Кафедра общей хирургии.
Зав. кафедрой:
Преподаватель:
Куратор:
История болезни
Больной:
Клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит
Барнаул 2002.
Паспортные данные
Ф.И.О.
Возраст. 70 лет.
Год рождения. 1932 год 7 июля.
Место работы. Пенсионер.
Место жительства
Семейное положение. Женат
Дата поступления в больницу. 8 апреля 2002 года.
Время курации. с 4 марта 2002 года
Сопутствующих заболеваний: нет Основной клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит
ЖАЛОБЫ НА:
Колющую, размытую боль в эпигастрии в правом подреберье, иррадиирующую в спину длящуюся в течении 2-3 часов. Изжогу, сухость во рту, вздутие живота. Боли снимаются приемом спазмолитиков.
ANAMNESIS MORBI.
Больным себя считает с января 2000 года, когда впервые появились боли эпигастрии в правом подреберье и частая изжога, других клинических признаков у него не было. Самостоятельно принимал препараты такие как гастал, альмагель (после его применения изжога проходила). В течении 2 лет боли периодически возникали. В апреле 2002 года сам пришел в больницу «Моторного завода» с жалобами на боли в правом подреберье иррадиирующие в правое плечо.
ANAMNESIS VITAE.
Коржиков Александр Васильевич родился 1932 году в Алтайском крае городе Барнауле в рабочей семье. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Закончил 9 классов средней школы. Поступил техническое училище где и выучился на механизатора. После окончания войны пошел служит в ряды Советской армии в артиллерийских войсках. После армии работал механизатором в Мамонтовском районе Алтайского края. В 1992 году ушёл на пенсию.
Гемотрансфузий не проводилось.
Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Генеалогический анамнез.
 |  |  |  |
 |  | ||||||
| |||||||
|
 | |||
 |
- заболевания желчного пузыря
- бабушка и дедушка по отцовской линии пробанда.
- бабушка и дедушка по материнской линии.
- Тети и дяди по отцовской линии.
- Отец и мать пробанда.
- Дядя и тетя (последняя страдала заболеваниями желчного пузыря)
- Пробанд и его братья и сестры.
Заключение: на основании анализа генеалогического древа наследственного характера данного заболевания у этого больного не выявлено.
STATUS PRESENS COMMUNIS.
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица веселое. Поведение больного обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, удовлетворительного питания. Рост 173 см, вес 72 кг. Пигментных пятен, больших по размеру выпячивающихся родинок на теле на выяыленно. Кожа сухая, тургор снижен. Тип оволосенения по мужскому типу. Волосы седые. Отеков и подкожных эмфизем нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Мышечная система развита хорошо, тонус снижен, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах свободны ограничений нет.
Щитовидная железа не увеличена.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД=23движений в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии прослушивается ясный легочный звук. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.
НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ
ЛИНИИ СПРАВА СЛЕВА
l. parasternalis 4 м/р -
l. medioclavicularis 5 м/р -
l. axilaris anterior 6 м/р 6 м/р
l. axilaris media 7 м/р 7 м/р
l. axilaris posterior 8 м/р 8 м/р
l. scapularis 9 м/р 9 м/р
l. paravertebralis 10 м/р 10 м/р
ПОДВИЖНОСТЬ ЛЕГОЧНОГО КРАЯ.
l. medioclavicularis 4 см -
l. axilaris media 5 см 5 см
l. scapularis 4 см 4 см
 |
Аускультация: на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1-3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание, а в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации – везикулярное дыхание. Патологий не выявлено. Хрипов, шумов и крепитаций нет.
