Продолжение табл. 5.1
| Наименование мышц | Месторасположение | Функция мышц в норме | Типичные нарушения функции при ДЦП |
| Нижняя конечность: Подвздошно-поясничная мышца | Начало — от боковой поверхности тел позвонков: от 12 грудного до 5 поясничного и от одноименной ямки подвздошной кости; прикрепление — малый вертел бедренной кости | Принимает участие в уде ржании вертикального положения тела. При фиксированных нижних конечностях наклоняет таз, а вместе с тем и туловище вперед, может обусловливать увеличение поясничного лордоза. Сгибает бедро с наружной его ротацией. При стоянии на одной ноге поворачивает таз кнаружи | При выраженном гипертонусе сгибателей может действовать как сгибатель туловища с гиперлордозом поясничного отдела позвоночника. Функция как сгибателя бедра часто отсутствует или ослаблена, как и поворот таза при стоянии на одной ноге |
| Четырехглавая мышца бедра | Имеет четыре головки. Прямая мышца — начало от перед-ней нижней ости подвздошной кости; наружная и внутренняя — широкие мышцы и срединная начинаются на бедренной кости; прикрепление — общим для всех сухожилием к бугристости большеберцо-вой кости. Су-хожильные образования всех головок соединяются со связочным аппаратом надколенника | Прямая мышца сгибает бедро. При двустороннем сокращении наклоняет таз и туловище вперед, вместе с другими головками четырехглавой мышцы бедра — разгибает голень | Прямая мышца участвует в сги-бательной синергии, действует как сгибатель бедра, наклоняет таз вперед. При этом надколенник подтянут и может быть фиксирован с помощью других головок |
| Мышца, напрягающая широкую фасцию бедра | Начало — от передней верхней ости подвздошной кости. В верхней трети бедра переходит в сухожилие, входящее в состав широкой фасции бедра | Участвует в сгибании и внутренней ротации бедра. Напрягая широкую фасцию бедра, способствует отведению и разгибанию голени. При сокращении наклоняет и поворачивает таз в свою сторону, обе мышцы способствуют удержанию равновесия | Включаясь в сгибательную синергию, сгибает и ротирует вовнутрь бедро. Отводит его со сгибанием и внутренней ротацией, неполное разгибание в коленном суставе. Функция удержания равновесия отсут- ствует или ослаблена |
| Большая ягодичная мышца | Начало — от наружной поверхности крестца и подвздошной кости; прикрепление — к бугристости на задней поверхности верхней трети бедра | Разгибает и ротирует бедро наружу. Верхние пучки напрягают подвздошно-коленный тракт, через посредство широкой фасции бедра способствует разгибанию голени и удержанию туловища в вертикальном положении | Ослаблены или отсутствуют все возможные функции мышцы при выраженной патологической сги-бательной синергии, гипотонии, ослаблении опорной функции и равновесия |
| Средняя ягодичная мышца | Имеет веерообразную форму. Начало — от верхней передней части наружной по-верхности подвздошной кости; прикрепление к большому вертелу бедра | Отводит бедро. Передние пучки участвуют в сгибании и ротации бедра внутрь, задние — в разгибании и наружной ротации бедра, вращает таз наружу и внутрь при стоянии на одной ноге. Наклоняет таз и туловище в свою сторону и обеспечивает устойчивость | Ослаблены функции отведения, наружной ротации, а также обеспечения устойчивости, что особенно выражено при включении в сгибательную функцию передних порций мышцы, поддерживающих сгибание и внутреннюю ротацию бедра |
Продолжение табл. 5.1
| Короткая приводящая мышца бедра | Начало — от верхней ветви лобковой кости; прикрепление — к внутренней поверхности бедра | Приводит и сгибает бедро, частично участвует в его наружной ротации | Усиливается сги-бательная и приводящая функции мышцы |
| Длинная приводящая мышца | Начало — от верхней трети лобковой кости; прикрепление — к внешней поверхности бедра, ниже короткой приводящей мышцы бедра | Приводит и сгибает бедро | То же |
