(междисциплинарная интеграция).
| № п/п | Дисциплины | Знать | Уметь | |
| 1. | Предшествующие дисциплины | |||
| Анатомия | Строение орбиты, глазного яблока (оптических сред) и вспомогательного аппарата глаза. | Описать особенности строения глаза и его вспомогательного аппарата | ||
| Гистология | Гистологическое строение и эмбриологию хрусталика | Назвать и нарисовать особенности строения | ||
| Физиология и патофизиология | Функции хрусталика, про-цесс аккомодации. Этиоло-гию и патогенез открыто- и закрытоугольной глаукомы, прогрессирующей миопии. | Объяснить механизм аккомодации. Уметь диагностировать прогрессирование миопии и катаракты. | ||
| Биохимия | Патологию белкового обме-на хрусталика, состав влаги камер глаза. | |||
| Пропедевтика внутренних болезней | Симптоматологию отека Квинке, инфаркта миокарда, острого живота. Особенно-сти клиники и лечения гипертонии и сахарного диабета. | Проводить клиниче-скую, лабораторную, инструментальную диагностику между ин-фарктом миокарда, ост-рым животом и острым приступом глаукомы. | ||
| Общая хирургия | Мероприятия по обеззараживанию рук хирурга, мероприятия по стерилизации шовного материала и инструментов. | Назвать существующие методы стерилизации и обеззараживания рук хирурга. | ||
| 2. | Последующие дисциплины | |||
| Педиатрия | Заболевания, связанные с врожденной патологией хрусталика и стекловидного тела | Назвать | ||
| Терапия | Заболевания, которые приводят к патологии хрусталика и стекловидного тела | Назвать | ||
| Хирургия | Современные методы микрохирургии | Рассказать особенности | ||
| 3. | Внутрипредметная интеграция | |||
| Анатомия | Клиническая анатомия органа зрения | Объяснить жалобы больного | ||
| Методы исследования | Методы исследования органа зрения | Обследовать глазного больного | ||
| Курация | План обследования глазного больного | Установить диагноз и назначить лечение |
Содержание темы занятия
Хрусталик - lens crystallіna - это одна с преломляющих сред глаза, аккомодирующая линза, которая вместе с радужкой образует так называемую иридо-хрусталиковую диафрагму, которая разделяет передний и задний отделы глаза, удерживает стекловидное тело в заднем отделе глаза. Хрусталик не имеет сосудов и нервов, поэтому его патологические изменения протекают без боли. Трофика хрусталика происходит путем осмоса и диффузии веществ из влаги передней и задней камер глаза. Основные симптомы патологии хрусталика - это потеря прозрачности, нарушение локализации, изменение формы и его размеров. Заболевания хрусталика бывают врожденные и приобретенные.
Этиология врожденных подвывихов и вывихов хрусталика – это наследственное нарушение метаболизма соединительной ткани, часто совмещается с другими врожденными пороками сердечно-сосудистой или костно-мышечной системы. Синдром Марфана: подвывих хрусталика, высокий рост арахнодактилия, ломкость костей, искривление позвоночника, слабость связочного аппарата. Синдром Маркезани: подвывих хрусталика, микрофакия, миопия, отслойка сетчатки, низкий рост, короткие туловище, шея и конечности, брахидактилия, ограничение подвижности суставов. Микрофакия - уменьшение размеров хрусталика, его шаровидная форма, сочетается с миопией, хрусталик может ущемляться в зрачковом отверстии, что вызывает развитие факотопической вторичной глаукомы. Колобома хрусталика - дефект по экваториальному краю хрусталика. При больших колобомах обычно бывает хрусталиковий астигматизм, миопия.
Врожденная катаракта бывает наследственная при болезни Дауна (трисомия хромосомы 21) и внутриутробная - возникает в результате болезни матери во время беременности (грипп, краснуха, токсоплазмоз) или в результате влияния разных неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды (интоксикация, ионизирующее излучение, авитаминоз).
Врожденная катаракта любого типа может быть трех степеней:
1. Острота зрения 0,3 и больше (диаметр помутнения до 1,5 мм).
