Каждый имеет право на жизнь. Это незыблемое право человека закреплено в нормах международного права, в Конституции России. С ним неразрывно связаны другие права человека и гражданина, в том числе право на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 20, 41 Конституции РФ).
Медицинская помощь — лишь часть более широкого понятия — охраны здоровья. Раскрывают это широкое понятие Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Согласно Основам, охрана здоровья — это совокупность всех мер, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья человека, поддержание его долголетней и активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья[231].
Система медицинской помощи, следовательно, лишь часть общей системы охраны здоровья населения.
Конституция РФ, подтвердив право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь, определила, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета и страховых взносов, других поступлений (ст. 41).
К медицинской помощи, которая оказывается указанными выше учреждениями бесплатно, в соответствии с Основами относятся следующие ее виды.
Первичная медико-санитарная помощь. Она является основным, доступным для каждого гражданина видом медицинской помощи. Такая помощь включает лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, медицинской профилактики важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; проведение мер по охране семьи, материнства, отцовства и детства, других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства. Первичная медико-санитарная помощь обеспечивается учреждениями муниципальной системы здравоохранения и санитарно-эпидемиологической службы. В ее оказании могут участвовать учреждения государственной и частной систем здравоохранения на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.
Скорая медицинская помощь. Такая помощь оказывается при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, отравлениях и других состояниях и заболеваниях). Она осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности. При этом при угрозе жизни гражданина медицинские работники имеют право использовать бесплатно любой имеющийся вид транспорта для перевозки гражданина в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение.
Специализированная медицинская помощь. Подобная помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики и использования сложных медицинских технологий. Оказывается такая помощь врачами-специалистами в лечебно-профилактических учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности.
Оказывается помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение за такими гражданами в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях.
Самостоятельный вид медицинской помощи, указанный в Основах, это помощь гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. Она также именуется медико-социальной, перечень соответствующих заболеваний определяется Правительством РФ. Для отдельных категорий граждан, страдающих такими заболеваниями, устанавливаются различные дополнительные льготы: сохраняется место работы при длительном заболевании, предоставляется дополнительная жилая площадь и т.д.
Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи гражданам в государственных и муниципальных учреждениях обеспечивается в соответствии с программой обязательного медицинского страхования. Базовая программа разрабатывается Минздравом и утверждается Правительством. На основе базовой программы в субъектах РФ утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования. При этом объем и условия оказания медицинской помощи, которые предусмотрены в территориальной программе, не могут быть ниже установленных в базовой программе.
Виды, объем, а при необходимости и стандарты специализированной медицинской помощи и медико-социальной помощи гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, разрабатываются Минздравом России.
Финансируется бесплатная медицинская помощь для граждан за счет средств бюджетов различных уровней, медицинского страхования, других источников, не запрещенных законодательством.
Для некоторых категорий граждан предусмотрены дополнительные права в сфере охраны их здоровья, в частности оказание им бесплатной медицинской помощи. Так, каждая женщина в период беременности, во время и после родов обеспечивается бесплатной медицинской помощью в специализированных государственных и муниципальных учреждениях системы здравоохранения (женские консультации, родильные дома и т.д.). Несовершеннолетние имеют, например, право на диспансерное наблюдение и бесплатное лечение в детской и подростковой службах здравоохранения.
Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью разработана и утверждена Правительством РФ 11 сентября 1998 г. В эту Программу внесены изменения и дополнения, и она изложена в новой редакции 26 октября 1999 г. В ней несколько иначе, чем в Основах, определены виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно.
Программа включает, кроме того, базовую программу обязательного медицинского страхования, объемы медицинской помощи, порядок формирования подушных нормативов финансирования здравоохранения, обеспечивающих предоставление гражданам гарантированных объемов медицинской помощи. В соответствии с Программой и методическими рекомендациями Минздрава и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (они согласуются с Минфином) органы исполнительной власти разрабатывают и утверждают территориальные программы. Эти территориальные программы могут предусматривать предоставление дополнительных объемов и видов медицинской помощи за счет средств субъектов РФ.
В рамках указанной Программы гражданам бесплатно предоставляются следующие три вида медицинской помощи:
1) скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;
2) амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение
мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению), диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и
на дому;
3) стационарная помощь:
при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;
при патологии беременности, родах и абортах;
при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения.
При оказании двух видов помощи — скорой и стационарной — осуществляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с законодательством РФ[232].
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при большинстве заболеваний (они перечислены в Программе).
