СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Дисциплина «Сестринское дело в хирургии»
Специальность 060109.51 Сестринское дело
Работа выполнена:
Ф.И.О. студентом(ой)___________________________группа №_________________
Ф.И.О. преподавателя_____________________________подпись_______________________
Наименование лечебного учреждения ____________ ___________________________________
Сестринская карта № _________
Стационарного больного (учебная)
Дата и время поступления
__________________________________________________________
Дата и время выписки
_______________________________________________________________
Отделение _________________________________________ палата
_________________________
Переведен в отделение
______________________________________________________________
Проведено койко-дней
_______________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке; на кресле; может идти (подчеркнуть)
Группа крови ________________ Резус принадлежность
__________________________________
Побочные действия (непереносимость) лекарств
________________________________________
____________________
(название препарата, характер побочного действия)
- Ф.И.О. пациента ____
2. Пол _________ 3. Возраст _________(полных лет, для детей: до года _______ месяцев, до 1 месяца _______ дней)
Постоянное место жительства
(адрес) _________________________________________________
____________________
Место работы, профессия или должность
_____________________________________________
6. Кем направлен больной _________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренном показаниям: да; нет, через ______ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Врачебный диагноз _____________________________________________________________
_________________
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Цель госпитализации: лечение, реабилитация (подчеркнуть)
2. Внешний вид пациента: опрятен, неопрятен (подчеркнуть)
3. Семейное положение: состоит в браке (в разводе), вдовец,
дети ________________________
внуки ____________
4. Жилищные условия, с кем проживает _____________________________________________
5. Жалобы:
· ___________
· ___________
· ___________
История болезни
· Как началась __________________________________________________________________
· Когда началась ________________________________________________________________
- Как протекала_______________________________________________________________
История жизни
- Перенесенные заболевания: травмы, переломы, тяжелые инфекции, операции, инфаркт,инсульт (подчеркнуть)___________________________________________________
- Аллергические реакции:
ü на лекарства ______________________________________________________________
ü на пищу __________________________________________________________________
ü другие аллергены _________________________________________________________
· Наследственность - наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): сахарный диабет; АГ, инфаркты, инсульты, ожирение___________________________________
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Масса тела __________ кг; рост ______________; ИМТ ______________________________
АД ___________________ мм. рт. ст.;
Пульс: ЧСС ______________________ в минуту, регулярный, нерегулярный (подчеркнуть)
Состояние при поступлении
| 1. Потребность пациента в нормальном дыхании | ||
| Проблемы с органами дыхания Замечания: | ДА | НЕТ |
| Одышка Замечания: | ДА | НЕТ |
| Кашель Замечания: | ДА | НЕТ |
| Является ли курильщиком? Сколько сигарет выкуривает в день?__________ Замечания: | ДА | НЕТ |
| Наличие трахеостомической трубки Замечания: | ДА | НЕТ |
| Требуется ли кислород? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Требуется ли специальное положение в постели? Замечания: | ДА | НЕТ |
| 2. Потребность пациента в адекватном питании и питье | ||
| Аппетит: хороший, снижен, отсутствует(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
| Нужно ли обращение к диетологу? Дата обращения____________ Назначенная диета______________ Замечания: | ДА | НЕТ |
| Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Имеется ли сахарный диабет? Как регулируется заболевание: Диета, инсулин, сахароснижающие препараты(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
| Пьет жидкости: Достаточно, недостаточно, много(подчеркнуть) Замечания: | ||