2. Острота зрения 0,2-0,05 (диаметр помутнения 2-3 мм).
3. Острота зрения менее 0,05 (диаметр помутнения более 3 мм).
Лечение врожденной катаракты только оперативное - удаление хрусталика. Врожденную катаракту необходимо оперировать рано, на 2 - 3 месяце жизни, при третьей степени катаракты. Катаракта первой и второй степени оперируется в 3-4 года, а до этого времени расширяется зрачок, проводится плеоптическое лечение.
Различают такие виды приобретенной катаракты: возрастная (старческая), травматическая, лучевая (тепловая, рентгенологов), токсическая, осложненная.
Возрастная катаракта обычно возникает после 50 лет, но в последние годы она “помолодела”. Катарактогенными факторами являются: местные и общие нарушения обменных процессов; снижение с возрастом активности антиоксидантних ферментов; нарушение микроциркуляции глаза в результате болезней сердечно-сосудистой системы, обменные нарушения при болезнях печени, почек, сахарном диабете, недостаточности витаминов С и В2. При катаракте нарушается только одна зрительная функция - форменное зрение, острота зрения. Поле зрения, светоощущение остаются нормальными.
Различают корковую и ядерную возрастную катаракту. При корковой катаракте выделяют четыре стадии: начальную, незрелую, зрелую и перезрелую катаракту.
При ядерной катаракте помутнение начинается с ядра хрусталика, из центра. При боковом освещении - нежное помутнение, как тучка, в центре, а в проходящем свете - в центре рефлекса нет. Созревает медленно, сразу значительно снижает остроту зрения.
Может быть атипичная форма возрастной катаракты, так называемая бурая катаракта (зрачок темного цвета, рефлекса с глазного дна нет). Хрусталик при этом твердый, бурого цвета, имеет только ядро, коры нет.
Лечение катаракты. Консервативное лечение проводится только в І стадии с целью задержки прогресса катаракты. Применяют местно в виде капель тауфон, витаминные капли (квинакс, офтан-катахром, витайодурол).
Начиная со ІІ стадии, проводится оперативное лечение, при этом учитывается состояние второго глаза. Если на парном глазу зрение низкое или глаз отсутствует, то катаракту оперируют при снижении зрения ниже 0,1.
В настоящее время применяются такие микрохирургические методы удаления катаракты:
1. Экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК). Сохраняется задняя капсула, что предотвращает выпадение грыжи стекловидного тела, развитие отслойки сетчатки.
2. Факоэмульсификация - наиболее современный и эффективный способ. Главными составляющими метода являются ультразвуковое дробление ядра хрусталика, автоматическая аспирационно-ирригационная система, которая поддерживает постоянное внутриглазное давление в ходе операции, высококлассный коаксиальный микроскоп, вискоэластики для профилактики повреждения роговицы, небольшой тоннельный самогерметизирующийся разрез, адаптированные к малому разрезу интраокулярные линзы.
3. Интракапсулярная экстракция катаракты проводится криоэкстрактором или петлей. Часто дает осложнение: грыжи стекловидного тела, глаукому, отслойку сетчатки. В настоящее время выполняется только при сублюксации хрусталика.
Афакия - отсутствие хрусталика. После операции удаления катаракты возникает афакия. Клинические признаки афакии: острота зрения меньше, чем 0,05, отсутствие аккомодации, высокая гиперметропия +10 - +12 D, глубокая передняя камера, иридодонез, отсутствие хрусталикового комплекса при УЗИ.
Способы коррекции афакии:
1. Интраокулярная линза (ИОЛ) - в настоящее время применяются обычно заднекамерные ИОЛ. Последним достижением в разработке новых моделей ИОЛ является создание мультифокальных линз, которые обеспечивают хорошее зрение вдаль и вблизи.
2. Кератофакия - интраламелярная рефракционная кератопластика.
3. Контактные линзы.
4. Изейконические очки (при односторонней афакии).
5. Очки для дали (+10,0) - (+12,0) D, для близи (+ 13,0) - (+15,0) D.