| Большая приводящая мышца бедра | От нижней ветви седалищной кости и седалищного бугра; к внешней поверхности и к медиальному над-мыщелку бедра | Приводит и ротирует бедро кнаружи, участвует в его разгибании | Функция разгибания и наружной ротации бедра отсутствует или выражена слабо |
| Полуперепончатая и полусухожильная мышцы | От седалищного бугра; к бугристости большеберцо-вой кости и фасции голени (участвует в образовании «гусиной лапки») | Разгибают бедро и сгибают голень, вращая ее внутрь | Функция разгибания бедра ослаблена, мышца действует как сгибатель голени, поддерживая внутреннюю ротацию |
| Двуглавая мышца бедра | Начало длинной головки — от седалищного бугра, короткой — от задней поверхности бедра; прикрепление общим сухожилием к головке малоберцовой кости | Разгибает бедро, сгибает голень, вращая его наружу | То же, но тонус обычно выражен меньше, чем у предыдущей группы мышц |
| Трехглавая мышца голени (икроножная и камба ловид-ная) | Икроножная мышца начинается двумя головками (наружной и внутренней) от наружных и внутренних мыщелков бедра; камба-ловидная — от задней поверхности голени; прикрепление — общим сухожилием (ахилловым) к пяточному бугру | Икроножная мышца сгибает голень и совместно с камбаловид-ной производит подошвенное сгибание стопы и ее супинацию. Также камба-ловидная участвует в ста-билизации голеностопного сустава | Вся мышца при повышенном тонусе формирует эквинус-ное положение стопы. При попытке вставания на пятку может происходить рекурвация коленного сустава, особенно при несоответствии тонического напряжения икроножной мышцы и группы сгибателей голени. Вместе с другими супинаторами участвует в образовании эк-виноварусной деформации стопы. Эквинус-ное положение может компенсироваться уплощением свода стопы с образо- Ванием плоско-вальгусной стопы при сохранности высокого напряжения в ахилловом сухожилии |
| Передняя большеберцо-вая мышца | От наружного мыщелка и 2/3 наружной поверхности б / берцовой кости; к внутреннему краю стопы у основания 1-й плюсневой кости | Разгибает и супинирует стопу | Включаясь в патологическую синергию чаще супинирует, а не разгибает стопу. Вместе с задней б/берцовой мышцей и трехглавой мышцей голени (либо с длинным разгибателем большого пальца) образует порочное (экви-новарусное) положение стопы |
| Длинный разгибатель большого пальца стопы | От м/берцо-вой кости и межкостной перепонки; к ногтевой фаланге большого пальца стопы | Разгибает большой палец стопы, участвует в супинации и разгибании стопы | Тонус мышц часто высок, мышца участвует в поддержан ии разогнутого пальца |
| Короткий разгибатель большого пальца | От пяточной кости на подошве; к основанию основной фаланги большого пальца | Разгибает большой палец | При повышении тонуса участвует в образовании «куркооб-разного>> большого пальца с подвывихом в плюснефаланго-вом суставе |
| Длинный разгибатель пальцев стопы | От нижней поверхности костей голени; при крепление — у основания средних фаланг 2 — 5 пальцев | Разгибает пальцы и стопу | Часто выражено только разгибание пальцев, участие в разгибании стопы отсутствует или ограничено |
| Короткий разгибатель пальцев стопы | От тыльной и латеральной поверхности пяточной кости; прикрепление — 3 — 4 сухожилиями к тыльным апоневрозам 2 — 5 пальцев | Разгибает 2 — 5 пальцы, оттягивая их кнаружи | В ряде случаев участвует в удержании разогнутых пальцев |
| Длинная малоберцовая мышца | От наружной поверхности м / берцовой кости, сухожилие проходит под наружной лодыжкой на подошву; прикрепление — на подошве к 1-й клиновидной и 1-й плюсневой костям | Сгибает, отводит и прони-рует стопу | Пронация и особенно отведение стопы часто отсутствует или ограничено. При значительном тонусе этих мышц образуется порочное положение с уплощением и вальгусным положением стоп |
