- Уложить пострадавшего на щит или жесткие носилки горизонтально на спину с валиком под шею
- Провести обезболивание введением внутримышечно 2 мл 2 % раствора промедола
- Ввести внутривенно 500 мл полиглюкина, 2 мл кордиамина
- Наложить на шею шину Еланского или ватно-марлевый воротник
- Следить за артериальным давлением, пульсом, дыханием
- Госпитализировать в травматологическое отделение
Первая помощь при закрытой ЧМТ
1. Уложить пострадавшего на носилки с возвышенным головным концом.
2. Ввести в/м анальгин 50%-2 мл, димедрол 1%-1 мл.
3. Ввести в/в р-р глюкозы 40%-20 мл или в/м р-р сульфат магния 25%-10 мл.
4. Подвесить над головой пузырь со льдом.
5. При потере сознания провести профилактику западения языка и аспирации рвотных масс.
6. Следить за АД и пульсом.
7. Госпитализировать в травматологическое отделение.
Первая помощь при переломе свода черепа
1. Уложить пострадавшего на носилки с возвышенным головным концом.
2. Ввести в/м анальгин 50%-2 мл, димедрол 1%-1 мл.
3. Ввести в/в р-р глюкозы 40%-20 мл.
4. При наличии раны и кровотечении – остановить кровотечение путем нажатии на височную артерию.
5. На рану наложить ас. повязку.
6. Подвесить над головой пузырь со льдом.
7. Следить за АД и пульсом.
8. Госпитализировать в травматологическое отделение.
9. При наличии раны решить вопрос о профилактике столбняка.
Первая помощь при переломе основания черепа
1. Уложить пострадавшего на носилки с возвышенным головным концом.
2. Ввести в/м анальгин 50%-2 мл.
3. Ввести в/м кордиамин 2 мл, п/к р-р эфедрина 5%-1 мл.
4. Ввести в/в р-р глюкозы 40%-20 мл.
5. При наличии ран – обработать их антисептиком и наложить ас. повязку.
6. Подвесить над головой пузырь со льдом.
7. Зафиксировать голову валиком.
8. Следить за АД и пульсом.
9. Госпитализировать в нейрохирургическое отделение.
Первая помощь при переломе верхней и нижней челюсти.
1. Уложить пострадавшего на носилки с поворотом головы набок.
2. Осмотреть и очистить полость рта салфеткой.
3. Остановить кровотечение из носа и лунок зубов.
4. Ввести в/м анальгин 50%-2 мл.
5. Наложить ас. повязки на раны.
6. Провести иммобилизацию челюсти пращевидной повязкой или повязкой «Уздечка».
7. Госпитализировать в отделение челюстно-лицевой хирургии.
8. Следить за АД и пульсом.
9. Решить вопрос о профилактике столбняка.
Первая помощь при переломе ребер
1. Ввести в/м анальгин 50%-2 мл для обезболивания или р-р новокаина 2%-10 мл по нижнему краю поврежденного ребра.
2. Если есть ранение мягких тканей, обработать вокруг раны р-ром антисептика и наложить стерильную салфетку.
3. Наложить лейкопластырную повязку от грудины до позвоночника со стороны повреждения.
4. Наложить пузырь со льдом на место перелома.
5. Провести оксигенотерапию.
6. Госпитализировать в положении полусидя в травматологическое отделение.
7. Следить за АД и пульсом, дыханием.
8. Решить вопрос о профилактике столбняка.
Первая помощь при переломе ключицы
1. Ввести в/м анальгин 50%-2 мл для обезболивания
2. Наложить повязку Дезо или кольца Дельбе.
3. Наложить пузырь со льдом на место перелома.
4. Госпитализировать в положении полусидя в травматологическое отделение.
Первая помощь при закрытом пневмотораксе
1. Ввести в/м анальгин 50%-2 мл.
2. Если есть рана, обработать вокруг нее р-ром антисептика.
3. Наложить на рану ас. повязку.
4. Наложить пузырь со льдом на место раны.
5. Госпитализировать полусидя на носилках в хирургическое отделение.
6. При наличии раны решить вопрос о профилактике столбняка.