Техника хирургического вмешательства в настоящее время переживает революцию, на флаге которой написано „микрохирургия”. Стали технически возможными хирургические вмешательства на тканевых комплексах, размеры которых измеряются долями миллиметров. Офтальмохирургия пока еще не ставит перед собой такие сложные задания как соединение сосудов и нервов, поэтому офтальмохирургами используются не максимально большие увеличения операционного микроскопа. Но офтальмологи – полноправные микрохирурги, потому что сложность и деликатность структуры глаза, как объекта оперативного вмешательства намного выше, чем некоторых других органов и тканей человека, потому что цена ошибки у офтальмохирурга очень большая.
В общей микрохирургии врач концентрирует свое внимание на небольших объектах, доступ к которым временами вызывает трудности. Но, в отличие от офтальмохирурга, он не использует свою ювелирную технику для всей операции в целом, а в частности – для разреза или для ушивания кожно-мышечных операционных ран. Не так поставлено дело у глазного микрохирурга, который при целом ряде операций на глазу, может с успехом пользоваться микрохирургической техникой от начала и до конца вмешательства. Только в нашей специальности основные принципы микрохирургии: максимальное сохранение тканей в ходе вмешательства и по возможности полное восстановление анатомической целостности оперируемого органа в конце операции - начали реализоваться достаточно полно еще в домикрохирургическую эру.
В офтальмологической литературе есть немногочисленная информация относительно технического обеспечения офтальмохирургии. Она представлена монографиями М.М. Краснова “Микрохирургия глаукомы” (1974), А.И. Горбун и О.А. Джалиашвили “Микрохирургия глаза” (1982), С.М. Федорова и Е.В. Егоровой “Хирургическое лечение травматической катаракты с интраокулярной коррекцией” (1985), R.C. Troutmann "Mіcrosurgerу of the anterіor segment of the eyes" (1974), Р.А. Гундоровой с соавт. “Реконструктивные операции на глазном яблоке” (1983), М.Т. Азнабаевой с соавт. “Пластическая хирургия радужки” (1997).
Необходимым условием проведения операций на глазном яблоке является наличие операционных микроскопов, которые выпускаются разными фирмами Германии, Японии, США, Великобритании, России и др.
Учитывая анатомо-физиологические особенности органа зрения, все манипуляции должны быть чрезвычайно тонкими и деликатными, для чего нужен специальный инструментарий. В настоящее время отечественной медицинской промышленностью в наборах и поштучно выпускаются разные офтальмохирургические инструменты, например: „Комплект инструментов для глазной микрохирургии”. Возобновление целостности структур глаза при хирургическом вмешательстве является сложной и кропотливой работой, которая требует высокой квалификации офтальмохирурга, хорошей анестезии, современного оборудования, качественного микроинструментария и шовного материала.
Операции включают такие манипуляции как рассечение и удаление тканей, их захват с перемещением, гемостаз, наложение швов. Для осуществления этих манипуляций необходимы: микро-ножницы, ирис-пинцет, ирис-ножницы, анатомический и хирургический пинцеты, иглодержатель, алмазные ножи. Для работы под микроскопом удобнее инструменты с длинными рукоятками, чтобы пальцы хирурга не ограничивали операционное поле. Особенное место среди инструментов занимают ирис-ножницы, предназначенные для рассечения тканей при иридопластике. Они должны быть мягче, чем роговичные ножницы, иметь шарнирное соединение лезвий, которые режут, и короткие, легко управляемые ручки (например, ножницы Ваннаса, Барракера и др.). Их рабочие поверхности имеют короткие и твердые лезвия одинаковой длины, с закругленными концами, красивая степень смыкания. Следует отметить, что разрезание любыми ножницами осуществляют отдельными половинками лезвий, не стоит слишком широко раскрывать бранши ножниц, потому что при этом страдает качество и точность рассечения.
