Вся собираемая медицинской сестрой информация о пациенте последовательно заносится в
Лист сестринского динамического наблюдения
ВТОРОЙ ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА - СЕСТРИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Диагностирование признано установить проблемы, возникающие у пациента, факторы, способствующие или вызывающие эти проблемы и сильные стороны пациента, которые способствовали бы предупреждению или разрешению проблем.
Явные (настоящие) или потенциальные (которые могут возникнуть) проблемы человека заносятся в план сестринского ухода в виде четких и кратких выкладок-суждений.
В литературе эти суждения называют сестринским диагнозом. Концепция сестринского диагноза все еще нова, однако по мере накопления знаний в области сестринского дела растет и потенциал развития сестринского диагноза. Поэтому не столь важно, как назвать второй этап сестринского процесса: определение проблем пациента, сестринским диагнозом, диагностированием.
Часто пациент сам осознает свои актуальные проблемы, например, боль, затрудненное дыхание, плохой аппетит. Кроме того, у пациента могут быть проблемы, о которых медсестра не догадывается. Сестра тоже может выявить проблемы, о которых сам обследуемый не догадывается, например, учащенный пульс или признаки инфекции.
Медицинская сестра должна знать источники возможных проблем пациента: ими являются:
1. Окружающая среда и вредные факторы, воздействующие на человека.
2. Медицинский диагноз пациента или врачебный диагноз.
Врачебный диагноз определяет заболевание на основе специальной оценки физических признаков, истории заболевания, диагностических тестов. Задачей врачебной диагностики является назначение лечения пациенту.
3. Лечение человека, которое может иметь нежелательное побочное действие, само по себе может стать проблемой, например, тошнота, рвота, при некоторых видах лечения.
4. Больничная обстановка может таить в себе опасность, например, заражение внутрибольничной инфекцией человека.
5. Личные обстоятельства человека, например низкий материальный достаток пациента, не позволяющий ему полноценно питаться, что в свою очередь может угрожать его здоровью.
После проведенной оценки состояния здоровья пациента медсестра должна сформулировать диагноз, решить, кто из профессиональных работников здравоохранения может помочь пациенту.
Проблемы, которые медсестра может самостоятельно предупредить или разрешить, называются сестринскими диагнозами.
Сестре необходимо очень четко сформулировать диагнозы и установить их приоритетность и значимость для пациента.
История вопроса началась в 1973 году. В США состоялась I научная конференция по классификации сестринских диагнозов с целью определения функций медсестры и разработки системы классификации сестринских диагнозов.
В 1982 году в учебнике по сестринскому делу Карлсон Крафт и Мак Гюре, в связи с изменениями взглядов на сестринское дело, предложено следующее определение:
Сестринский диагноз
Сестринский диагноз - это состояние здоровья пациента (нынешнее и потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры.
В 1991 году предложена классификация сестринских диагнозов, включающая 114 основных наименований, в числе которых гипертермия, боль, стресс, социальная са-моизоляция, недостаточная самогигиена, дефицит гигиенических навыков и санитарных условий, беспокойство, пониженная физическая активность и др.
В Европе с инициативой создания общеевропейской единой классификации сестринских диагнозов выступила Датская национальная организация сестер. В ноябре 1993 года под эгидой Датского научно-исследовательского института здравоохранения и сестринского дела в Копенгагене состоялась I Международная научная конференция по проблемам сестринских диагнозов. В конференции участвовало более 50 стран мира. Было отмечено, что унификация и стандартизация, а также терминология, пока остается серьезной проблемой. Очевидно, что без единой классификации и номенклатуры сестринских диагнозов по примеру врачебных, сестры не смогут общаться на понятном для всех профессиональном языке.
Этап постановки сестринских диагнозов и будет завершением сестринского диагностического процесса.
Сестринский диагноз следует отличать от врачебного:
• врачебный диагноз определяет болезнь, а сестринский - нацелен на выявление реакций организма на свое состояние;
• врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни. Сестринский диагноз может меняться каждый день или даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма;
• врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики, а сестринский - сестринские вмешательства в пределах ее компетенции и практики.
• врачебный диагноз, как правило, связан с возникшими патофизиологическими изменениями в организме. Сестринский - часто связан с представлениями пациента о состоянии своего здоровья.
Сестринские диагнозы охватывают все сферы жизни пациента. Различают физиологические, психологические, социальные и духовные диагнозы.
Сестринских диагнозов может быть несколько, 5-6, а врачебный, чаще всего, только один.