Первая помощь при открытом пневмотораксе
1. Ввести в/м анальгин 50%-2 мл.
2. Обработать вокруг раны р-ром антисептика.
3. Наложить на рану окклюзионную повязку.
4. Наложить пузырь со льдом на место раны.
5. Провести оксигенотерапию.
6. Госпитализировать полусидя на носилках в хирургическое отделение.
7. Следить за АД и пульсом.
8. Решить вопрос о профилактике столбняка.
Первая помощь при клапанном пневмотораксе
1. Ввести в/м анальгин 50%-2 мл или промедол 2%-1 мл.
2. Обработать вокруг раны р-ром антисептика.
3. Наложить на рану окклюзионную повязку.
4. Наложить пузырь со льдом на место раны.
5. Провести плевральную пункцию на стороне поражения.
6. Провести оксигенотерапию.
7. Ввести в/в полиглюкин 500 мл, в/м кордиамин 2 мл.
8. Госпитализировать полусидя на носилках в хирургическое отделение.
9. Следить за АД и пульсом.
10. Решить вопрос о профилактике столбняка.
ПРОВЕДЕНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ
Показания: пневмоторакс
Оснащение: стерильный лоток, пункционная игла длиной 10 см, дренажная
трубка, зажим, пинцеты, шприц с инъекционной иглой, р-р ново
каина 0,5%- 10 мл, спирт этиловый, стерильный перевязочный
материал, рентгенограмма грудной клетки, лейкопластырь,
резиновые перчатки.
Порядок выполнения:
1. Придать пациенту положение - сидя с упором плечевого пояса на спинку стула.
2. Надеть резиновые перчатки.
3. Обработать 2 раза кожу в области прокола стерильной марлевой салфеткой со спиртом на пинцете.
4. Провести послойную инфильтрационную анестезию мягких тканей до плевры р-ром новокаина по верхнему краю ребра II-III межреберья по средне-ключичной линии.
5. Подготовить пункционную иглу, надев на нее дренажную трубку с зажимом.
6. Пункцию проводит врач.
7. По требованию врача подать шприц для удаления воздуха и убрать с дренажной трубки зажим. Отсосать содержимое плевральной полости медленно.
8. При отсоединении шприца от дренажной трубки сдавить ее зажимом.
9. Удалить пункционную иглу и обработать место пункции спиртом.
10. Закрыть место пункции марлевой стерильной салфеткой и заклеить лейкопластырем.
11. Отработанный инструмент поместить в емкость с дез. р-ром.
12. Снять перчатки и поместить в емкость с дез. р-ром.
Синтетический полимерный гипс Скотчкаст состоит из сплетённых стекловолокон, пропитанных полиуретановой смолой, активируемой при воздействии воды.
Свойства:
1. Чрезвычайно удобен в применении: гипс накладывается легко и быстро. Благодаря своей растяжимости, точно повторяет контуры тела, что обеспечивает отличное прилегание повязки.
2. Повязки Скотчкаст очень легкие, что позволяет пациенту сохранять допустимую двигательную активность, не испытывая при этом дискомфорта как от обычных гипсовых повязок.
3. Пористость повязки способствует испарению влаги с поверхности кожи и препятствует возникновению зуда и мацерации.
4. Прочность. Повязки Скотчкаст очень прочные, что обеспечивает дополнительную мобильность для пациентов.
5. Водонепроницаемость повязки дает пациенту возможность не только мыться, но и плавать. Загрязнения с поверхности повязки можно удалять влажной губкой.
6. Косметический эффект. Разнообразие оттенков позволяет пациенту выбрать желаемый цвет повязки.
Изготовление повязки
| 1. Отмерьте необходимую длину подшинового чулка и наложите чулок на повреждённую область. |
| 2. Погрузите рулон бинта в холодную воду, после чего сожмите его один раз. У вас будет 4-5 минут на моделирование повязки. Для увеличения времени полимеризации не погружайте рулон в воду, а смочите, после наложения, готовую повязку влажной губкой или сбрызните ee водой из пульверизатора. |
| 3.Наложите гипсовый бинт по спирали так, чтобы туры перекрывались на половину или две трети своей ширины. Для достижения оптимальной прочности повязки достаточно наложить 2- 3 слоя. |
| 4. Разровняйте готовую повязку руками. Подвергать иммобилизованную область нагрузкам можно через 30 минут. |
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ
I. Сестринское обследование пациента.
1. Исследование головы и лица.