| Короткая малоберцовая мышца | От м/берцо-вой кости к бугристости у плюсневой кости | То же | То же |
| Задняя большеберцо-вая мышца | От задней поверхности костей голени; сухожилие проходит под внутренней лодыжкой; к бугристости ладьевидной кости, клиновидным костям и к 4-й плюсневой кости | Сгибает, приводит и супи-нирует ногу | Часто является ведущей в образовании эквиноварусного положения стопы и его фиксации. В др. случаях функция может быть ослаблена, вплоть до отсутствия супинации стопы |
| Длинный сгибатель пальцев стопы | От б/берцовой кости; сухожилие проходит под внутренней лодыжкой; прикрепление — к ногтевым фалангам 2 — 5 пальцев | Сгибает пальцы стопы | Часто участвует в сгибании стопы как синер-гист трехглавой мышцы, сгибание пальцев ослаблено или отсутствует. В ряде случаев может способствовать образованию резко согнутых («когтистых») пальцев |
| Короткий сгибатель пальцев стопы | От пяточной кости на подошве к основаниям средних фаланг 2 — 5 пальцев | Сгибание пальцев | При наличии повышенного тонуса участвует в образовании «когтистых» пальцев. При наличии выраженного эквинусного положения стопы с опорой на пальцы сгибание пальцев не производит |
| Длинный сгибатель большого пальца i | От м/берцо-вой кости и межмышечной перегородки; сухожилие проходит под внутренней лодыжкой; прикрепление — к ногтевой фаланге большого пальца | Сгибание большого пальца и стопы | Активное сгибание большого пальца часто отсутствует или ослаблено. Мышца участвует в образовании «куркооб-разного» пальца, сгибая концевую фалангу вместе с коротким сгибателем большого пальца |
| Короткий сгибатель большого пальца | От 1 — 2 клиновидных костей, сухожилия задней б/берцовой мышцы, апоневроза; прикрепляется к основанию основной фаланги большого пальца | Сгибает большой палец | При спастично-сти этой мышцы и приводящей мышцы большого пальца образуется полая стопа с выраженным мышечным валиком на медиальном крае стопы и напряжением апоневроза |
| Плечевой пояс и верхняя конечность: Передняя зубчатая мышца | От 1 — 12 ребер (зубцами) к внутреннему краю лопатки | Перемещает лопатку кнаружи и способствует ее вращению. Совместно с ромбовидной мышцей фиксирует лопатку к грудной клетке. При фиксации плечевого пояса является вспомогательной дыхательной мышцей | При наличии сгибательной синергии или вялой осанки фиксация лопатки недостаточна, что является одной из причин ограничения движения в плечевом суставе |
| Трапециевидная мышца | От верхней выйной линии затылочной кости, остистых отростков всех шейных и грудных позвонков — к ключице, к лопаточной кости и к плечевому отростку лопатки | Приводит лопатку к позвоночнику. Верхняя ее часть поднимает, нижняя — опускает плечевой пояс. При фиксированной лопатке участвует в разгибании шейного и грудного отделов позвоночника | При порочном положении руки выражено напряжение верхней части мышцы, удерживающей поднятый плечевой пояс. Активная функция других ее частей и всей мышцы в целом в этих случаях ослаблена или отсутствует |
| Большая круглая мышца | От нижнего угла лопатки к малому бугру плечевой кости | Приводит, разгибает и вращает плечо внутрь | Участвует в разгибательной синергии руки с разгибанием, приведением и пронацией плечевой кости |
| Малая круглая мышца | От наружного края лопатки к большому бугру плечевой кости | Разгибает и вращает плечо наружу | Чаще теряет свою функцию |
| Большая грудная мышца | От грудины, ключицы, хрящей 2 — 7 ребер и влагалища прямой мышцы живота переходит на плечевую кость, образуя переднюю стенку подмышечной впадины, и прикрепляется к сухожилию плечевой кости | Приводит, сгибает и поворачивает внутрь плечевую кость. Если последняя фиксирована другими мышцами, то вместе с малой грудной мышцей тянет плечевой пояс вперед и книзу | Включаясь в сгибательную синергию, фиксирует плечевой пояс, опущенный вниз и впереди приведением слегка согнутого и ро-тированного внутрь плеча; является одной из причин образования «верхнего блока» |
