Организация специальных воздействий, направленная на коррекцию проблем поведения — самое трудное в работе с аутичными детьми. Для того, чтобы эффективно влиять на проблемы поведения, используя методы поведенческой терапии, требуется многолетний опыт, высокий профессионализм (Foxx, 2001). Тем не менее, в некоторых случаях можно с успехом использовать общие принципы бихевиорального подхода к коррекции проблем поведения, с осторожностью применять некоторые приемы работы. Остановимся на основных моментах, связанных с коррекцией проблем поведения в рамках поведенческого подхода.
Выбор способа коррекции зависит, прежде всего, от функции поведения — от того, на достижение какой цели оно направлено. Основная логика коррекционного процесса — научить ребенка адекватному способу поведения, который помогал бы ему реализовать ту же самую функцию поведения, что и данное проблемное поведение.
Рассмотрим приведенные выше примеры ситуаций, в которых могут возникать проблемы поведения (по функциям) и возможные способы «профилактики» и коррекции.
Избегание неприятного Нарушение привычного стереотипа. Предотвратить появление проблем поведения, связанных с реакцией на нарушения стереотипов, помогает коррекционная работа, направленная на развитие гибкости поведения. Использование расписаний, многообразие жизненного опыта, который ребе- нок получает — все это способы избежать формирования жестких стереотипов; сделать их изменения более предсказуемыми и, соответственно, менее травмирующими. Если ребенок умеет говорить, его можно обучать фразам, выражающим протест и нежелание: «Я не хочу», «Нет» и т.д. В то же время, следует помнить, что не всегда есть возможность пойти навстречу ребенку; иногда нарушение стереотипа неизбежно. В подобном случае, если проблемное поведение уже имеет место, наиболее часто используется подкрепление поведения, несовместимого с проблемным.
Примеры поведения, несовместимого с проблемным — когда ребенок кричит, его просят ответить на вопрос; когда он бьет другого человека — просят выполнить какие-либо де ствия руками и т.п.
Говоря другими словами, проблемное поведение стараются прервать, сделать его невозможным, переключая внимание ребенка на другие действия.
Непонимание происходящего. «Профилактика» в этом случае — самый лучший способ коррекции. Желательно не создавать для ребенка с аутизмом непредсказуемых ситуаций, которые были бы ему не понятны. В то же время, как это не парадоксально, необходимо, чтобы жизнь ребенка не ограничивалась «рутиной»: чтобы он бывал во многих местах, знакомился с новыми людьми, получал новый опыт. Если ситуация проблемного поведения, уже возникла, следует попытаться переключить внимание ребенка на что-то, что может его заинтересовать.
Общение в форме, некомфортной для ребенка; занятия, непривлекательные для него. Важно не завышать предъявляемые к ребенку требования, вводить его в трудные для него условия дозировано и постепенно. Если подобные ситуации возникают, необходимо подкреплять ребенка в те моменты, когда проблемное поведение отсутствует; подкрепляется и поведение, несовместимое с проблемным.
Сверхсильные сенсорные стимулы. Основной способ — десенсибилизация; формирование постепенного привыкания к тем или иным стимулам (чаще всего, звуковым). При этом активно используется подкрепление поведения, несовместимого с проблемным. Детей также можно учить выражать свое негативное отношение к ситуации словами и жестами.
Внутренний дискомфорт. В таких ситуациях предпринимают попытки при помощи внешних воздействий уменьшить влияние внутренних факторов. Например, вовлекая ребенка в интересную для него деятельность, можно прервать проблемное поведение.
Общим для всех ситуаций является следующий подход:
1. Необходимо предотвращать ситуации, в которых может возникнуть проблемное поведение.
2. Надо учить ребенка другим, адекватным способам выражения своего желания изменить ситуацию.
3. Если по каким-то причинам данная ситуация неизбежна, не следует поощрять проявления данного поведения, позволяя ребенку избежать неприятной ситуации посредством, например, агрессии или крика.