2. Пальпация головы и шеи.
3. Измерение, определение длины и глубины раны.
4. Рентгенография черепа в 2 проекциях.
5. Осмотр полости рта.
6. Осмотр шеи.
7. Пальпация шеи.
8. Аускультация сосудов шеи.
9. Дополнительные методы исследования.
II. Диагностирование.
Сестринские диагнозы:
1. Не понимает необходимости постельного режима.
2. Отказывается от еды в связи с болью за грудиной при глотании.
3. Риск падения при несоблюдении постельного режима.
4. Снижение физической активности из-за головной боли.
5. Страх смерти от удушья.
6. Нарушение сна из-за состояния тревоги за исход операции.
7. Ограничение способности самоухода из-за дрожания конечностей.
8. Невозможность самоухода за полостью рта из-за лечебных шин на челюстях.
9. Риск травмы в связи с бредом.
10. Риск обезвоживания в связи с лихорадкой.
11. Бессонница или сонливость, связанные с травмой головного мозга.
12. Невозможность общаться, связанная с наложением трахеостомы.
13. Недостаточное питание, связанное с невозможностью принимать пищу естественным путем.
III. Планирование сестринских вмешательств.
1. Ознакомить пациента с вашей оценкой его состояния и потребности в уходе.
2. Выслушать мнение пациента.
3. Определить цели ухода для каждой проблемы вместе с пациентом.
4. Оценить возможности пациента и прогнозировать время ожидаемого результата.
5. Определить возможности семьи участвовать в сестринском процессе.
IV. Реализация плана сестринских вмешательств.
| Цели сестринского ухода | Сестринский уход |
| У пациента пройдет удушье в течение 3 мин. | Провести мероприятия по очищению дыхательных путей, отсосать слизь с помощью отсоса. |
| Пациент научится принимать пищу при повреждении челюстно-лицевой области через 2 дня. | Научить пациента принимать пищу через зонд, введенный через коренные зубы. |
| Пациент с трахеостомой научится общаться с окружающими в течение дня. | Объяснить пациенту, что он может говорить, прикрывая наружный конец канюли пальцем, обернутым стерильной салфеткой. |
| Пациент не будет испытывать дискомфорт при осуществлении физиологических отправлений в положении лежа через 2 дня. | Обеспечить пациента индивидуальным судном и мочеприемником, обеспечить безопасность и уединение. |
| Пациенту будет обеспечена безопасность в палате в течение 3 недель. | Установить на кровати пациента, находящегося в бессознательном состоянии, защитную сетку для предупреждения падения. |
| Пациент с повреждениями челюстно-лицевой области сможет самостоятельно обрабатывать полость рта через 2 дня. | Обучить пациента промывать полость рта слабым р-ром антисептика с помощью резиновой груши |
V. Оценка сестринских вмешательств.
1. Определить эффективность сестринского вмешательства.
2. Учесть мнение пациента о выполнении плана ухода и эффективности сестринского вмешательства.
3. Обсудить с пациентом его собственный вклад, вклад его семьи и достижение поставленной цели.
4. Оценить итог сестринского процесса.
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
I. Сестринское обследование пациента.
1. Провести сбор информации о пациенте:
2. Провести анализ собранной информации пациенте.
II. Диагностирование.
Сестринские диагнозы:
1. Одышка, связанная с
- неправильным положением в кровати.
- состоянием после операции на легких или сердце.
- неправильным выполнением дыхательных движений.
- нежеланием отказаться от курения.
2. Боль в грудной клетке из-за
- повреждения грудной клетки и ее органов.
- состояния после операции.
3. Кашель из-за скопления мокроты в трахее, бронхах.
4. Снижение аппетита в связи с болью или одышкой.
5. Повышение t тела из-за воспаления.
6. Страх, тревога, связанная с госпитализацией.
7. Снижение физической активности в связи со слабостью.
