При докладе больного студенты должны обратить особое внимание на следующие дифференциально-диагностические признаки основных острых воспалительных заболеваний лёгких:
1. Пневмония и рак легкого. Коварство рака легкого состоит в том, что параканкрозный пневмонит поддается антибактериальной терапии - у пациентов быстро нормализуется температура, исчезают слабость, потливость. При отсутствии тщательного рентгеновского контроля это убеждает врача в правильности диагноза «острая пневмония», а это в свою очередь ведет к запоздалой диагностике рака легкого и определяет судьбу больного. Особенно подозрительны на рак легкого «острые рецидивирующие пневмонии» у пожилых мужчин. И.П. Замотаев описал «тревожные» симптомы, заставляющие врача думать о раке легкого и исключать его всеми доступными методами:
• сухой кашель до повышения температуры тела;
• кровохарканье при «немотивированной» боли в груди;
• несоответствие выраженности одышки объему легочной инфильтрации;
• наличие на боковой рентгенограмме выраженной тени, накладывающейся на корень легкого.
2. Причины трактовки туберкулеза легких как пневмонии могут быть сведены к следующим: острое начало заболевания с появления боли в грудной клетке, одышки, кашля; локализация процесса в нижней доле; неубедительные рентгеновские данные, либо невысокая квалификация рентгенолога, не владеющего дифференциацией туберкулезных и нетуберкулезных изменений легочной ткани. Инфильтрат локализуется в верхней доле легкого гораздо чаще при туберкулезе, чем при острой пневмонии. Рентгенологически туберкулезный инфильтрат характеризуется округлой формой, четкими контурами, тень интенсивная, видны очаги обсеменения в виде свежих «мягких» теней. Общий фон легочного рисунка не изменен, корни легких не расширены. Как правило, определяется «дорожка» к корню легкого. Рассасывание инфильтрата медленное, в течение 6-9 мес. Возможно формирование полости распада. Фокус пневмонической инфильтрации визуализируется, как правило, в нижней доле. Форма его неправильная, контуры размыты, интенсивность тени слабая, общий фон легочного рисунка усилен. Очаги обсеменения и дорожка к корню отсутствуют. Рассасывание пневмонического инфильтрата, как правило, происходит в течение 1-4 нед. Основные критерии дифференциации пневмонии и туберкулезного инфильтрата показаны в таблице 1,2,3
3. Пневмония и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). ТЭЛА, как правило, развивается у лиц среднего и пожилого возраста, страдающих флебо-тромбозами нижних конечностей, в послеоперационном периоде, при инфаркте миокарда, митральном стенозе, гинекологических заболеваниях, раке различных локализаций, неврологических заболеваниях (инсульты), при беременности и в раннем послеродовом периоде. Клиника ТЭЛА полиморфна - наряду с молниеносной формой, приводящей к смерти в течение минут, известны острые и подострые формы. Поводом для дифференциальной диагностики с пневмонией обычно являются подострые формы ТЭЛА, характерные для поражения мелких ветвей. Данные клиники не всегда служат опорой для дифференциальной диагностики. Боль в боку, одышка, кашель и кровохарканье, синдром воспалительного инфильтрата, плеврит выявляются при обоих заболеваниях. Для постановки диагноза ТЭЛА учитывают общий клинический фон (флеботромбозы и др.). На ЭКГ признаки острой перегрузки правого желудочка, смещение переходной зоны влево, внезапно появляется отклонение ЭОС вправо, высокий зубец Р во II;III; S-тип ЭКГ во всех грудных отведениях. Рентгенологически при ТЭЛА определяется стадийность - в течение нескольких часов от начала болезни хаотический рисунок в очаге поражения, высокое стояние диафрагмы; на 2-е сутки - «культя» сосуда и вокруг - участок аваскуля-ризации и венозного застоя; с 3-х суток - картина инфаркт-пневмонии, очень редко треугольной формы; в более поздние сроки может выявляться картина экссудативного плеврита.
