V. Настоящее состояние больного

I.Паспортные данные.

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Возраст.

3. Семейное положение.

4. Профессия.

5. Адрес.

6. Дата поступления в клинику.

II. Жалобы.

В этот раздел вносят жалобы больного, обусловленные тем основ­ным заболеванием, по поводу которого больной госпитализирован в хирургическую клинику. Жалобам следует дать детальную характери­стику и изложить их в логической последовательности: Беседуя с больным, необходимо активно выявить те жалобы, которые могут иметь место при данной хирургической патологии, а больной по ка­кой-либо причине их не упомянул. Вместе с тем, будет излишним пе­речислять все жалобы, которые предъявляет больной, поскольку' часть их них связана с сопутствующими заболеваниями. Последние нужно выносить в соответствующий раздел истории болезни (система орга­нов дыхания, кровообращения и пр.) В настоящем разделе не следует выделять и противопоставлять «Жалобы при поступлении» и «жалобы в момент курации». Следует иметь в виду, что жалобы при поступле­нии стали историей настоящего заболевания и должны найти отраже­ние в соответствующем разделе.

Ш. История заболевания.

В этом разделе необходимо подробно описать начало, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлениях до мо­мента осмотра больного куратором. При этом нужно стремиться вы­явить те факторы, которые могли играть роль в этиологии и патогене­зе заболевания, а также показать динамику клинических симптомов появление осложнений; отразить результаты ранее проведенного те­чения и др. Кроме этого, следует активно выявить все симптомы, которые прошли для больного незамеченными или он считает их несущественными. Таким образом, этот раздел истории болезни не должна быть простой записью рассказа больного о своей болезни, а асе полученные от больного сведения должны быть подвергнуты клинической оценки и изложены в свете правильного механизма развития данного заболевания.

IV. История жизни больного.

В этот раздел вносят краткие биографические сведения в хроноло­гическом порядке, начиная с рождения больного до поступления его в клинику: местожительство и семья, в которой родился больной, разви­тия его в раннем детстве, учение, начало самостоятельной трудовой деятельности и дальнейший трудовой анамнез.

Менструации, замужество (женитьба), беременность роды, аборты. Злоупотребление алкоголем, табаком, наркотиками. Перенесенные заболевания.

Условия труда и быта: а) условия труда, характеристика профес­сии, производственные вредности; б) жилищные условия; в) характер питания: качественная и количественная характеристика питания, его регулярность.

Наследственность: наличие в семье сифилиса, психических забо­леваний, болезней обмена, гемофилии, туберкулеза, злокачественных новообразований; алкоголизма и пр.

V. Настоящее состояние больного.

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, температура тела.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

Телосложение: конституция, рост, вес.

Кожа и слизистая оболочка: окраска (нормальная, бледная, жел­тушная, «землистая», синюшная), пигментация, депигментация, руб­цы, расчесы, геморрагии, высыпания, сосудистые «звездочки», эла­стичность, влажность.

Подкожно-жировая клетчатка: ее развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), места наибольшего отложения жира. Наличие пастозности и отеков, их локализация и распространенность.

Лимфатические узлы: пальпация подчелюстных, шейных, над- и подключичных, локтевых, подмышечных и паховых узлов. При их увеличении - определение величины, консистенции, болезненности, подвижности, сращение их между собой и кожей.

Мышцы: степень их развития (умеренное, слабое, хорошее).

Суставы: изменение их конфигурации, болезненность и хруст при движениях, объем активных и пассивных движений.

Кости: деформация, болезненность при ощупывании. Утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек».

Осмотр и пальпация щитовидной железы, молочных желез (при за­болевании щитовидной и молочных желез эти органы подробно опи­сываются в специальном разделе «местный статус»).

VI. Система органов дыхания. (++ - строки, обозначенные этим знаком не обязательны при отсутствии патологии)

++ Жалобы.

++ 1. Боли в грудной клетке: интенсивность, характер, иррадиация, связь с дыханием.

++ 2. Одышка: характер, время возникновения, продолжительность, приступы удушья.

++ 3. Кашель: время появления, сила, длительность, характер (су­хой, с мокротой).

