтый

Прозрачная

Реакция кислая

Белок отриц.

Лейкоциты 0-1 в поле зрения.

Плоский эпителий 2-3 в поле зрения.

Вывод: без особенностей

 

Биохимический анализ крови:

Общий билирубин- 8.2 мкмоль/л

Сахар крови – 4, 7 ммоль/л

Мочевина – 5,6 ммоль/л

Фибриноген – 4.0 г/л

Общий белок – 62.0 г/л

Креатинин – 78 мкмоль/ л

СРБ – 0.58 мг/ л

АЛТ –17,9 ед/л

АСТ –16,5 ед/л

Вывод: без особенностей

Коагулограмма:

ПТИ – 100%

МНО – 1

ПЧВТ – 30сек.

ТВ –16 сек.

Вывод: норма

Исследование крови по Вассерману: отрицательно

Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов и антител в ВИЧ: отрицательно.

 

Общий анализ мокроты:

Количество – 3.0

Характер – слизистая

Консистенция – вязкая

Эозинофилы – 5-8 в поле зрения

Лейкоциты –еденичные

Эпителиальные клетки – 7-8 в поле зрения

Альвеолярные клетки – 0-2 в поле зрения

Вывод: Характерная для бронхиальной астмы эозинофиллия

Спирография

Заключение: Разброс пиковой скорости выдоха больше 20%,Умеренное снижение ЖЕЛ. Умеренное нарушение проходимости дыхательных путей.

Проба с ингалятором «беротек» 2 дозы – положительная.

Рентгенография легких

Заключение: корни лёгких уплотнены

ЭКГ

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 71 уд.мин, ЭОС отклонена влево.

 

Клинический диагноз

На основании:

· Жалоб (на слабость в течение всего дня, быструю утомляемость при выполнении домашней работы, ежедневные приступы удушья, возникающие в вечернее время, длящиеся около 10-20 минут и ночные приступы 2 раза в неделю, облегчающиеся в положении ортопноэ, купирующиеся после применения «Беротек», шумное, свистящее дыхание во время приступа удушья, слышимое на расстоянии, экспираторную отдышку, приступообразный сухой кашель с переходом в продуктивный с отхождением вязкой, стекловидной мокроты к концу приступа, постоянную повышенную потливость);

· анамнеза (считает себя больной в течение 5 лет, когда стала отмечать появление эпизодических приступов удушья после контакта с рабочим материалом (работала маляром). Профессиональные вредности: нитрокраски, ПФ-115, растворители. По поводу данных симптомов лечилась по месту жительства, где был поставлен диагноз хронического бронхита. В 2009 году после очередного приступа удушья была направлена пульмонологом на консультацию к профпатологу, где было установлено профессиональное заболевание, по поводу которого является инвалидом II группы. Назначен «Беротек» 2 мг при удушье. Даны рекомендации по исключению профессиональных провоцирующих приступы удушья факторов из повседневной жизни пациентки. С 14 ноября 2011 года почувствовала ухудшение состояния и была госпитализирована в отделение дифференциальной диагностики для дальнейшего обследования и лечения);

можно поставить клинический диагноз: Профессиональная бронхиальная астма, стадия обострения. ДН 1.

 

Лечение

1. «Беротек» (фенотерол):

• при удушье: ингаляционно 2 мг (если приступ не купируется одной ингаляцией, то через 5 мин. её можно повторить; следующее назначение не ранее чем через 3 часа)

2. «Вентолин» (сальбутамол): 2 мг 2 раза/день – для профилактики приступов удушья.

 

Этапный эпикриз

Больная Рыбальченко Эльвира Никифоровна 1958 г. рождения поступила в стационар 15.11.11 в плановом порядке. На момент поступления предъявляла жалобы на слабость в течение всего дня, быструю утомляемость при выполнении домашней работы, ежедневные приступы удушья, возникающие в вечернее время, длящиеся около 10-20 минут и ночные приступы 2 раза в неделю, облегчающиеся в положении ортопноэ, купирующиеся после применения «Беротек», шумное, свистящее дыхание во время приступа удушья, слышимое на расстоянии, экспираторную отдышку, приступообразный сухой кашель с переходом в продуктивный с отхождением вязкой, стекловидной мокроты к концу приступа, постоянную повышенную потливость. Работала маляром в течение 14 лет. Профессиональные вредности: нитрокраски, ПФ-115, растворители. Считает себя больной в течение 5 лет, когда впервые отметила появление приступа удушья после контакта с рабочим материалом. В ходе обследования был поставлен диагноз: «Профессиональная бронхиальная астма, стадия обострения. ДН 1.» Было назначено лечение: «Беротек» 2 мг ингаляционно при удушье; «Вентолин» 2 мг 2 раза/день. На фоне проводимого лечения отмечается положительная динамика: уменьшение количества ночных приступов удушья, снижение тяжести приступов удушья, снижение потливости. Рекомендуется продолжить лечение.

Дневники

17.11.11. Общее состояние удовлетворительное. Предъявляет жалобы на вечерние приступы удушья, повышенную потливость. В лёгких дыхание везикулярное, выслушиваются единичные свистящие хрипы в нижних отделах лёгких, усиливающиеся на выдохе. ЧДД 22/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80/мин. АД 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диурез достаточный. Рекомендуется продолжить курс лечения ранее назначенных препаратов.

19.11.11. Отмечает уменьшение количества ночных приступов удушья, снижение тяжести приступов удушья, снижение потливости. Общее состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгочной ткани, хрипов нет. ЧДД 18/мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. ЧСС 90/мин. АД 140/90. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Рекомендуется продолжить курс лечения.