| Широчайшая мышца спины | От остистых отростков 6 нижних грудных позвонков, поясничных и крестца, гребня подвздошной кости и пояснично-спинной фасции переходит на плечевую кость, образуя заднюю стенку подмышечной впадины и прикрепляется к плечевой кости | Приводит и разгибает с вращен нем внутрь плечевую кость | Участвует в образовании порочного положения руки при разгибательной синергии. В других случаях функция разгибания ослаблена, мышца действует как синергист большой грудной мышцы в приведении плеча |
| Дельтовидная мышца | Начало передней части от ключицы, средней — от плечевого отростка лопатки, задней — от ости лопатки; прикрепление — на одноименной бугристости плечевой кости | Общая функция всей мышцы — отведение плеча. Передняя часть участвует в сгибании и внутренней ротации, задняя — в разгибании и наружной ротации плеча; вся мышца укрепляет плечевой сустав | В сгибательной синергии участвует преимущественно передняя часть мышцы. Отведение происходит со сгибанием, поддерживает и закрепляет порочное положение руки |
| Двуглавая мышца плеча | Начало длинной головки — от верхней бугристости суставной впадины лопатки; прикрепление общим сухожилием к бугристости лучевой кости | Сгибает плечо, сгибает и супинирует предплечье | При повышенном тонусе или включаясь в сгибательную синергию, действует как сгибатель плеча и предплечья, причем супинаци-онная функция снижается или утрачивается |
| Трехглавая мышца плеча | Начало длинной головки — от нижней бугристости суставной впадины лопатки, а наружной и внутренней — от задней поверхности плечевой кости и межмышечной перегородки; прикрепляется общим сухожилием к локтевому отростку | Вся мышца разгибает предплечье, длинная головка разгибает и приводит плечо | Чаще действует как синергист большой грудной мышцы в приведении плеча. Функция разгибания в локтевом суставе в этих случаях ограничена |
| Плечелучевая мышца | От нижней трети плечевой кости к шиловидному отростку лучевой кости | Участвует в сгибании предплечья, пронирует или супиниру-ет его, возвращая к среднему положению | При наличии спастичности, мышца фиксирует предплечье в среднем положении или ограничивает его супинацию |
| Круглый пронатор | От внутреннего надмыщел-ка плечевой кости к тыльной поверхности средней трети лучевой кости | Сгибает и пронирует предплечье | При спастичности мышца удерживает согнутое предплечье в положении пронации (часто в содружестве с квадратным пронатором) |
| Квадратный пронатор | От локтевой кости в нижней трети предплечья к передней поверхности лучевой кости | Пронирует предплечье | Образует наиболее стойкую пронационную контрактуру с фиксацией костей предплечья |
| Длинный лучевой разгибатель кисти | От наружного надмыщелка плечевой кости и межмышечной перегородки к основанию 2-й пястной кости | Разгибает кисть, совместно с длинным лучевым сгибателем кисти, участвует в ее отведении | При порочном положении с при ведением кисти и большого пальца функция отведения кисти ослаблена или отсутствует |
| Длинный лучевой сгибатель кисти | От внутреннего надмыщелка плечевой кости к ладонной поверхности оснований 2-й и 3-й пястной кости | Сгибает и отводит кисть вместе с лучевым разгибателем кисти | То же |
| Локтевой разгибатель кисти | От наружного надмыщелка плечевой кости к основанию 5-й пястной кости | Разгибает кисть, вместе с локтевым сгибателем кисти приводит ее | Осуществляет приведение кисти и, как правило, большого пальца |
| Локтевой сгибатель кисти | От внутреннего надмыщелка плечевой кости к гороховидной кости | Сгибает и приводит кисть | То же |