Медицинская помощь, предоставляемая населению за счет бюджетных ассигнований, дифференцируется по уровню бюджетов.
За счет федерального бюджета предоставляются все виды медицинской помощи, которые оказываются федеральными медицинскими учреждениями, в том числе дорогостоящие виды медицинской помощи (перечень таких видов утверждается Минздравом РФ).
За счет бюджетов субъектов РФ и муниципальных бюджетов предоставляется, во-первых, скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи, и, во-вторых, амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, которая оказывается в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при определенных заболеваниях — туберкулезе, синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях и т.д. Их перечень также содержится в Программе.
За счет средств бюджетов всех уровней осуществляется, в частности, льготное лекарственное обеспечение, а также финансирование некоторой медицинской помощи, которая оказывается фельдшерско-акушерскими пунктами, лепрозориями, домами ребенка и т.д.
Как видим, система оказания медицинской помощи, финансирования расходов на ее осуществление, достаточно сложна.
Объемы медицинской помощи, которая предоставляется населению субъекта РФ бесплатно, определяются исходя из нормативов объема лечебно-профилактической помощи на 1000 человек. Они рассчитываются отдельно по всем трем видам медицинской помощи. При этом по базовой программе отдельно выделяется объем по амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи.
Программа предусматривает, как уже отмечалось, порядок формирования подушных нормативов финансирования здравоохранения. Ими являются показатели, отражающие размеры средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на одного человека. По этим показателям можно судить о тенденциях в развитии здравоохранения в стране, регионах, принимать соответствующие меры к устранению существенных различий в уровне медицинского обслуживания.
Советский Союз был одной из немногих стран, где медицинская помощь всем гражданам оказывалась бесплатно. На эти цели выделялись соответствующие бюджетные ассигнования, и функции по оказанию такой медицинской помощи возлагались на соответствующие государственные учреждения. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) на рубеже 70-х годов положительно оценивала систему оказания медицинской помощи в СССР. Однако в последние годы наметились сбои в организации медицинской помощи, они касались главным образом ее качества и были связаны с нехваткой средств, выделяемых на финансирование здравоохранения.
После распада СССР предпринимаются попытки перекроить сложившуюся систему оказания бесплатной медицинской помощи. Законом РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» вводится по существу обязательное медицинское страхование. Закон направлен «на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционные права граждан РСФСР на медицинскую помощь». Фактически в связи с введением обязательного медицинского страхования создавался дополнительный источник финансирования для оказания гражданам медицинской помощи, за счет которого имелось в виду улучшить охрану здоровья населения. Удалось ли это? Пока еще не удалось в силу многих причин, которые негативно отразились на всей системе социального обеспечения.
Надо отметить, что во многих странах введено обязательное медицинское страхование граждан и сложившиеся системы, основанные на страховых принципах, успешно функционируют и совершенствуются. Видимо и в нашей стране, после ее выхода из глубокого и затянувшегося на многие годы экономического кризиса, страховая медицина оправдает свое целевое назначение. Пока же она фактически подменила бюджетное финансирование, а общие затраты на охрану здоровья населения сократились.
Обязательное медицинское страхование в России является всеобщим для населения страны. Оно осуществляется за счет страховых взносов работодателей[233].
Застрахованные, согласно закону, имеют, в частности, право на свободный выбор медицинской страховой организации, медицинского учреждения и врача (в соответствии с договором), на получение медицинской помощи на всей территории страны, в том числе за пределами постоянного места жительства.
Медицинское страхование осуществляется в форме Договора между субъектами страхования. Ими являются страхователь и медицинская организация, которая обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам медицинского страхования. Форма Договора утверждена Правительством РФ.
Каждому гражданину выдается страховой медицинский полис. Он находится у застрахованного и имеет силу на всей территории России.
Законодательством предусмотрены особые правила оказания бесплатной медицинской помощи некоторым гражданам, в частности военнослужащим, лицам младшего и начальствующего состава органов внутренних дел, членам их семей. Военнослужащим, например, такая помощь оказывается в военно-медицинских учреждениях по месту прохождения службы или жительства, а если таких учреждений нет или в них отсутствует необходимое оборудование, а также в неотложных случаях медицинская помощь оказывается им в учреждениях государственной или муниципальных систем здравоохранения. Право на бесплатную медицинскую помощь в указанных военно-медицинских учреждениях предоставлено также членам семей офицеров (супругу, несовершеннолетним детям и некоторым другим)[234].