В тех ситуациях, когда проблемы поведения уже возникли, чрезвычайно важно не выказывать негативных эмоциональных реакций. Проявления гнева, раздражения могут только усугубить ситуацию и закрепить проблемное поведение.
Получение желаемого
Ребенок требует какой-либо конкретный предмет, привлекательный для него. Оптимальный способ коррекции: обучение ребенка адекватным способам получения желаемого. Детей необходимо учить вербально или невербально выражать свои желания. Как только ребенок научается делать это самостоятельно, проблемное поведение в данных ситуациях должно игнорироваться (т.е. не поощряться). Лену научили просить, чтобы ей дали то, что она хочет, например: «Я хочу мармелад», «Налей сок» и т.п. В ситуациях, когда она выражала желание криком, она не получала желаемого. В результате этого частота проблемного поведения уменьшилась.
Ребенок стремится к выполнению какого-то действия, Как и в предыдущем случае, ребенка учат выражать свое желание. Если ребенок не говорит, можно обучать его использовать указательный жест, жесты отрицания и согласия; на занятиях учат выбирать виды деятельности, пользуясь картинками и фотографиями.
Ребенок ищет внимания со стороны другого человека. Как это не кажется, на первый взгляд, удивительным, но у детей с аутизмом проблемное поведение достаточно часто является средством получения внимания со стороны взрослого. Это может быть связано с тем, что у аутичных детей недостаточно адекватных способов получения внимания. Порой оказывается, что если провести наблюдение за поведением взрослых, то выяснится, что больше всего внимания ребенку уделяется в моменты, когда имеет место проблемное поведение. В таких случаях помогает подкрепление адекватного поведения ребенка с одновременным игнорированием проявлений проблемного поведения.
Особая группа проблем поведения — те виды поведения, которые вызываются внутренними факторами, связанными с особенностями нервной системы, Примерами такого поведения могут служить импульсивность, расторможенность, резкие перепады настроения, отражающиеся в эмоциональных реакциях. Для предотвращения подобных проявлений необходимо проводить профилактические мероприятия: дозировать психологические нагрузки, установить адекватный режим дня и т.д. В некоторых случаях оказывается необходимым обратиться за помощью к врачам-специалистам: психиатрам и невропатологам.
Следует кратко остановиться на некоторых методах коррекции поведения, используемых в поведенческой терапии:
Подкрепление поведения: а) несовместимого с проблемным; б) подкрепление отсутствия проблемного поведения. Эти способы являются одними из наиболее часто применяемых.
Примеры: а) ребенок царапает руки взрослому; его просят положить руки на колени; если он выполняет инструкцию, его поощряют; б) ребенок кричит, если его просят отвечать на вопрос. Когда он отвечает без крика, его поощряют. Лишения подкрепления. В ответ на проблемное поведение ребенка лишают подкрепления.
Когда ребенок разбрасывает учебные материалы, он лишается игрушки, которую должен был получить после выполнения задания.
Тайм-аут. Ребенок оказывается на определенный промежуток времени (до окончания эпизода проблемного поведения) вне ситуации, в которой это поведение имело место. Этот способ не может быть использован, если поведение имеет функцию избегания неприятной ситуации: в таких случаях тайм-аут подкрепляет проблемное поведение. В случаях, если поведение вызвано внутренними факторами или направлено на получение внимания, тайм-аут может быть полезен.
Наказания. После эпизода проблемного поведения в ситуацию привносится неприятный ребенку стимул. В качестве наказания наиболее часто используются: повторяющиеся инструкции; физические упражнения; повторение ситуации до тех пор, пока она пройдет без проблемного поведения.
Примеры: а) если ребенок проявляет агрессию на занятии, занятие останавливается, ребенок должен выполнить 10 инструкций на простые движения (без подкрепления). Если он выполнил их без проявлений проблемного поведения, возвращаются к исходной ситуации; б) если ребенок начинает неадекватно смеяться, ему предлагают выполнить 15 приседаний; затем возвращаются к исходной деятельности. Как правило, в поведенческой терапии, различные методы коррекции проблемного поведения сочетаются друг с другом. Эффективность методов воздействия должна быть продемонстрирована экспериментально, т.е. количественно подтверждена.