Преимуществом ирис-ножниц является то, что они позволяют манипулировать в ограниченном пространстве без опасности вызвать повреждение других тканей, не оказывают давления на внутриглазные структуры. Недостаточная острота поверхностей ножниц, что режут, может привести к сжатию ткани, получению перекрученного разреза. Если ножницы плохо режут ткань ("жуют"), значит при смыкании лезвий на каком-то участке поверхности, которые режут, не сжимаются. Такие ножницы нуждаются в своевременном затачивании (М.Т. Азнабаев, Е.И. Ковалев, 1977; А.И. Горбун, О.А. Джалиашвили, 1982).
Существенное значение для хирургии радужки имеет конструкция пинцетов. Для обеспечения широты операционного доступа удобнее выгнутая форма пинцетов. Хирургические пинцеты на рабочем конце имеют зубчики для крепкого захвата ткани радужной оболочки. Главными требованиями для анатомических пинцетов являются закругленные края, гладкие кончики и идеальное смыкание, для обеспечения надежной фиксации нити при наложении швов и предотвращения сдавления и разрыва при завязывании шва. Главными особенностями пинцетов для радужки и ирис-ножниц являются миниатюрность рабочих частей, высокое качество материала и обработки, для уменьшения количества рефлексов в поле зрения операционного микроскопа (М.М. Краснов, 1973).
Огромное значение в микрохирургии имеет качество игл и шовного материала. В настоящее время для внутриглазных операций широко применяют атравматические иглы длиной 3-5 мм, изготовленные из высоких сортов нержавеющей стали, которые имеют разную кривизну (от 2/8 до 4/8 окружности), сечение (треугольное, овальное, круглое), но обязательно с режущим плоским или треугольным кончиком.
В настоящее время большинство офтальмохирургов склоняется к мысли о нецелесообразности применения коллагена, биошвов и шелка, потому что они вызывают аллергическую реакцию, всасывают жидкость, служат местом скопления лейкоцитов (M. Moore, S. Aronson, 1973). Наиболее широкое применение в офтальмохирургии получили синтетические монофиламентные швы - нейлон и волокно полиамида - этилон. Они имеют высокую прочность и упругость, равномерный диаметр, хорошо переносятся тканями глаза. Нити 8/0 имеют диаметр 40 мкм, 9/0 - 30 мкм и 10/0 - 25 мкм.
Супрамидные нити из синтетического материала, широко рекламируемого в зарубежной печати (Hoffman, 1976), имеют исключительную прочность. Однако, для иридопластики они не подходят, потому что супрамид излишне упругий материал и концы его узелков очень остры, что повышает опасность травматизации радужки и окружающих тканей.
При операции достаточно большое значение имеет способ проведения фиксирующих швов. Большинство отечественных и заграничных офтальмохирургов применяют узловатые швы.
Микрохирургические глазные инструменты дороже всего и очень быстро ломаются. Длина лезвия ножниц достигает 5-6 мм, высота зубцов пинцета 0,2 мм, размер шовной иглы 4-5 мм Глазной микро-шпатель тоньше швейной иглы, микро-крючок для радужки даже не различить без микроскопа. Инструменты которые имеют особенно тонкие или же острые концы (микрохирургический нож, Сато, ножницы Ваннаса, пинцет „колибри”, микрохирургические шовные иглы и проч.), опасно обеззараживать термически, потому что высокая температура разрушает покрытие миниатюрных деталей и снижает упругость металла. Поэтому стерилизовать эти приборы нужно „холодным” методом: на 5-10 минут окунуть в раствор диоцида 1:1000 (и прибавить антикоррозийное вещество НДА 1,0 г на 1,0 л), с последующим промыванием стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, или окунуть их в 70 % спирт на 30 - 40 минут, обычно с перечисленными выше условиями.
Кроме обычных методов обеззараживания рук хирурга, которые используются в общей хирургии (В.И.Стручков „Общая хирургия”, стр. 102-104, 107,153) в офтальмологии широко используется метод Филатова-Баккала (мыть руки проточной водой, обеззаразить перчатки 1% спиртным раствором бриллиантовой зелени). В настоящий момент в глазной клинике мы применяем для обработки операционного поля, инструментов и дезинфекции рук хирурга 0,5 % водно-спиртовой раствор хлоргексидина.