| Общий разгибатель пальцев кисти | От наружного надмыщелка плечевой кости к ногтевым фалангам 2 — 5 пальцев | Разгибает пальцы и кисть | При наличии гипертонуса сгибателей кисти и пальцев функция мышцы ослаблена |
| Поверхностный сгибатель пальцев | От внутреннего надмыщелка плечевой кости к средним фалангам 2 — 5 пальцев | Сгибает пальцы и кисть | Вместе с глубоким сгибателем пальцев образует наиболее стойкое порочное положение кисти |
| Глубокий сгибатель пальцев | От локтевой кости и межкостной перепонки предплечья к ногтевым фалангам 2 — 5 пальцев | То же | Вместе с поверхностным сгибателем пальцев образует наиболее стойкое порочное положение кисти |
| Длинный разгибатель большого пальца | От задней поверхности локтевой кости к основанию ногтевой фаланги и к основной фаланге 1 пальца | Разгибает большой палец и участвует в супинации предплечья | При наличии приведения большого пальца осуществляет только разгибание ногтевой фаланги |
| Длинный сгибатель большого пальца | От передней поверхности лучевой кости к основанию ногтевой фаланги 1 пальца | Сгибает большой палец и кисть | Действует вместе с приводящей мышцей большого пальца |
| Длинная отводящая мышца большого пальца | От тыльной поверхности костей предплечья и межкостной перепонки к 1-й пястной кости | Отводит большой палец и участвует в отведении кисти | При приведенном большом пальце функция мышцы значительно ослаблена |
| Мышца, приводящая большой палец | От 3-й пястной кости к основной фаланге 1 пальца | Приведение большого пальца | При наличии спастичности прочно фиксирует приведенный большой палец |
| Мышца, противопоставляющая большой палец | От бугристости большой многоугольной кости к наружному краю 1-й пястной кости | Противопоставление большого пальца | Функция мышцы недостаточна |
| Мышцы туловища и шеи: Задние зубчатые мышцы | Верхняя зубчатая мышца — от остистых отростков 7 — 8 шейных и 1 — 2 грудных позвонков к 2 — 5 ребрам; нижняя зубчатая мышца — от грудопояс-ничной фасции в области 11 — 12 грудных и 1 — 2 поясничных позвонков к 9 — 12 ребрам | Верхняя зубчатая мышца поднимает ребра, нижняя — опускает. Сокращаясь на одной стороне, мышца способствует наклону туловища; напрягаясь с двух сторон, участвует в разгибании позвоночника (при фиксированных ребрах) | Функция мышц, участвующих в акте дыхания, недостаточна, они принимают участие в наклоне туловища вместе с другими синергиста-ми |
| Широкая подкожная мышца шеи | От вы иной связки, остистых отростков нижних шейных и верх-них грудных позвонков к затылочной и височной костям и к поперечным отросткам верхних шейных позвонков | Действуя односторонне, наклоняет шею и голову в сторону. При двустороннем сокращении разгибает верхний отдел позвоночника | Особенно сильно выражено напряжение мышцы при АШТР*. При выраженном ЛТР** проявляет свою функцию как разгибатель |
| Разгибатель позвоночного столба — крестцово-остистая мышца (остистая, длиннейшая, подвздошно-ре-берная) | От крестца, подвздошной кости и грудо-поясничной фасции к черепу | Разгибает туловище и шею; сокращаясь на одной стороне, производит наклон туловища и головы, способствует движению грудной клетки | При разгиба-тельной порочной синергии удерживает порочную позу выпрямленного тела. В других случаях (чаще при наличии вялой осанки) функция недостаточна, но рефлекторно вызывается разгибание и удерживание позы |
| Грудино-ключично-сосцевидная мышца | От грудины и ключицы к сосцевидному отростку височной кости | При двустороннем сокращении сгибает шею и одновременно производит разгибание в атланто-заты-лочном сочленении. При одностороннем сокращении производит наклон головы в свою сторону с поворотом в противоположную | Рельеф мышцы сильно выражен при спастической кривошеи, реже при АШТР* |
*АШТР — асимметричный шейный тонический рефлекс.