Стереотипии
Стереотипии в той или иной форме отмечаются у всех детей с осложненными формами аутизма. Стереотипии — это повторяющиеся, нефункциональные формы поведения и /или деятельности.
Таким образом, для того, чтобы отнести то или иное поведение к стереотипиям, оно должно быть:
а) повторяющимся (неоднократным);
б) не направлено на выполнение социально значимой функции — например, на общение с другими людьми. В то же время, стереотипии выполняют определенные функции для самого ребенка.
Выработка подхода к работе со стереотипиями представляется важным моментом коррекции поведения детей со сложными формами аутизма. Почему этому поведению необходимо уделить внимание?
Стереотипии препятствуют развитию, общению, обучению и социальной адаптации.
Иногда говорят, что ребенок «погружается» в стереотипии, часто не обращая внимания на людей, события и т.п. Наличие стереотипии в поведении ребенка беспокоит родителей.
В то время, когда у ребенка отмечаются стереотипии, с ним не удается вступить в контакт, иногда тяжело выносить постоянно совершаемые стереотипные движения, повторяющиеся вскрики.
Прерывание стереотипии приводит к появлению других проблем поведения.
Когда ребенка пытаются отвлечь от стереотипных действий или движений, он начинает плакать, кричать, проявлять агрессию и т.п.
Стереотипии очень многообразны, поэтому мы рассмотрим такие виды поведения, которые наиболее часто встречаются у детей с аутизмом. От более простых проявлений стереотипии мы будем переходить к описанию сложных форм стереотипного поведения, которые также можно отнести к стереотипиям, если употреблять это понятие в широком смысле.
Стереотипные и повторяющиеся движения и действия
Двигательные стереотипии — прыжки, раскачивания, пробежки, хлопки, взмахивания, потряхивания руками, перебирание пальцами, вращение руками, хождение на носочках и т.д. Оральные стереотипии: повторяющиеся движения губами, языком.
Сенсорно-двигательные стереотипии — дети перебирают пальчиками у глаз; смотрят на руки; кружатся вокруг своей оси; надавливают пальцами на глаза; прищуривают глаза (когда смотрят на свет); стучат по различным поверхностям; издают ритмичные звуки; ощупывают поверхности.
Действия с частями объектов или нефункциональными компонентами игрового материала — раскручивание колес; пересыпание песка; переливание воды; открывание— закрывание глаз у кукол.
Эмоционально-аффективные стереотипии — когда выполняются повторяющиеся действия, которые вызывают аффект либо со стороны взрослого, либо самого ребенка.
Речевые стереотипии — повторяющиеся вокализации, слова, фразы.
Явно выраженные специфические нефункциональные ритуалы и привычки — ребенок стремится, чтобы двери всегда оставались закрытыми или открытыми; обязательно следование одними и теми же маршрутами; ношение одной и той же одежды; одна и та же еда; ритуалы отношений.
Активная деятельность по стереотипным и ограниченным видам интересов — компьютерные игры; чтение книг на определенную тему и т.п.
Наличие стереотипии в поведении ребенка ведет к появлению целого ряда проблем:
• стереотипия сама по себе ригидна, и она ограничивает возможности адаптации к меняющимся условиям;
• стереотипии усугубляют трудности имитации, препятствуют развитию, затрудняют обучение;
• возникает порочный круг: аутизация ведет к появлению стереотипии, а их наличие к еще большей аутизации; контакты ребенка со средой резко ограничиваются;
• невозможность или ограничения в осуществлении стереотипия вызывает другие проблемы поведения;
• возникает социальная дезадаптация;
• трудно выработать адекватный подход к коррекции стереотипии: во многих случаях стереотипии зачем-то нужны (например, для поддержания тонуса), но в то же время, для того, чтобы ребенок развивался, иногда их проявления необходимо уменьшить.
