Клинический случай: Синдром гипотиреоза, декомпенсация.
Ситуационное условие: Вы - ВОП. На прием пришла женщина 40 лет.
Ø Соберите жалобы, анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения и принципы лечения пациента
Текст сценария для стандартизированного актера и описание его роли:
Пациентка жалуется на сонливость, прибавку массы тела, отечность лица, выпадение волос, нарушение менструального цикла, зябкость, слабость, запоры.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Уточнение длительности и степени прибавки веса | За какой период и сколько вы прибавили в весе? | В течение последних 12 месяцев прибавила более 5-6 кг. |
| Уточнение длительности и характера нарушения менструального цикла | С какого времени беспокоит нарушение менструального цикла? Характер нарушения? | Задержка на 2-3 месяца, скудные |
| Уточнение длительности и распространение отечного синдрома | Когда вы заметили отечность лица и рук | Отечность лица последние полгода, кистей рук недавно. |
| Уточнение продолжительности сна | Есть ли сонливость в дневное время? Какова продолжительность ночного сна | Сонливость в дневное время есть. Ночной сон больше девяти часов |
| Уточнение переносимости холода | Как вы переносите холод | Холод не переношу, постоянно мерзну |
Anamnesis morbi: Считает себя больной в течение последнего года. Упомянутые жалобы связывает с последними психоэмоциональными нагрузками в семье.
Status praesens: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, несколько заторможена, на вопросы отвечает медленно. Положение активное. Повышенного питания. Вес 88 кг. Рост 160 см. ИМТ-35. Температура тела 36,0 С.Кожные покровы обычной окраски, чистые, сухие, на ощупь холодные. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, отмечается ломкость ногтей, выпадение волос. Дыхание через нос несколько затрудненное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 55 раз в минуту. АД 110/100 мм рт.ст. Язык влажный, с отпечатками зубов по краям. Живот мягкий, безболезненный. По словам пациента стул 1-2 раза в неделю. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, плотноватой консистенции, неоднородной структуры, безболезненная.
План обследования:
- ТТГ,свободный T4,свободный T3, антитела к ТПО и ТГ
- Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, холестерин)
- УЗИ щитовидной железы
- ЭКГ
Результаты лабораторных исследований:
Гормоны:
ТТГ - 55.9 мМе / л
FТ4 - 0,7 нг\дл (0,93-1,70нг\дл)
FТ3 - 1,5 пг / мл (2,0-4,4пг / мл)
АТПО - 1000 (норма до 30)
АТТГ - 1500 (норма до 100)
Биохимический анализ крови:
| Общий белок | 52 мкмоль/л | Норма 45-60 мкмоль\л |
| глюкоза | 4,2 ммоль/л | Норма 4,2-6,0 ммоль\л |
| холестерин | 7,2 ммоль/л | 3,2-5,6 ммоль/л |
Результаты инструментальных исследовании:
ЭКГ: Синусовая брадикардия. ЧСС 55 ударов в минуту. ЭОС сдвинута влево.
УЗИ щитовидной железы: В обеих долях структурная неоднородность за счет чередования зон гипо- и гиперэхогенности без четких границ. Диффузные изменения паренхимы щитовидной железы. Признаки гипоплазии. Общий объем 6,0 см3.
Заключение:
Ø Проведение опроса и физикального обследования пациента
Ø Диагностика синдрома гипотиреоза
Ø Дифференциальная диагностика синдрома гипотиреоза
Ø Принципы лечения синдрома гипотиреоза
Оценочный лист (check-list) по клинической ситуации «Синдром гипотиреоза, декомпенсация»
Код экзаменующегося________________________
Дата экзамена __________________________
Экзаменатор ______________________________________________________
| № | Показатели критерии оценки | Баллы | ||
| Освоил полностью | Освоил не полностью | Не освоил | ||
| 1. | Сбор жалоб и анамнеза | 1,0 | 0,5 | |
| 2. | Детализация симптомов болезни с помощью дополнительных вопросов | 1,0 | 0,5 | |
| 3. | Физикальный осмотр | 1,0 | 0,5 | |
| 4. | Оценка психоэмоцианольного состояния | 1,0 | 0,5 | |
| 5. | Описание отеков | 1,0 | 0,5 | |
| 6. | Обследование сердечно-сосудистой системы | 1,0 | 0,5 | |
| 7. | Измерение АД,определение частоты пульса | 1,0 | 0,5 | |
| 8. | Пальпация щитовидной железы | 1,0 | 0,5 | |
| 9. | Обоснование и формулировка предварительного диагноза | 1,0 | 0,5 | |
| 10. | Назначение плана лабораторных исследовании | 1,0 | 0,5 | |
| 11. | Назначение плана инструментальных исследовании | 1,0 | 0,5 | |
| 11. | Интерпретация биохимического анализа крови | 1.0 | 0,5 | |
| 12. | Интерпретация титра антител к ТПО и ТГ | 1.0 | 0.5 | |
| 13. | Интерпретация гормональных обследовании (ТТГ,Т3,Т4 в крови) | 1.0 | 0.5 | |
| 14. | Интерпретация УЗИ щитовидной железы | 1.0 | 0.5 | |
| 15. | Интерпретация ЭКГ | 1.0 | 0.5 | |
| 16. | Проведение дифференциальной диагностики | 1.0 | 0.5 | |
| 17. | Обоснование и формулировка заключительного диагноза | 1.0 | 0.5 | |
| 18. | Основное заместительное лечение | 1.0 | 0.5 | |
| Симптоматическое лечение | 1.0 | 0.5 | ||
| Максимально доброжелательное отношение в целях успокоения пациента | 1.0 | 0.5 | ||
| Результат баллов | 10.0 | 5.0 |
