Варикозное расширение вен нижней конечности

Патогенез: предрасполагающие факторы: слабость мышечно— эласти­ческих волокон венозных сосудов;

-производящие факторы: венозная гипертензия, что происходит из-за затрудненного оттока венозной крови из нижней конечности в центральном направлении (беременность, опухоли малого таза, тяжелая физическая ра­бота с повышением внутрибрюшного давления).

В патогенезе также играют роль: а) приток крови из глубокой системы в поверхностную (при клапанной недостаточности перфорантных вен, при тромбофлебите); 6) заброс крови из артериальной системы в венознуо при наличии артериовенозных шунтов (болезнь Вебера -Рубашова).

Классификация:

= по локализации: варикозное расширение поверхностных вен; варикозное расширение глубоких вен;

= по типу: -магистральный тип; —ветвистый тип;

= по стадиям: —компенсированная (а— есть расширение вен, но нет ещё относительной клапанной недостаточности; б— когда имеется клапанная недостаточность); — декомпенсированная (начинаются отеки, наличие тро­фических язв).

Краткие анатомофизиологические сведения:

На нижней конечности имеются поверхностная и глубокая венозные сети. Главными венами поверхностной сети являются БПВ и МПВ. БПВ соби­рает кровь от медиальной поверхности стопы, a МПВ — от латеральной. БПВ впадает в бедренную вену в области hiatus, safenus в верхней трети бедра, а МПВ в подколенной ямке - в подколенную вену.

Перфорантные вены - расположены в нижней трети голени. В нормаль­ных условиях основной отток крови в нижних конечностях происходит через глубокие вены. Клапанный аппарат перфорантных вен пропускает кровь только в одном направлении: из поверхностных в глубокие.

Консевативное лечение:

—бинтование, ношение эластических чулок — после операции ещё 6 месяцев;

—склеротерапия — висталин, варикоцид, 40 % р~р хлористого натрия
- эффективность низкая, иногда осложняется выраженным тромбофлебитом.
Применение склеротерапии имеет место при локальном и незначительном расширении вен.

Оперативное:

1 -иссечение варикозно расширенных вен; 2- лигатурный метод; 3 —биоплас­тический метод; 4-электрокоагуляция.

1- иссечение варикозно расширенных вен: прежде всего необходимо перевязать БПВ у места впадения ее в бедренную артерию-оп. Троянова-Тренделенбурга (ниже паховой складки делается небольшой разрез, выделяется БПВ и перевязывается). Способы:

-оп. Бубкокка - удаление вены на бедре (БПВ удаляют при помощи специального зонда - зонд вводят сверху, перевязывают оливу и выдергивают вену);

- Оп. Нарата - удаление вен на голени из отдельных небольших разрезов

- oп. Маделунга - удаление вен из одного разреза по внутренней по­
верхности конечности с верхней трети бедра до нижней трети голени;

— оп.Иванова - удаление вены на голени S-образным разрезом;

— оп.Коккета - надфасциальная перевязка коммуникантных вен - про­
изводится в сочетании с венэктомией для профилактики рецидивов;.

— oп.Хрусталева — перевязка тыльных вен стопы через которые идет
сообщение с глубокими венами.

2- лигатурный метод: -оп.Соколова - чрезкожное прошивание шелком;
оп.Клапа — чрезкожная первязка кетгутом; —оп. Шеде-Кохера - чрезкож-
ная лигатура на варикозно расширенные вены с использованием ватных шариков.

3-биопластический метод по Топроверу -- при помощи кетгута прока­
лывается кожа к стенке сосуда, кетгут сосуд не охватывает. Принцип
рассчитан на то, что вызываемое воспаление впоследствии вызовет облите-
рацию сосуда;

4-электрохирургический метод.

ТРОМБОФЛЕБИТ

При ТФ первично воспаление, что приводит к образовании тромба в связи с нарушением свертываемости крови.

Классификация:
по течению:
острый ТФ
хронический ТФ

мигрирующий ТФ

по происхождению: послеоперационный

посттравматический

инъекционный

по виду воспаления:- гнойный,- негнойный

по локализации:-тотальный, -локальный.

Клиника: наличие умеренно болезненной и уплотненной вены. Иногда возможна гиперемия кожи. Повышение Т кожи местное и общее. При ТФ глу­боких вен положительны следующие симптомы:

~с-м Хоманса - появление боли в голени при тыльном сгибании стопы;

=с-м Мозеи - надавливание на уровне средней трети голени в боковом направлении безболезненнопередне-заднем - болезненно.

=с-м Ловенберга - на уровне средней трети голени накладывается
манжета от тонометра. Если появляется боль при давлении менее 150
мм рт.ст. - это говорит за ТФ. В норме боль возникает при давлении бо-
лее 120 мм рт.ст..