8. Депрессия из-за незнания о своей болезни.
9. Нарушение сна из-за боли, кашля.
III. Планирование сестринских вмешательств.
1. Учесть, что пациенту нужно бросить курить или уменьшить количество сигарет.
2. Обучить пациента технике откашливания мокроты, правильному дренирующему положения тела для облегчения дыхания.
3. Уменьшить боль в п/о период.
4. Оказать психологическую и эмоциональную поддержку.
5. Уменьшить риск осложнений.
6. Снизить t тела.
7. Нормализовать сон.
IV. Реализация плана сестринских вмешательств.
1. Информировать пациента о выполнении сестринских вмешательств.
2. Координировать действия медсестры с действиями пациента, других медицинских работников, родственников, учитывая их планы и возможности.
V. Оценка сестринских вмешательств.
1. Определить эффективность сестринского вмешательства.
2. Учесть мнение пациента о выполнении плана ухода и эффективности сестринского вмешательства.
3. Обсудить с пациентом его собственный вклад, вклад его семьи и достижение поставленной цели.
4. Оценить итог сестринского процесса.
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ПОЗВОНОЧНИКА И ТАЗА
I. Сестринское обследование пациента.
1. Осмотр области позвоночника в положении стоя.
2. Осмотр таза в положении стоя сзади, сбоку, спереди, при ходьбе.
II. Диагностирование.
Сестринские диагнозы:
1. Невозможность самостоятельно сменить белье из-за болей.
2. Риск падения, связанный с травмой.
3. Страх, тревога из-за состояния неподвижности.
4. Невозможность осуществления самоухода из-за неподвижности.
5. Нарушение двигательной активности в п/о период.
6. Риск развития пролежней из-зи строгого постельного режима.
7. Депрессия, обусловленная потери независимости при осуществлении повседневного ухода.
III. Планирование сестринских вмешательств.
1. Подготовка постели для пациента.
2. Сохранение нужного положения в постели.
3. Наблюдение за состоянием пациента.
4. Оказание помощи пациенту во время приема пищи и физиологических отправлений.
5. Обучить пациента самостоятельно проводить лечебную гимнастику.
6. Помочь выработать адекватное отношение пациента к проблемам, которые невозможно решить.
7. Обеспечить безопасность в повседневной жизни пациента с переломами позвоночника и таза, снять боль пациенту.
8. Организовать досуг пациента.
IV. Реализация плана сестринских вмешательств.
1. Информировать пациента о выполнении сестринских вмешательств.
2. Координировать действия медсестры с действиями пациента, других медицинских работников, родственников, учитывая их планы и возможности.
V. Оценка сестринских вмешательств.
1. Определить эффективность сестринского вмешательства.
2. Учесть мнение пациента о выполнении плана ухода и эффективности сестринского вмешательства.
3. Обсудить с пациентом его собственный вклад, вклад его семьи и достижение поставленной цели.
4. Оценить итог сестринского процесса.
ПРОФИЛАКТИКА ОБРАЗОВАНИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ
Порядок выполнения:
1. Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей манипуляции.
2. Надеть резиновые перчатки.
3. Положить пациента на живот.
4. Осмотреть спину, ягодицы, голень и пятки пациента.
5. Обмыть тело пациента теплой водой.
6. Высушить насухо обмытые части тела.
7. Протереть марлевым тампоном, смоченным 10% р-ром камфорного спирта или
1% р-ром салицилового спирта или 40% этиловым спиртом.
8. Протирать, слегка массируя, кожный покров до покраснения.
9. Обрабатывать кожные покровы ежедневно.
10. Снять перчатки и поместить в емкость с дез. р-ром.
ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ
Показания: уход за раневой поверхностью.
Оснащение: 3% р-р Н2О2, 1% р-р бриллиантового зеленого, 5-10% р-р
перманганата калия, стерильный лоток, лоток, 3 пинцета, ножницы
Купера, стерильный перевязочный материал, резиновые перчатки,
емкость с дез. р-ром.
Порядок выполнения:
1. Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей манипуляции.
2. Надеть резиновые перчатки.