++ 4. Мокрота: время ее появления, количество, цвет, запах, при­месь крови. Зависимость отделения мокроты от положения больного.

++ 5. Носовые и легочные кровотечения: частота появления, про­должительность.

Осмотр.

Дыхание: носом, свободное, затрудненное.

Голос: охриплость, афония.

Грудная клетка: форма, симметричность, деформация, участие в дыхании.

++ Дыхательная экскурсия грудной клетки. ++Расширение по­верхностных венозных коллатералей грудной стенки.

Дыхание: Глубина, тип, ритм. Число дыхания в 1 минуту.

Пальпация.

++ Выявление болезненность областей.

++ Определение резистентности грудной клетки.

++ Определение голосового дрожания.

Перкуссия.

++ 1. Топографическая перкуссия:

а) определение верхней границы легких: высота верхушек легких над ключицей (осмотр в сантиметрах); сзади по отношению к ости­стому отростку седьмого шейного позвонка. Перкуссия полей Кренига и их изменение;

б) определение нижней границы легких по линиям: срединно-ключичной, передней подмышечной, задней подмышечной, лопаточ­ной, околопозвоночной. Слева исследования проводится, начиная от передней подмышечной линии. Подвижность нижнего края легких определяется под лопаткой линии с обеих сторон грудной клетки.

2. Сравнительная перкуссия. Характер перкуторного звука: обыч­ный легочный, тимпанический, тупой, коробочный.

Аускультация.

Характер дыхания: везикулярное, бронхиальное, амфорическое и т.д.

Хрипы: сухие, влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые).

++ Крепитация: шум прения плевры.

++ Исследование бронхофонии на симметричных участках грудной клетки. Функциональные пробы:

++ Проба с задержкой дыхания: Штанге и Саабразе-Генча.

VII. Сердечно-сосудистая система. (++ - строки, обозначенные этим знаком не обязательны при отсутствии патологии)

++ Жалобы.

++ 1.Одышка и ее характер и время возникновения.

++ 2.Сердцебиение, ощущение перебоев.

++ З.Боль в области сердца и за грудиной, их характер. Продолжи­тельность иррадиация.

++ Осмотр шеи: выявление сердечного горба и патологической пуль­сации в области сердца: верхушечный толчок и его свойства, сердечный толчок, его место расположение и характер.

++ Пальпация.

Пальпация верхушечного и сердечного толчка, их характеристика. Определение систолического и диастолического дрожания.

Перкуссия.

Определение правой, левой, верхней границ относительной тупости сердца в сантиметрах.

Определение правой и левой границ абсолютной тупости сердца. Конфигурация сердца. Измерение поперечника сосудистого пучка.

Аускультация.

Тоны сердца: громкие, приглушенные, глухие.

++ Детальная характеристика тонов сердца

++ Ритм, его нарушение: тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия и др.

++Шумы и их характеристика: место наилучшего выслушивания шумов и их проводимость.

++ Шум трения перикарда.

++ Состояние сосудистой стенки периферических артерий: эла­стичность, извитость, видимая пульсация.

Свойства пульса лучевых артерий: синхронность, частота, ритм, напряжение, наполнение. Дефицит пульса.

Исследование пульса на сонных, бедренных, подколенных артери­ях, артериях стоп. Артериальное давление.

Результаты исследования артерий и вен нижних конечностей у больных с заболеваниями сосудов выносят в специальный раздел "ме­стный статус ".

VIII. Система органов пищеварения. (++ - строки, обозначен­ные этим знаком не обязательны при отсутствии патологии)

++Жалобы.

++ 1. Чувство горечи во рту, запах изо рта.

++ 2. Аппетит.

++ 3. Глотание (затрудненное, болезненное).

++ 4. Боли в животе: локализация, характер, иррадиация, зависи­мость от приема пи щи, продолжительность, связь с актом глотания, физической нагрузкой; средства, способствующие их облегчению.

++ 5. Вздутие живота.

++ 6. Диспепсические явления: тошнота, изжога, отрыжка, рвота, время ее появления, характер рвотных масс.