**ЛТР — лабиринтный тонический рефлекс.
У детей с церебральным параличом степень нарушения мышечного тонуса зависит от влияния тонических рефлексов. По мере созревания тех или иных структур мозга и под воздействием лечебных мероприятий мышечный тонус может изменяться. Кроме нарушения мышечного тонуса характерны патологические синергии — включение различных мышц в одно движение или позу. При повышении тонуса одних мышц повышается тонус других мышц, включающихся в патологическую синергию, и в конечном итоге формируются порочные позы и установки. Так, например, в результате влияния симметричного шейного тонического рефлекса (СШТР) при сгибании головы повышается тонус большой грудной мышцы. Это, в свою очередь, формирует порочные установки как в верхних, так и в нижних конечностях.
В результате появляются сгибательно-пронационные установки в верхних конечностях.
В результате появляются сгибательно-приводящие и эквинусные установки в нижних конечностях.
К двум-трем годам у ребенка уже формируются стойкие патологические синергии и порочные позы.
При гиперкинетической форме ДЦП появляются непроизвольные насильственные движения — гиперкинезы. Они исчезают во сне и в покое, но усиливаются при физическом или эмоциональном напряжении, попытке выполнить движение, утомлении. Гиперкинезы могут появляться в мышцах конечностей, туловища, языка, шеи, лица.
Гиперкинезы наблюдаются в виде хореи, атетоза, двойного атетоза (хореоатетоза), торсионной дистонии.
Хореиформный гиперкинез — непроизвольные быстрые размашистые, неритмичные движения в разных частях тела (чаще в мышцах лица, шеи, артикуляционной мускулатуре и проксимальных отделах верхних конечностей). Хорея препятствует манипулятивной функции рук, речи и письму.
Атетоидный гиперкинез — медленные червеобразные движения в дистальных отделах конечностей.
Хореоатетоз — двойной атетоз, т.е. хореоатетоидные движения мышц лица и конечностей с двух сторон.
Торсионная дистония — скручивающие движения туловища, сопровождающиеся переменным мышечным тонусом.
При атонически-астатической форме ДЦП возможен также тремор — дрожание конечностей, особенно пальцев рук и языка. Эти изменения характерны при поражении мозжечка. Кроме того, при атонически-астатической форме наблюдается атаксия — нарушение равновесия и координации движений, как в статике, так и в динамике.
Для всех форм ДЦП характерно также нарушение проприоцептивной регуляции. Проприоцепторы располагаются в мышцах, сухожилиях, суставах — они передают в ЦНС информацию о положении тела в пространстве, степени сокращения мышц — это мышечно-суставное чувство. Нарушение проприоцептивной регуляции резко затрудняет выработку условно-рефлекторных связей. У детей с церебральным параличом нарушено чувство позы, искажено восприятие направления движения. Движения однообразны, стереотипны, задерживается формирование тонко координированных движений. При этом страдает пространственная ориентация — ребенок сложно воспринимает и запоминает такие понятия, как «справа, «слева», «вверху», «внизу», «вдали», «вблизи» и др.
При ДЦП вследствие мышечного дисбаланса формируются типичные порочные позы. Так, например, при гемипаретической форме ДЦП большая опора происходит на пораженную ногу с акцентом на носок. При этом ограничено разгибание стопы, туловище запрокинуто назад, а таз смещен вперед и в сторону пораженной ноги. С этой же стороны ослаблены ягодичные мышцы и мышцы брюшного пресса. В результате формируется нарушение осанки во фронтальной плоскости или сколиоз.
При спастической диплегии, двойной гемиплегии ребенок стоит с согнутыми в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах ногами. Эквинусная установка стоп приводит к изменению положения туловища и головы — они наклоняются вперед. Если туловище остается прямым, тогда компенсаторно происходит сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах, — это снижает центр тяжести и условия равновесия улучшаются. Таким образом, изменение в положении одной части тела приводит к изменению, приспособлению в другой. Все эти изменения проявляют большое разнообразие и индивидуальность при различных формах ДЦП.