3. Обработать кожу пациента при появлении первых признаков образования пролежней 5% р-ром перманганата калия 2-3 раза в день или 1% р-ром бриллиантового зеленого.
4. Обработать раневую поверхность при нарушении целостности кожи
3% р-ром Н2О2 с помощью стерильного пинцета и шарика.
5. Сменить перевязочный материал и продубить края пролежня 5- 10% р-ром перманганата калия.
6. Облучить кварцевой лампой 1-3 мин область пролежня.
7. Сменить пинцет.
8. Наложить на область пролежня салфетки, пропитанные солкосерилом.
9. Поместить в емкость с дез. р-ром использованные предметы.
10. Снять перчатки и поместить в емкость с дез. р-ром.
Утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 апреля 2002 г. N 123
Медицинская документация Вкладыш к медицинской карте стационарного больного N 003/у Учетная форма N 003-2/у
КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ
С ПРОЛЕЖНЯМИ
1. Ф.И.О. пациента
2. Отделение
3. Палата
4. Клинический диагноз
5. Начало реализации плана ухода: дата ___ час. ___ мин. ___
6. Окончание реализации плана ухода: дата ___ час. ___ мин. ___
I. Согласие пациента на предложенный план ухода
Пациент ______________________________________________________
(Ф.И.О)
получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике
пролежней;
получил информацию: о факторах риска развития пролежней,
целях профилактических мероприятий,
последствиях несоблюдения всей программы
профилактики.
Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденным Приказом Минздрава России от 17.04.2002 N 123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.
Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней.
Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.
Беседу провела медсестра _____________ (подпись медсестры)
"__" __________ 20__ г.
Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно ________________ (подпись пациента)
или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденного Приказом Минздрава России от 17.04.2002 N 123)
___________________ (подпись, Ф.И.О.),
что удостоверяют присутствовавшие при беседе
__________________ (подпись медсестры)
__________________ (подпись свидетеля)
Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно _____________ (подпись пациента)
или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденного Приказом Минздрава России от 17.04.2002 N 123).
_________________ (подпись, Ф.И.О).
II. Лист сестринской оценки риска развития
и стадии пролежней
-----------------------------T-----T---T---T---T----T----T---T---
¦ Наименование ¦N п/п¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+----------------------------+-----+---+---+---+----+----+---+---+
¦Масса тела ¦1 ¦0 ¦1 ¦2 ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+---+---+---+----+----+---+---+
¦Тип кожи ¦2 ¦0 ¦1 ¦1 ¦1 ¦1 ¦2 ¦3 ¦
+----------------------------+-----+---+---+---+----+----+---+---+
¦Пол ¦3 ¦1 ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+---+---+---+----+----+---+---+
¦Возраст ¦4 ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+---+---+---+----+----+---+---+
¦Особые факторы риска ¦5 ¦8 ¦5 ¦5 ¦2 ¦1 ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+---+---+---+----+----+---+---+
¦Недержание ¦6 ¦0 ¦1 ¦2 ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+---+---+---+----+----+---+---+
¦Подвижность ¦7 ¦0 ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦ ¦
+----------------------------+-----+---+---+---+----+----+---+---+
¦Аппетит ¦8 ¦0 ¦1 ¦2 ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+---+---+---+----+----+---+---+
¦Неврологические расстройства¦9 ¦4 ¦5 ¦6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+---+---+---+----+----+---+---+
¦Обширное оперативное ¦10 ¦5 ¦ ¦ ¦Более 2 ч¦ ¦ ¦
¦вмешательство ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на столе ¦ ¦ ¦
¦ниже пояса/ травма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+---+---+---+----T----+---+---+
¦Лекарственная ¦11 ¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦терапия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------------+-----+---+---+---+----+----+---+----
Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу.