| Определялся ли водный баланс? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Употребляет ли алкоголь? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Необходима ли помощь при принятии пищи и питья? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Имеются ли зубы? Верх, низ, полностью(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
| 3. Потребность пациента в физиологических отправлениях | ||
| Функционирование мочевого пузыря: Частота(в сутки)_________________, в ночное время____________________ Замечания: | ||
| Функционирование кишечника: Частота (в сутки)_________,привычное время дефекации_________________ Замечания: | ||
| Используются ли слабительные средства? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Недержание мочи Замечания: | ДА | НЕТ |
| Недержание кала Замечания: | ||
| Наличие стомы: кишечника, мочевого пузыря(подчеркнуть) Какие используются устройства?________________________________________ Замечания: | ДА | НЕТ |
| Наличие постоянного катетера Замечания: | ДА | НЕТ |
| Необходима ли помощь при мочеиспускании, дефекации? Замечания: | ДА | НЕТ |
| 4. Потребность пациента в движении | ||
| Режим активности: Общий, палатный, постельный, строгий постельный (подчеркнуть) Замечания: | ||
| Зависимость: полная, частичная, независим(подчеркнуть) Замечания: | ||
| Применяются ли приспособления при ходьбе? Ходунки, трость, костыли, протез нижних, верхних конечностей(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
| Имеются ли сложности при ходьбе? Без посторонней помощи, с помощью 1 человека, с помощью 2 человек(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
| Имеются ли сложности при перемещении в постели? Без посторонней помощи, с помощью 1 человека, с помощью 2 человек Замечания: | ДА | НЕТ |
| Способен ли самостоятельно садиться в постели, пересаживаться на стул, вставать? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Используется ли кресло, каталка? Замечания: | ДА | НЕТ |
| 5. Потребность пациента во сне и отдыхе | ||
| Обычная картина сна: Часы________,время_________, снотворное___________, алкоголь__________ Замечания: | ||
| Спит: в кровати(подчеркнуть) в кресле(подчеркнуть) число подушек___________________ одеяло: теплое, легкое (подчеркнуть) Замечания: | ||
| Требуется ли дневной отдых: в кровати(подчеркнуть) в кресле(подчеркнуть) Время_______________ Замечания: | ДА | НЕТ |
| Имеются ли трудности во сне и отдыхе? Замечания: | ДА | НЕТ |
| 6. Потребность пациента в осуществлении личной гигиены, выборе одежды | ||
| Способен ли самостоятельно раздеваться, одеваться? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Способен ли к самообслуживанию при осуществлении личной гигиены? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Заботится ли о своей внешности? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Способен ли самостоятельно умываться, чистить зубы, бриться? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Способен ли самостоятельно ухаживать за волосами? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Способен ли самостоятельно мыться в ванной, под душем? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Способен ли самостоятельно пользоваться судном, мочеприемником? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Способен ли самостоятельно ходить в туалет? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Есть ли изменения нормального состояния слизистых? Глаз, носа, полости рта(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
| Состояние кожи: здоровая, сухая, влажная, опрелости, пролежни, язвы, (подчеркнуть) Замечания: | ||
| Риск развития пролежней по шкале Ватерлоу ________________баллов |
Оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу
| Телосложение масса тела относительно роста | Среднее - 0 Выше среднего - 1 Ожирение - 2 Ниже среднего - 3 | |
| Тип кожи. Зоны визуального риска | Здоровая - 0 «Папиросная», сухая, отечная, липкая - 1 Изменение цвета - 2 Трещины, пятна - 3 | |
| Пол. Возраст | Мужской - 1 Женский - 2 14-49 - 1 50-64 - 2 65-74 - 3 75 – 80 - 4 Более 81 - 5 | |
| Особые факторы риска | Нарушение питания кожи: Терминальная кахексия - 8 Сердечная недостаточность - 5 Болезни периферических сосудов - 5 Анемия - 2 Курение - 1 | |
