ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом III-IV степени

а) антисекреторные препараты: ИПП;

б) прокинетики;

в) средства для лечения рефлюкс-эзофагита (гевискон).

Пример базисной лечебной программы:

• нексиум - 10 мг/сутки однократно - 4 недели с переходом на поддерживающий курс или рабепразол (париет) - 10-20 мг/сутки однократно - три недели; суммарный курс (основной плюс поддерживающий) - 4-8 недель;
• мотилиум, три-четыре недели (повторный курс через две недели);
• гевискон (гевискон-форте), по 5,0 х 3 раза в день, после еды - 3 недели;
• фосфалюгель, три-четыре недели (после отмены антисекреторных препаратов).

Следует помнить о необходимости ступенчатой отмены ИПП у детей во избежание феномена «рикошета». Для поддержания антисекреторного эффекта рекомендуется либо пролонгированная терапия ИПП в половинной дозе, либо переход на Н2-ГБ (в поддерживающей дозе). Длительность «базисной» и пролонгированной терапии устанавливается индивидуально.

Учитывая разноречивые сведения о взаимосвязи HP и ГЭРБ у детей, решение об антихеликобактерной терапии у HP-позитивных пациентов принимается строго индивидуально.

Принимая во внимание значимость нервной системы, особенно ее вегетативного отдела, в генезе ГЭР, патогенетически оправдано назначение комплексной терапии, учитывающей все звенья патогенеза ГЭРБ, в том числе:

1. вазоактивные препараты (кавинтон, винпоцетин, циннаризин и др.);

2. ноотропы (пантогам, ноотропил и др.);

3. препараты комплексного действия (инстенон, фенибут, глицин и др.).

Необходимость подключения неврологической программы лечения, дозировки препаратов и длительность курсов лечения решаются совместно с неврологами.

Программа лечения детей с пищеводом Барретта базируется на принципах, изложенных в подразделе «Лечение рефлюкс-эзофагита III-IV ст.».

Третий компонент комплексной программы лечения - использование физиотерапевтических методик, направленных на коррекцию моторных нарушений за счет стимуляции гладкой мускулатуры пищевода (СМТ-форез с церукалом на область эпигастрия) и вегетативного дисбаланса за счет улучшения церебральной и спинальной гемодинамики (ДМВ на воротниковую зону, «электросон»). Весьма активно могут использоваться также фитотерапия и бальнеотерапия.

Рекомендуется назначение следующих сборов:

- трава чистотела - 10,0; трава тысячелистника - 20,0; цветки ромашки - 20,0; трава зверобоя - 20,0. Принимать 1-2 стакана в день.

- ромашка аптечная - 5,0; цветки календулы лекарственной - 20,0; листья мать и мачехи - 20,0. Настой принимать по 1 ст. ложке 3-4 раза в день за 15-20 мин до еды.

- ромашка аптечная - 5,0; трава зверобоя - 20,0; листья подорожника большого - 20,0. Настой принимать по 1 ст. ложке 3-4 раза в день за 15-20 мин до еды.

Из минеральных вод предпочтительны слабоминерализованные щелочные воды,такие как Екатерингофская, Боржоми, Славяновская, Смирновская и т. д., которые назначаются в теплом и дегазированном виде за 30-40 мин до еды в течение 4 недель. После приема минеральной воды больному целесообразно полежать, что обеспечивает более длительный контакт воды со слизистой оболочкой желудка; для усиления лечебного эффекта можно рекомендовать прием минеральной воды в положении лежа через трубочку.

Детям с ГЭРБ в период ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаториях желудочно-кишечного профиля. Наиболее показаны для таких больных специализированные санатории: «Дюны» в Ленинградской области, санатории в Кисловодске, Пятигорске, Ессентуках и т. д.

Хирургическое лечение

Показания к хирургической коррекции при ГЭРБ в общем виде могут быть представлены следующим образом:

1. Выраженная симптоматика ГЭРБ, существенно снижающая качество жизни больного, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной антирефлюксной терапии.

2. Рецидивирующая ГЭР-ассоциированная респираторная патология.

3. Длительно сохраняющаяся эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита III-IV степени на фоне неоднократных курсов терапии.

4. Осложнения ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта).

5. Сочетание ГЭРБ со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Наиболее часто у детей применяется фундопликация по Ниссену, реже операции по Талю, Дору, Тоупе. В последние годы активно внедряется лапароскопическая фундопликация.

Диспансеризация

Вопросы диспансеризации ГЭРБ в педиатрической практике до конца не отработаны. Необходимо учитывать, что ГЭРБ - это хроническое рецидивирующее заболевание, что предполагает необходимость наблюдения педиатром или гастроэнтерологом за этой группой детей до перевода их во взрослую сеть. Наблюдение осуществляет участковый педиатр, гастроэнтеролог поликлиники или районный гастроэнтеролог.

Частота осмотров - определяется клинико-эндоскопическими данными и составляет не менее 2-х раз в год.

Инструментальное исследование:

Частота проведения ФЭГДС определяется индивидуально, исходя из клинико-анамнестических данных, результатов предшествующих эндоскопических исследований и длительности клинической ремиссии.

A) при эндоскопически негативной форме ГЭРБ и рефлюкс-эзофагите 1 ст. ЭГДС показана только при обострении заболевания или при переводе во взрослую сеть.

Б) при ГЭРБ и/или рефлюкс-эзофагите И-Ш ст. ЭГДС показана 1 раз в год или при обострении заболевания, а также при переводе во взрослую сеть.

B) при ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом IV ст. (язва пищевода, пищевод Барретта) ЭГДС показана 1 раз в год на первом году наблюдения и 1 раз в 2-3 года (при условии достижения клинической ремиссии заболевания) в последующие годы наблюдения.

• Повторное исследование секреторной функции желудка (рН-метрия), как правило, не показано, за исключением случаев исходно пониженного уровня кислотообразующей функции желудка.
• Необходимость и сроки проведения повторного суточного рН-мониторинга определяется индивидуально.
• Противорецидивное лечение.
• Назначение антацидов, антисекреторных препаратов, прокинетиков и т.д. в период стойкой клинико-морфологической ремиссии, как правило, не показано.
• Возможно назначение медикаментозной терапии (антациды, прокинетики, препараты для лечения рефлюкс-эзофагита - гевискон) «по требованию».
• При эзофагите III-IV ст. показано пролонгированное назначение антисекреторной терапии (нексиум) курсом 1-3 мес. в поддерживающих дозах.
• В качестве противорецидивной терапии могут рассматриваться осенне-весенние курсы фито-витаминотерапии и бальнеолечение.

С учетом того, что ГЭРБ (эзофагит) часто протекает на фоне хронического гастродуоденита (ХГД), программа наблюдения за такими детьми должна учитывать основные каноны диспансеризации детей с патологией желудка и 12-перстной кишки.

Физкультура: детям с ГЭРБ в стадии неполной клинико-эндоскопической ремиссии рекомендуются занятия физкультурой в подготовительной группе; в стадии полной клинико-эндоскопической ремиссии - в основной группе.

Профилактические прививки. Вопрос о профилактических прививках в разные периоды заболевания решается в соответствии с эпидобстановкой и по согласованию с врачом-иммунологом.