Различают явные (настоящие), потенциальные и приоритетные сестринские диагнозы. Сестринские диагнозы, вторгаясь в единый лечебно-диагностический процесс, не должны расчленять его. Необходимо осознавать, что одним из основных принципов медицины является принцип целостности, т.е. понимание болезни как процесса, охва-тывающего все системы и уровни организма (клеточный, тканевой, органный и организменный). Анализ патологических явлений с учетом принципа целостности позволяет понять противоречивый характер локализации болезненных процессов, который нельзя представить себе без учета общих реакций организма.
При постановке сестринских диагнозов медсестра использует знания об организме человека, полученные различными науками. Поэтому в основу классификации сест-ринских диагнозов положены нарушения основных процессов жизнедеятельности организма, охватывающие все сферы жизни пациента, как настоящие, так и потенци-альные. Это позволило уже сегодня распределить разнообразные сестринские диагнозы в 14 групп. Это диагнозы, связанные с нарушением процессов:
• движения (снижение двигательной активности, нарушение координации движений и др.);
• дыхания (затрудненное дыхание, кашель продуктивный и непродуктивный, удушье и др.);
• кровообращения (отеки, аритмия и др);
• питания (питание, значительно превышающее потребности организма, ухудшение питания и др);
• пищеварения (нарушение глотания, тошнота, рвота, запор и др.);
• мочевыделения (задержка мочи острая и хроническая, недержание мочи и др.);
• всех видов гомеостаза (гипертермия, гипотермия, обезвоживание, снижение иммунитета и др.);
• поведения (отказ от приема лекарств, социальная самоизоляция, суицид и др.);
• восприятия и ощущения (нарушение слуха, нарушение зрения, нарушение вкуса, боль и др.);
• внимания (произвольного, непроизвольного и др.);
• памяти (гипомнезия, амнезия, гипермнезия);
• мышления (снижение интеллекта, нарушение пространственной ориентации);
• изменения в эмоциональной и чувствительной сферах (страх, беспокойство, апатия, эйфория, отрицательной отношение к личности медицинского работника, оказывающего помощь, к качеству проводимых манипуляций, одиночество и др.);
• изменения гигиенических потребностей (недостаток гигиенических знаний, навыков, проблемы с медицинским обслуживанием и др.).
Признаками нарушения основных процессов жизнедеятельности организма являются анатомо-физиологические, психосоциальные и духовные изменения в жизни человека.
Особое значение в сестринской диагностике уделяется установлению психологического контакта, определению первичного психологического диагноза.
Наблюдая и беседуя с пациентом медсестра отмечает наличие или отсутствие психологической напряженности (неудовлетворенность собой, чувство стыда и т.п.) в семье, на работе:
• движения человека, его мимика, тембр голоса и темп речи, словарный запас дают много разнообразной информации о пациенте:
• изменения (динамику) эмоциональной сферы, влияние эмоций на поведение, настроение, а также на состояние организма, в частности на иммунитет;
• нарушения поведения, которые не сразу диагностируются и часто связаны с психосоциальным недоразвитием, в частности, отклонение от общепринятых норм физиологических отправлений, аномальные привычки в еде (извращенный аппетит), непонятность речи встречаются нередко.
Пациент утрачивает психологическое равновесие, появляются тревога, болезнь, страх, стыд, нетерпение, депрессия и другие отрицательные эмоции, являющиеся тон-кими индикаторами, мотиваторами поведения пациента.
Медицинская сестра знает, что первичные, эмоциональные реакции возбуждают деятельность подкорковых сосудисто-вегетативных и эндокринных центров.
Поэтому при выраженных эмоциональных состояниях человек бледнеет или краснеет, возникают изменения ритма сердечных сокращений, снижается или повышается температура тела, мышц, меняется деятельность потовых, слезных, сальных и др. желез. У испуганного человека расширяются глазные щели и зрачки, повышается артериальное давление. Больные в состоянии депрессии малоподвижны, уединяются, различные разговоры для них тягостны.
Неправильное воспитание делает человека менее способным к волевой деятельности. Медсестра, которой приходиться принимать участие в обучении пациента, должна учитывать этот фактор, так как он влияет на процесс усвоения.
Таким образом, психологический диагноз отражает психологическую дисгармонию пациента, попавшего в необычную ситуацию.
Информация о пациенте интерпретируется медсестрой и отражается в сестринском психологическом диагнозе с точки зрения потребностей пациента в психологической помощи.
Например: сестринский диагноз;
пациент испытывает чувство стыда перед постановкой очистительной клизмы;
- пациент испытывает тревогу, связанную с невозможностью обслуживать себя. Психологическая диагностика тесно связана с социальным статусом пациента. От социальных факторов зависит и психологическое, и духовное состояние пациента, которое может явиться причиной многих заболеваний. Поэтому можно объединить психологическое и социальное диагностирование в психосоциальное. Конечно, в настоящее время недостаточно полно решаются проблемы пациента в психосоциальной помощи, тем не менее, медицинская сестра учитывая социально-экономические сведения о пациенте, социальные факторы риска, может достаточно точно диагностировать реакцию пациента на свое состояние здоровья. После формулирования всех сестринских диагнозов медсестра устанавливает их приоритетность, опираясь на мнение пациента о первоочередности оказания помощи пациенту.