Сумма баллов ________
Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)
Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть)
Стадия 1 2 3 4
Согласовано с врачом ____________________________
(подпись врача)
III. Лист регистрации противопролежневых мероприятий
Начало реализации плана ухода: дата ____ час. ____ мин. ___
Окончание реализации плана ухода: дата ____ час. ____ мин. ___
-----------------------------------------------------------------
¦1. Утром по шкале Ватерлоу........ баллов ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦2. Изменение положения, состояние постели (вписать) ¦
+-------------------------------T--------------------------------+
¦8 - 10 ч положение - ¦10 - 12 ч положение - ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦12 - 14 ч положение - ¦14 - 16 ч положение - ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦16 - 18 ч положение - ¦18 - 20 ч положение - ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦20 - 22 ч положение - ¦22 - 24 ч положение - ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦0 - 2 ч положение - ¦2 - 4 ч положение - ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦4 - 6 ч положение - ¦6 - 8 ч положение - ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦3. Клинические процедуры: душ ванна обмывание ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦4. Обучение пациента самоуходу ¦
¦ (указать результат) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦5. Обучение родственников самоуходу ¦
¦ (указать результат) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦6. Количество съеденной пищи в процентах: ¦
¦ завтрак обед полдник ужин ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦7. Количество белка в граммах: ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦8. Получено жидкости: ¦
¦ 9 - 13 ч мл 13 - 18 ч мл 18 - 22 ч мл ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦9. Поролоновые прокладки используются под: ¦
¦ (перечислить) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦10. Проведен массаж около участков раз ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦11. Для поддержания умеренной влажности использовались: ¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦12. Замечания и комментарии: ¦
¦ ¦
L-----------------------------------------------------------------
Ф.И.О. медсестер, участвующих в наблюдении за больным:
Подпись:
IV. Рекомендуемый план ухода при риске развития
пролежней (у лежащего пациента)
--------------------------------------------------T--------------
¦ Сестринские вмешательства ¦ Кратность ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦1. Проведение текущей оценки риска развития ¦Ежедневно ¦
¦пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале¦1 раз ¦
¦Ватерлоу ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦2. Изменение положения пациента каждые 2 часа: ¦Ежедневно ¦
¦- 8 - 10 ч - положение Фаулера; ¦12 раз ¦
¦- 10 - 12 ч - положение "на левом боку"; ¦ ¦
¦- 12 - 14 ч - положение "на правом боку"; ¦ ¦
¦- 14 - 16 ч - положение Фаулера; ¦ ¦
¦- 16 - 18 ч - положение Симса; ¦ ¦
¦- 18 - 20 ч - положение Фаулера; ¦ ¦
¦- 20 - 22 ч - положение "на правом боку"; ¦ ¦
¦- 22 - 24 ч - положение "на левом боку"; ¦ ¦
¦- 0 - 2 ч - положение Симса; ¦ ¦
¦- 2 - 4 ч - положение "на правом боку"; ¦ ¦
¦- 4 - 6 ч - положение "на левом боку"; ¦ ¦
¦- 6 - 8 ч - положение Симса ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦3. Обмывание загрязненных участков кожи ¦Ежедневно ¦
¦ ¦1 раз ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦4. Проверка состояния постели при перемене поло- ¦Ежедневно ¦
¦жения (каждые 2 часа) ¦12 раз ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦5. Обучение родственников пациента технике пра- ¦По индивиду- ¦
¦вильного перемещения (приподнимая над кроватью) ¦альной прог- ¦
¦ ¦рамме ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦6. Определение количества съеденной пищи (коли- ¦Ежедневно ¦
¦чество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты¦4 раза ¦
¦500 - 1000 мг в сутки) ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л жид- ¦В течение дня ¦
¦кости в сутки: ¦ ¦
¦ с 9.00 - 13.00 ч - 700 мл; ¦ ¦
¦ с 13.00 - 18.00 ч - 500 мл; ¦ ¦
