При докладе больного студенты должны обратить особое внимание на следующие дифференциально-диагностические признаки основных бронхообструктивных заболеваний:
Причинами обструкции верхних дыхательных путей могут быть:
а) западение языка (во сне, при наркозе, в коме, обструктивное апноэ во сне: патологией считается более 5 апноэ в час продолжительностью более 15с, дыхательные движения при этом имеются);
б) попадание пищи или инородных тел в трахею;
в) закупорка дыхательных путей (слизью, кровью, рвотными массами, меконием у новорожденных);
г) утолщение слизистых оболочек трахеи, бронхов при воспалении (отек гортани, дифтерия);
д) компрессия ВДП извне (опухолью, гипертрофированной щитовидной железой, заглоточным абсцессом);
е) спазм мышц гортани - ларингоспазм (психогенный - при истерии, рефлекторный - при вдыхании раздражающих газообразных веществ, при действии раздражающих в-в, мелких инородных тел, острые воспалительные процессы, вдыхание очень холодного или очень горячего воздуха, спазм при истерии, при отеке);
ж) стеноз трахеи и гортани (послеожоговые рубцы).
В этих случаях развивается стеностическое дыхание: вдох и выдох совершаются медленнее, чем обычно. Редкое глубокое дыхание происходит из-за запаздывания тормозящего рефлекса Геринга-Брейера с рецепторов растяжения легких, участвующего в механизме переключения фаз дыхательного цикла.
Причины нарушения проходимости нижних дыхательных путей:
а) бронхо- и бронхиолоспазм (под действием гистамина, бета-адреноблокаторов и др.);
б) отечно-воспалительные изменения стенки мелких и мельчайших бронхов;
в) обтурация бронхиол (кровью, экссудатом);
г) спадение легких и бронхов (за счет потери легкими эластических свойств);
д) компрессиия мелких бронхов в условиях повышения трансмурального давления (при кашле).
При обструкции нижних дыхательных путей наблюдается феномен экспираторной компрессии. Данный феномен может развиваться в норме при форсированном выдохе. На выдохе давление в плевральной полости переходит в зону положительных значений, что ведет к повышению внутрилегочного давления, которое вызывает закрытие дыхательных путей на уровне мелких бронхов, бронхиол и альвеолярных ходов. Подобный механизм наблюдается при бронхитах, астмоидном синдроме и носит острый характер. Другим механизмом обструкции НДП является снижение эластичности легочной ткани. Этот механизм наблюдается при эмфиземе легких - заболевании легочной паренхимы, сопровождающимся деструкцией межальвеолярных перегородок. При снижении эластичности уменьшается сила, радиально растягивающая бронхи и обеспечивающая стабильность их просвета. Спадение мелких бронхов затрудняет преимущественно выдох и ведет к переполнению легких воздухом. Выдох становится активным, т.к. активизируется работа дыхательных мышц, в акт дыхания включается вспомогательная дыхательная мускулатура, что приводит к увеличению плеврального и внутрилегочного давления. Высокое давление вызывает компрессию мелких бронхов и дальнейший выдох становится невозможным. Такое переполнение легких воздухом носит хронический характер.
· Основные диагностические критерии ХОБЛ. Диагностика ХОБЛ основана на клинико-анамнестических данных и результатах исследования вентиляционной функции легких. Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у всех пациентов при наличии кашля, экспекторации, одышки (клиническая триада) в сочетании с факторами риска ХОБЛ и должен быть подтвержден спирометрией.
Клиническая картина.
ХОБЛ характеризуется медленным, постепенным началом, развитие и прогрессирование болезни происходят в условиях действия факторов риска.
Долгое время больной ХОБЛ не предъявляет активных жалоб. Как правило, появлению первых симптомов у больных ХОБЛ предшествует курение по крайней мере на протяжении 20 и более лет. При активном расспросе курящего человека, не предъявляющего жалоб, можно выявить признак хронического воспаления в бронхиальном дереве – продуктивный кашель. Мокрота выделяется в небольшом количестве (не более 60 мл\сут) и имеет слизистый характер.
Кардинальный симптом ХОБЛ – экспираторная одышка – появляется на 10-12 лет позже кашля, когда ОФВ1 падает ниже 2 л.
К врачу эти пациенты обращаются в подавляющем большинстве случаев в возрасте 40-45 лет именно из-за одышки.
Для количественной оценки выраженности одышки следует использовать шкалу диспноэ Medical Research Council Dyspnea Scale (таблица1).
Таблица 1.