++ 7. Стул: запоры, не отхождение стула и газов.

++ 8. Характер испражнений: «дегтеобразный» кал с примесью крови и слизи, выделение крови, не смешанной скалом, форма кало­вых масс.

Осмотр полости рта.

Язык: окраска, наличие налетов.

++ Состояние зубов.

++ Десны: окраска, разрыхленность, некрозы, изъязвления.

++ Состояние мягкого неба и твердого неба: окраска, напеты и пр.

++ Миндалины.

Осмотр живота.

Форма живота, его величина, участие в дыхании, асимметрия, раз­витие венозных коллатералей, видимая перистальтика кишечника

-+ Измерение окружности живота на уровне пупка.

++ Определение локальной болезненности в животе при помощи "кашлевого толчка".

++ Послеоперационные швы, рубцы, локализация, форма и разме­ры.

Пальпация.

Определение болезненности, напряжения мышц живота, выявление грыж и расхождение прямых мышц живота, формы и размеры пахово­го кольца. Если у больного основным заболеванием является грыжа передней брюшной стенки, она списывается в разделе "местный ста­тус".

При наличии в брюшной полости патологического образования требуется подробное описание его (локализация, размеры, характер поверхности, консистенция, болезненность, смещаемость).

++ При острых хирургических заболеваниях органов брюшной по­лости глубокая пальпация начинается с той области живота, где менее выражена болезненность. Область локализации наибольшей болез­ненности исследуется в последнюю очередь (определяется наличие и степень выраженности напряжения мышц, симптом Щеткина-Блюмберга, их локализация и распространенность).

++ Исследуются симптомы Ровзинга, Ситковского, Образцова, Воскресенского (при осмотре больного с аппендицитом), Мей-Робсона и Воскресенского (при остром панкреатите и др.).

Аускультация.

Определяется характер перистальтики (усиленная, ослабленная, вя­лая, звонкая).

++ Перкуторно выявляется наличие свободного газа в брюшной полости (исчезновение печеночной тупости). Наличие свободной жидкости.

++ Перкуссия.

Определение "шума плеска" (в желудке, кишечнике).

Печень и желчный пузырь.

Размеры печени по Курлову.

Край печени (форма, консистенция, поверхность (гладкая, бугри­стая, зернистая)).

Пальпация области желчного пузыря: при его увеличении опреде­ление размеров, консистенция болезненность.

Исследование симптома Ортнера и френикус-симптом.

Селезенка.

Край селезенки (тонкий, округлый), поверхность (гладкая, бугри­стая, размеры селезенки).

IX Система органов выделения. (++ - строки, обозначенные этим знаком не обязательны при отсутствии патологии)

++ Жалобы.

++ Дизурических явлений нет.

++Дизурические явления (учащенное, болезненное мочеиспуска­ние, непроизвольное мочеиспускание, задержка мочи и прочее).

++Боли в области поясницы.

++ Изменение окраски и прозрачности мочи.

• Осмотр области почек. Припухлость, окраска.

• Пальпация.

• Симптом Пастернацкого, ++ опущение, увеличение, ++ болезнен­ность почек.

X. Нейропсихическая сфера (++ — строки, обозначенные этим знаком не обязательны при отсутствии патологии).

++ Жалобы.

++ 1. Головная боль.

++ 2.Нарушение в двигательной и чувствительной сфере.

Неврологическое исследование.

Сознание (ясное, спутанное).

++ Настроение: спокойное, подавленное, тревожное, эйфория и прочее. Реакция зрачков на свет: симптомы поражения черепно-мозговых нервов.

++ Параличи, парезы.

++ Характер дермографизма.

++ Психическое нарушение (бред, галлюцинация).

Состояние зрения и слуха.

XI. Местный статус. Местный статус описывается при следующих нозологических фор­мах, изучаемых на цикле факультетской хирургии: наружные грыжи, заболевания молочной и щитовидных желез, острые и хронические заболевания сосудов конечностей, геморрой. Следует последовательно и подробно описать данные осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации, а так же результаты специальных проб, применяемых в диагно­стике данного заболевания.