¦ с 18.00 - 22.00 ч - 300 мл ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦8. Использование поролоновых прокладок в зоне ¦В течение дня ¦
¦участков риска, исключающих давление на кожу ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦9. При недержании: ¦В течение дня ¦
¦ - мочи - смена подгузников каждые 4 часа; ¦ ¦
¦ - кала - смена подгузников немедленно после ¦ ¦
¦дефекации с последующей бережной гигиенической ¦ ¦
¦процедурой ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦10. При усилении болей - консультация врача ¦В течение дня ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦11. Обучение пациента и поощрение его изменять ¦В течение дня ¦
¦положение в постели (точки давления) с помощью ¦ ¦
¦перекладин, поручней и других приспособлений ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦12. Массаж кожи около участков риска ¦Ежедневно ¦
¦ ¦4 раза ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и ¦В течение дня ¦
¦поощрение его выполнять их ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание ¦В течение дня ¦
¦умеренной влажности ¦ ¦
V. Рекомендуемый план ухода при риске развития
пролежней (у пациента, который может сидеть)
--------------------------------------------------T--------------
¦ Сестринские вмешательства ¦ Кратность ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦1. Проводить текущую оценку риска развития ¦Ежедневно ¦
¦пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале¦1 раз ¦
¦Ватерлоу ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦2. Изменять положение пациента каждые 2 часа: ¦Ежедневно ¦
¦ 8 - 10 ч - положение "сидя"; ¦12 раз ¦
¦ 10 - 12 ч - положение "на левом боку"; ¦ ¦
¦ 12 - 14 ч - положение "на правом боку"; ¦ ¦
¦ 14 - 16 ч - положение "сидя"; ¦ ¦
¦ 16 - 18 ч - положение Симса; ¦ ¦
¦ 18 - 20 ч - положение "сидя"; ¦ ¦
¦ 20 - 22 ч - положение "на правом боку"; ¦ ¦
¦ 22 - 24 ч - положение "на левом боку"; ¦ ¦
¦ 0 - 2 ч - положение Симса; ¦ ¦
¦ 2 - 4 ч - положение "на правом боку"; ¦ ¦
¦ 4 - 6 ч - положение "на левом боку"; ¦ ¦
¦ 6 - 8 ч - положение Симса. ¦ ¦
¦Если пациент может быть перемещен (или переме- ¦ ¦
¦щаться самостоятельно с помощью вспомогательных ¦ ¦
¦средств) и в кресле (инвалидной коляске), он мо- ¦ ¦
¦жет находиться в положении сидя и в кровати ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦3. Обмывание загрязненных участков кожи ¦Ежедневно ¦
¦ ¦1 раз ¦
4. Проверка состояния постели при перемене поло- ¦Ежедневно ¦
¦жения (каждые 2 часа) ¦12 раз ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦Обучение родственников пациента технике правиль- ¦По индивиду- ¦
¦ного перемещения (приподнимая над кроватью) ¦альной прог- ¦
¦ ¦рамме ¦
Обучение пациента самостоятельному перемещению в ¦По индивиду- ¦
¦кровати с помощью устройства для приподнимания ¦альной прог- ¦
¦ ¦рамме ¦
Обучение пациента технике безопасного самостоя- ¦По индивиду- ¦
¦тельного перемещения с кровати в кресло с помощью¦альной прог- ¦
¦других средств ¦рамме ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦Определение количества съеденной пищи (количество¦Ежедневно ¦
¦белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500 - ¦4 раза ¦
¦1000 мг в сутки) ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости ¦В течение дня ¦
¦в сутки: ¦ ¦
¦ с 9.00 - 13.00 ч - 700 мл; ¦ ¦
¦ с 13.00 - 18.00 ч - 500 мл; ¦ ¦
¦ с 18.00 - 22.00 ч - 300 мл ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦Использовать поролоновые прокладки, исключающие ¦В течение дня ¦
¦давление на кожу под участки риска, в т.ч. в ¦ ¦
¦положении пациента "сидя" (под стопы) ¦ ¦
При недержании: ¦В течение дня ¦
¦ - мочи - смена подгузников каждые 4 часа; ¦ ¦
¦ - кала - смена подгузников немедленно после ¦ ¦
¦дефекации с последующей бережной гигиенической ¦ ¦
¦процедурой ¦ ¦
При усилении болей - консультация врача ¦В течение дня ¦
Обучение пациента и поощрение его изменять поло- ¦В течение дня ¦
¦жение в постели (точки давления) с помощью пере- ¦ ¦
¦кладин, поручней и других приспособлений ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦Массаж кожи около участков риска Ежедневно 4 раза
ОБРАБОТКА КОЖИ ВОКРУГ СПИЦ ПРИ СКЕЛЕТНОМ ВЫТЯЖЕНИИ
Показания: предупреждение инфицирования в месте введения спиц.