4.5.2. Примерный банк проблем пациента или сестринских диагнозов
1. Чувство тревоги, связанное с... (с указанием вероятной причины болезненной реакции).
2. Чувство отчаяния и безнадежности, связанное с... (например, длительным заболеванием).
3. Недостаточное питание, не соответствующее потребностям организма.
4. Избыточное питание, превышающее потребности организма.
5. снижение защитных функций организма, в связи с...
6. Беспокойство, связанное с... (состоянием здоровья)
7. Отсутствие санитарных условий (быта, работы, стационара).
8. Дефицит (отсутствие) знаний и навыков для осуществления... (например, гигиенических мероприятий).
9. Усталость (общая слабость).
10. Снижение эмоционального тонуса (фона) в связи со страхом (стрессом и т.п.).
11. Снижение (отсутствие) физической активности (подвижности).
12. Необоснованный отказ от приема лекарств.
13. Недостаточная самогигиена.
14. Необходимость психологической поддержки.
15. Необходимость участия в уходе... (кого, решает пациент).
16. Одиночество.
17. Недостаток знаний о здоровом образе жизни.
18. Страх и безнадежность, связанные с известием о неизлечимом заболевании (СПИД).
19. Состояние психологического нарушения (негативное отношение к своей проблеме):
• пациент недооценивает тяжесть состояния;
• пациент отрицает факт заболевания;
• у пациента имеются преувеличенные опасения за свое здоровье, но преодолеть своих опасений он не может;
• пациент погружается, «уходит» в болезнь;
• на фоне болезни у пациента значительно возрастает тревога;
• пациент ставит свои страдания выше всего остального, требует особого внимания родственников, особой заботы;
• пациент считает, что болезнь является результатом злого умысла, становится подозрительным при всяких назначениях лекарств, процедур;
• пациент становится всем недовольным, злобным, порой агрессивным.
20. Состояние эмоциональной неустойчивости (вытекающее из позиций и ценностей пациента).
21. Снижение познавательных функций (ограничение интеллекта, умственного статуса, восприятия).
22. Нарушение поведения (нарушение общения, соблюдения традиций и т.д.).
23. Страх за свое будущее (перед операцией).
24. Беспокойство по поводу... (отношений в семье).
25. Недостаток знаний... (о болезни).
26. Пациент не справляется с проблемой своей болезни.
27. Нарушение комфортного состояния (недержание мочи, кала, тошнота, рвота).
28. Дефицит самоухода, связанный с пониженной физической активностью.
29. Конфликтная ситуация в семье.
30. Возникновение семейных проблем, связанных с... (например, с длительным пребыванием в стационаре).
31. Неумение ухаживать за инвалидом в семье.
32. Страх потери... (семьи, работы и т.д.).
33. Невозможность осуществления самоухода, связанная со... (слабостью, пониженной физической активностью и т.д.).
34. Бессонница.
35. Нарушения сна.
36. Нарушение комфортного состояния:... (боль, связанная с...).
37. Нарушения опорожнения кишечника (запор, понос).
38. Зуд кожи волосистой части головы, связанный с педикулезом.
39. Нарушение целостности кожных покровов (пролежни).
40. Риск появления... (пролежней, опрелостей) у тяжелобольных.
41. Чувство страха у пациента перед... (постановкой пиявок).
42. Риск переохлаждения пациента при водных процедурах.
43. Лихорадка... в 3-ем периоде, кризис.
44. Усиленное газообразование в кишечнике (метеоризм).
45. Чувство ложного стыда.
46. Чувство физической утраты.
47. Инфицирование и повреждение стомы в связи с неправильным уходом.
48. Рвотный рефлекс.
49. Отказ от процедуры.
50. Чувство вины у близких обреченного человека.
51. Неумение близких ухаживать за обреченным.
52. Чрезмерная депрессия у пациента в связи... (с предстоящей потерей).
53. Неподвижность.
54. Чувство отчаяния и безнадежности, связанное с известием о близкой смерти.
55. Социальная самоизоляция (изоляция).
56. Тревога, связанная с необходимостью постороннего ухода.
57. Повышение АД.
58. Приступ удушья.
59. Возникновение пролежней.
60. Кровотечение (желудочное, легочное).
Фрагмент из сестринской истории
Сестринские диагнозы или проблемы пациента Ф.И.О. ______________
| Дата, час, мин. | Настоящие | Потенциальные | Приоритетные |