Лечение: применяется неинтенсивная антикоагулянтная терапия (лечение в основном консервативное): неодикумарин, дикумарин, синкумар, фенилин, эскузан, настойка каштана конского. Местно -мазевые повязки с антикоагулянтами.

Показания к оперативному лечению: - тотальный ТФ; -гнойный ТФ. Оперативное лечение заключается в иссечении вен или их первязке с целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии.

ОСТРЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ

При флеботромбозе первичным является нарушение свертывания крови.

Классификация:

по степени: 1-легкой степени (200-400 мм вод. ст.)

-средней тяжести (400-800 ммвод. ст.)

-тяжелой степени (800-1200 мм вод. ст.)

По локализации:

1-верхний сегмент - на уровне нижней полой вены;

2-средний сегмент - па уровне подвздошной и бедренной вен;

3-нижний сегмент - бедренно-подколенный;

По распространённости: - локализованный;

- распространенный;

Клиника: цианоз кожных покровов нижних конечностей с отечностью разной степени выраженности. Боль распирающая. Различают белую флегмазию и синюю флегмазию (чаще). Белая флегмазия связана с одновременным спазмом артериальных сосудов, протекает с артериальной недостаточностью и бывает при тяжелых формах. Т -невысокая + с-мы Хоманса, Мо­зеса, Ловенберга.

Лечение: применяется интенсивная антикоагулянтная терапия, жела­тельно в сочетании с оперативным вмешательством в течение 1-й недели, пока тромб не фиксирован к стенке сосуда.

С первых дней: прямые а/к - гепарин (10-25 тыс. ЕД в/н, в/о по 6 раз в день), фибринолизин в/в 15-30 тыс. ЕД. Стрептаза, стрептолизин назначаются в течение недели, постепенно их доза снижается. Начиная с 3-4 дня назначают а/к непрямого действия. В течение суток несколько раз в день проводят тромбоэластографию.

Оперативное лечение заключается в тромбэктомии путем флеботомии.
Чаще вскрывается подвздошно-бедренный отдел. После удаления применяет
ся также а/к терапия.

ПТФС (ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ)

— результат перенесённого тромбоза глубокий вен.

Классификация:

по локализации: 1-верхний сегмент - нижняя полая вена; 2-средний сегмент - илеофеморальный; 3-нижний отдел - бедренно-подколенный.

по распространённости: 1— распространенный; 2-локализованный; по стадии: 1-компенсированная; 2- декомпенсированная; по форме: 1-отечная; 2-отёчно-яэвенная.

Клиника: постоянная отечность нижней конечности, увеличивается к вечеру. Исходы после перенесенного тромбоза:

1— вены могут остаться в состоянии окклюзии, что ведет к выраженной венозной недостаточности

2— реканализация вен - даже после этого наступает хроническая венозная недостаточность (так как клапаны остаются разрушенными).

Лечение:

1. Консервативное - ношение Чулков, бинтов способствует реканализа-
ции, развитию коллатералей. Противопоказания - тяжёлый труд, длитель-
ное стояние на ногах.

2. Хирургическое: лечение этого синдрома сложное, малоэффективное.
то из-за вовлечения в патологический процесс в последующем лимфатической системы. Широко используются:

-оп. Линтека- делают на внутренней поверхности голени разрез по всей длине с рассчением кожи, клетчатки и фасциального листка. Нахо­дят коммуникантные вены на голени и все перевязывают. Затем восстанавливают фасциальный листок, создают дупликатуру, чтобы сдавить голени фасциальным листком. Операция показана при проходимости глубоких вен после наступления реканализации. Нередко сочетается с венэктокмией. Др. название-субфасциальная перевязка коммуникантных вен с фасциопластикой (фасциальный чулок).

-оп. Псатакиса- с целью улучшения венозного кровообращения сухожилие m. gracilis проводят между подколенной артерией и веной. Разные варианты подшивания ее — к икроножной мышце или к бицепсу бедра. В этом случае сухожилие, проведённое между сосудами, в вертикальном положении приводит к сдавлению подколенной вены, выполняя функцию клапана. При движении роль клапана выполняют икроножные мышцы.

-оп. Пальма-Эсперона- перекрёстное шунтирование подкожной вены с противоположной подвздошной веной. Можно протянуть саму вену, а можно протезировать. Более результативная операция.

Лечение трофических язв:

1 — широко применяются мазевые повязки, цинкжелатиновая повязка;

2-энзимотерапия (применение ферментов)

мази, порошки ферментные: трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза. Мазь Ируксол - содержит ферменты, а/б Мазь "Камбутек" - больше применяется при ожогах, обладает регенераторной способностью.

Трофические язвы не излечиваются, пока не удалено варикозное расширение вены. Иногда используется пересадка кожи.