Оснащение: 3 пинцета, ножницы Купера, стерильный перевязочный материал,
резиновые перчатки, антисептические р-ры: 70% спирт, 1% р-р
йодоната, 0,5% р-р хлоргексидина, емкость с дез. р-ром.
Порядок выполнения:
1. Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей манипуляции.
2. Надеть резиновые перчатки.
3. Снять пинцетом салфетки, уложенные на кожу пациента при входе и выходе спиц.
4. Сменить пинцет.
5. Обработать кожу пациента шариком, смоченным в 1% р-ре йодоната, при входе и выходе спиц.
6. Смочить салфетку в 70% спирте или 0,5% р-ре хлоргексидина.
7. Отжать салфетку, используя 2 пинцета.
8. Приложить приготовленную салфетку к месту входа и выхода спицы.
9. Менять салфетки на коже пациента по мере их высыхания.
10. Поместить в емкость с дез. р-ром использованные предметы.
11. Снять перчатки и поместить в емкость с дез. р-ром.
СМЕНА ПОСТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ ПАЦИЕНТУ,
НАХОДЯЩЕМУСЯ НА СКЕЛЕТНОМ ВЫТЯЖЕНИИ
Оснащение: постельное белье, резиновые перчатки, емкость с дез. р-ром.
Порядок выполнения:
1. Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей манипуляции.
2. Скатать чистую простыню полностью, как бинт, в поперечном направлении.
3. Приподнять верхнюю часть туловища пациента, убрать подушку.
4. Скатать грязную простыню со стороны изголовья кровати до поясницы пациента, положив на освободившуюся часть кровати чистую простыню.
5. Положить подушку и помочь лечь пациенту.
6. Попросить пациента согнуть здоровую ногу и опереться о постель, приподнять таз.
7. Сдвинуть грязную простыню и расправить чистую.
8. Приподнять руками шину Белера вместе с травмированной конечностью.
9. Сдвинуть грязную простыню, продолжая раздвигать чистую.
10. Опустить шину Белера на постель, поправить конечность на шине.
КОРМЛЕНИЕ ПАЦИЕНТА
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Оснащение: клеенчатый фартук, резиновая трубка, поильник, жидкая пища,
резиновые перчатки, емкость с дез. р-ром.
Порядок выполнения:
1. Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей манипуляции.
2. Надеть резиновые перчатки.
3. Прикрыть пациента спереди клеенчатым фартуком перед кормлением.
4. Сесть справа от пациента при кормлении.
5. Ввести в полость рта через дефект зубных рядов или за последний зуб резиновую трубку, соединенную с поильником.
6. Держать поильник правой рукой ниже головы пациента, резиновую трубку зажать пальцами левой руки, чтобы не пролить пищу из поильника.
7. Поднять поильник, разжать осторожно трубку и ввести пищу в рот.
8. Зажать трубку левой рукой и предложить пациенту проглотить пищу.
9. Продолжать кормление пациента после того, как он сделает вдох и выдох.
10. Поместить в емкость с дез. р-ром использованные предметы.
11. Снять перчатки и поместить в емкость с дез. р-ром.
ОБРАБОТКА ПОЛОСТИ РТА
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Оснащение: р-р фурациллина, 0,1% р-р перманганата калия, лоток, клеенка,
катетер, кружка Эсмарха, резиновые перчатки, емкость с дез. р-ром.
Порядок выполнения:
1. Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей манипуляции.
2. Надеть резиновые перчатки.
3. Подготовить кружку Эсмарха и заполнить ее антисептическим р-ром.
4. Подвязать пациенту клеенку для защиты одежды.
5. Усадить пациента или уложить на бок.
6. Подставить ко рту пациента лоток.
7. Ввести катетер в полость рта.
8. Соединить катетер с кружкой Эсмарха и ввести небольшое количество жидкости.
9. Дать возможность вытечь жидкости из полости рта.
10. Повторить промывание несколько раз.
11. Поместить в емкость с дез. р-ром использованные предметы.
11. Снять перчатки и поместить в емкость с дез. р-ром.