| Недержание | Полный контроль - 0 Периодическое - 1 Через катетер или недержание кала - 2 Недержание кала и мочи - 3 | |
| Подвижность | Полная - 0 Беспокойный - 1 Почти неподвижный - 2 Ограниченная подвижность - 3 Инертный - 4 Прикованный к креслу - 5 | |
| Аппетит, возможность получать пищу | Средний - 0 Плохой - 1 Питательный зонд - 2 Парентерально, анорексия - 3 | |
| Неврологические расстройства | Диабет, множественный атеросклероз - 4 Инсульт, моторные/сенсорные расстройства - 6 | |
| Обширные оперативные вмешательства, травмы | Ортопедические, ниже пояса, позвоночник - 5 Более 2 часов на столе - 5 | |
| Лекарственная терапия | Цитостатики, стероиды, противовоспалительные - 5 | |
| ИТОГО БАЛЛОВ Нет риска - 1-9 баллов, есть риск - 10 баллов, высокая степень риска - 15 баллов, очень высокая степень риска - 20 баллов |
| 7. Потребность пациента в поддержании нормальной температуры тела | ||
| Температура тела: нормальная, повышенная, пониженная(подчеркнуть) Замечания: | ||
| В момент обследования температура_____________градусов по Цельсию Замечания: | ||
| Имеется ли трудность самостоятельно поддерживать нормальную температуру тела? укрыться, раскрыться(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
| 8. Потребность пациента в поддержании безопасной окружающей среды | ||
| Может ли самостоятельно поддерживать свою безопасность? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Имеются ли двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Имеется ли какие-либо трудности в понимании? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Ориентирован ли во времени и в пространстве? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Риск падения Замечания: | ДА | НЕТ |
| Риск ожогов Замечания: | ДА | НЕТ |
| 9. Потребность пациента в труде и отдыхе | ||
| Трудоспособность сохранена Замечания: | ДА | НЕТ |
| Есть ли потребность в работе? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Приносит ли работа удовлетворение? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Предпочтительный вид отдыха, увлечения Замечания: | ||
| Есть ли возможность отдыхать? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Есть ли возможность реализовать свои увлечения? Замечания: | ДА | НЕТ |
| 10. Потребность пациента в общении | ||
| Реакция пациента на заболевание: адекватная, неадекватная Замечания: | ||
| Имеются ли трудности при общении? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Имеются ли трудности со слухом? Тугоухость, полная глухота(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
| Используется ли слуховой аппарат? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Имеются ли трудности с речью? Замечания: | ДА | НЕТ |
| Имеются ли нарушения зрения? Контактный линзы, очки(подчеркнуть) Замечания: | ДА | НЕТ |
ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА
| ДЕЙСТВИТЕЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА | |
| ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА | |
| ПРИОРИТЕТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА | |
ЛАБОРОТОРНЫЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
| № | Название метода исследования | Подготовка пациента | Результат |
Ф И О пациента: _________________________________________________________________ ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
| № | Проблемы пациента | Цели (ожидаемый результат | Сестринские вмешательства | Дата Периодичность оценки | Оценка эффективности выполнения вмешательств | |||||||||||
| Подпись медицинской сестры |
Лист динамического наблюдения за состоянием пациента (Ф.И. О____________)
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
| Дата | ||||||||||||||||||||||||||
| День болезни | ||||||||||||||||||||||||||
| День преб. в стационаре | ||||||||||||||||||||||||||
| П | АД | Т˚ | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В |
| Дыхание (ЧДД) | ||||||||||||||||||||||||||
| Вес (кг) | ||||||||||||||||||||||||||
| Выпито жидкости (мл) | ||||||||||||||||||||||||||
| Суточное кол-во мочи | ||||||||||||||||||||||||||
| Стул | ||||||||||||||||||||||||||
| Ванна, душ | ||||||||||||||||||||||||||
| Смена белья | ||||||||||||||||||||||||||
Протокол противопролежневых мероприятий
ФИО пациента _____
| Дата | ||||||||||
| Утром по шкале Ватерлоу (баллы) | ||||||||||
Положение в постели: 8-10 ч.
|
Ч.
Ч.
Ч.
Ч.
Ч.
Ч.
Ч.
Ч.
Ч.
Ч.