Мама с аутичным мальчиком ездили в троллейбусе днем, когда было мало народу. Ребенок всегда стоял раскачивался y окна кабины водителя. Однажды возникла необходимость поехать рано утром; несмотря на большое количество людей, ребенок с плачем и криком прорывался к кабине. Кратко остановимся на основных моментах, связанных с коррекционным воздействием на стереотипии. Как и при коррекции других проблем поведения важно дать четкое описание стереотипии, с которыми предполагается работать; затем провести наблюдение за данным поведением. Результаты наблюдения позволят предположить, от чего могут зависеть изменения характера данного поведения (например, увеличение частоты стереотипии). Выраженность стереотипии может зависеть от:• эмоциональной комфортности ситуации;
• предсказуемости ситуации, ее понимания ребенком;
• аффективной насыщенности ситуации;
• степени пресыщения и истощения.
Для коррекции стереотипии могут использоваться следующие приемы.
Переключение — стереотипию прерывают, предлагая ребенку другую, знакомую, не вызывающую негативизма деятельность (отличающуюся от самой стереотипии).
Например, ребенок стереотипно раскачивается, его мягко останавливают и уводят играть с машинками.
Когда ребенок перебирает пальцами или размахивает руками во время учебного занятия, его просят положить руки на колени (на стол) или помогают это сделать (если не выполняет инструкцию).
Если у ребенка отмечаются речевые стереотипии, то вместо стереотипных высказываний, не относящихся к ситуации, ему предлагают ответить на вопросы, повторить звуки и т.п.
Замещение. Основной принцип: замена стереотипии другими, близкими по характеру действиями и/или деятельностью, более адекватными социально и не такими ригидными. Данный способ эффективен, в основном, в русле структурированной деятельности — например, учебного занятия, прогулки и т.д.
Раскачивание трансформируют в качание на качелях — выглядит более адекватно. Стереотипные прыжки можно заменить на прыжки на батуте
Сенсорные стереотипии могут быть заменены на игру с юлой, прослушивание музыки и т.п.
Используя замещение, мы вместо одной стереотипии предлагаем ребенку другую, несколько более адекватную, и ограничиваем время и условия, в которых стереотипия проявляется.
Трансформация — это замещение, но при этом мы меняем смысл действия и модифицируем его.
Выполнение любых заданий, не связанных с использованием речи — например, сортировки и собирания пазлов. Основываясь на наблюдении за спонтанной деятельностью ребенка, мы подбираем такие задания, которые соответствуют уровню его развития и его стереотипиям.
Например, ребенок дома выстраивает непонятные конструкции из разных предметов — вместо этого, мы учим его собирать из конструктора.
Склонность ребенка к тому, чтобы все предметы были на своих местах используется для наработки различных навыков — накрывать на стол, убирать в комнате и т.д. Прерывание — этот прием используется в том случае, если ни один из вышеописанных способов не был эффективен. Создаются такие условия, в которых реализация данной стереотипии становится недоступной.
Стереотипные привычки, ритуалы, например, одни и те же маршруты — ребенка ведут другой дорогой, несмотря на протест с его стороны; постепенно он привыкает к новым маршрутам.
Если ребенок требует, чтобы все время был включен телевизор, можно вытащить предохранитель, чтобы телевизор нельзя было включить.
Наработка гибкости — вводятся новые виды стереотипов, которые затем постепенно изменяются, а также взаимодействуют со старыми стереотипиями — таким образом, поведение становится более гибким и адаптивным.
Стереотипные привычки в еде — постепенно в рацион питания ребенка вводят новые виды пищи, по одному, потом каждый день дают ему разную еду.
Когда стереотип становится разветвленным и гибким, он утрачивает само качество стереотипа, трансформируется в более адаптивные виды поведения.
Важный момент, о котором должны помнить родители и специалисты — стереотипии никогда не исчезают сами. Путь к их уменьшению и исчезновению — это путь длительной работы, медленное, но постоянное движение, направленное к тому, чтобы ребенок развивался, чтобы его поведение позволяло ему адаптироваться к жизни в обществе.
