Студент должен уметь выполнять следующий перечень практических
навыков:
· выявить жалобы, которые беспокоят больного в момент госпитализации; характер болей их локализацию. Установить наличие сопутствующих диспепсических признаков - рвоты, частоту ее, характер; жажду; наличие или задержку стула и газов, поносы и др.;
· выявить начало первых признаков перитонита;
· оценить общее состояние больного, выявить общие симптомы перитонита: внешний вид, его поведение, выражение лица (страх, беспокойство, адинамия), окраску кожных покровов, температуру тела; наполнение к частоту пульса, артериальное давление, ЦВД (центральное венозное давление), изменения дыхания; сухость языка, дыхательные экскурсии живота, диурез, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, икота, срыгивание), отсутствие или наличие перистальтики и др.;
· выявить симптомы перитонита: напряжение брюшной стенки, болезненность живота при пальпации, усиление болей при малейших движениях больного, кашле, сотрясении брюшной стенки (симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского); метеоризм, тимпанит в отлогих местах живота; паретическое расширение желудка, наличие ограниченных инфильтратов, гнойников брюшной полости;
· применять ректальное и вагинальное исследования для диагностики перитонита;
· интерпретировать результаты лабораторно-биохимических исследований, особо обращать внимание на падение белков крови, сдвигу КШР, прогрессирующему нарастанию метаболического ацидоза;
· проводить дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями: острый панкреатит, острый холецистит, непроходимость кишечника, тромбоз мезентериальных сосудов, внематочная беременность, заболевания почек и др.
· обосновать диагноз, причину заболевания и строить развернутый клинический диагноз;
· установить систему для внутривенного ведения раствора поваренной соли, плазмы других гемодинамических средств; аспирироватъ содержимое желудка, кишечника; делать параренальные новокаиновые блокады;
· определить показания к операции и последовательность ее выполнения;
· применять субоперационную декомпрессию кишечника одним из известных способов;
· диагностировать осложнения послеоперационного периода.
Содержание темы самостоятельной подготовки.
Перитонит - воспаление брюшины, возникающее при повреждениях или острых заболеваниях органов в брюшной полости, он нередко является осложнение острых хирургических, гинекологических операций. В отдельных случаях перитонит возникает в результате проникновения инфекции гематогенным или лимфогенным путем.
Из причин перитонита следует особо выделить: позднее обращение больных за медицинской помощью, диагностические ошибки на догоспитальном этапе, тактические и технические погрешности - на госпитальном этапе. Перитонит сопровождается комплексом сложных общих патофизиологических реакций и местными изменениями в брюшной полости. Летальность при распространенном перитоните колеблется пределах 10-40%, может достигать 70% в пожилом и старом возрасте.
Результаты хирургического лечения больных перитонитам зависят от
своевременности операции, полноты Санации брюшной полости и корригирующей терапии.
Наиболее часто перитонит развивается вторично как осложнение острого заболевания органов брюшной полости: острый аппендицит, холецистит, панкреатит, прободная язва желудка, двенадцатиперстной кишки, острая кишечная проходимость, травма живота и др.
Проникновение микробов в брюшную полость происходит: при нарушении кровообращении органов (тромбоз сосудов брыжейки, ущемление грыжи, заворот, узлообразование и др.). Перитонит вызывается ассоциацией микробов.
Реакция на внедрение инфекции, воздействие физического, химического агента заключается в гиперемии, набухании брюшины. Степень набухания и гиперемии зависит от реактивных свойств организма, вирулентности микробов, от времени, прошедшего с момента инфицирования брюшной полости. При ослабленной сопротивляемости организма и высокой вирулентности инфекции не образуется защитных отграничивающих спаек, развивается разлитой гнойный перитонит или происходит генерализация инфекции с развитием септического состояния.
При адекватной реакции организма больного в первые часы перитонита наступает спазм артерии, сменяющийся парезом капиллярной сети.
Из расширенных капилляров и лимфатических сосудов происходит обильное пропотевание жидкости и образуется воспалительный экссудат, который в начале бывает серозным, затем становится серозно-фибринозным, гнойным.
Воспаление брюшины вследствие отека вызывает раздражение чувствительных; двигательных нервных окончаний, поэтому возникают боли в животе и парез кишечника (динамическая непроходимость кишечника, обуславливающая синдром интоксикации и гиповолемии).
Наряду с токсемией в развитии общих расстройств организма патогенетическое значение имеют нейрогуморальные нарушения. Одной из основных закономерностей при перитоните является первоначальное усиление функции гипотоламо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
Изменения функции коры надпочечников ведут к расстройствам белкового, углеводного, водно-солевого обмена. У больных в разгар заболевания развивается гипо - и диспроитеинемия, в начале -гипер-, затем гипогликемия, гипернатриемия, гипокалиемия.
Дисфункция надпочечников ведет к развитию эозинопении, нейтрофилимфоцитозопении, падению артериального, венозного давления, снижению температуры. При участии глюкопротеидов мобилизуются запасы гликогена мышц, печени, осуществляется распад жиров, белков.
Воспаление брюшины способствует освобождению из тучных клеток гистамина. Гистамин повышает проницаемость сосудов, участвует в активации кининовой системы. Избыточное образование кининов и биогенных аминов вызывает периферическую дилятацию сосудов, гипотензию, нарушения тканевого обмена, гипоксию тканей. Одной из причин развития гемодинамических расстройств в условиях интоксикации является угнетение сократительной способности миокарда. От степени гиповолемии зависят функции жизненно-важных органов и систем: сердечно-сосудистой, дыхательной, печени, почек. Нарушаются ферментные системы тканей, блокируются окислительные процессы.
Классификация перитонитов
1) по клиническому течении:
-острый;
- хронический;
2) по характеру экссудата:
-серозный;
-фибринозный;
-гнойный;
-геморрагический;
-сочетание их;
3) по распространению:
-ограниченный или местный перитонит;
-диффузный или разлитой перитонит; при котором часть брюшной полости еще не захвачена воспалительным процессом и нет препятствий к его распространению;
-общий или тотальный перитонит - конечная стадия диффузного перитонита, когда воспалительным процессом схвачена вся брюшина.
4) по характеру возбудителя:
-стрептококковый,
-стафилококковый,
-колибациллярный,
-гонококковый,
-пневмококковый,
-анаэробный,
-смешанный.
При разборе клинической картины у больных с острым перитонитом следует придерживаться фаз развития перитонита по К.С. Симоняну:
· реактивная фаза;
· токсическая фаза;
· терминальная фаза.
В течение фаз разлитого перитонита характерны следующие клинические симптомы:
- в реактивную фазу максимально выражены местные и защитные проявления - резкий болевой синдром, беспокойство “страх”, напряжение мышц живота, рвота, двигательное возбуждение, учащение пульса, повышение артериального давления, тахипноэ, повышение температуры тела, умеренно выраженный токсический влево сдвиг в крови:
- в токсическую фазу стихают местные проявления, превалируют интоксикация и общие реакции — заострение черты лица, запавшие глаза, бледность кожных покровов, липкий пот, вялость, эйфория, снижение артериального давления, поздняя рвота, гектическая температура, исчезновение перистальтики кишечника, нарастают метеоризм. Характерны гнойно-токсический сдвиг в формуле крови, олигурия, ацидоз. Клиника соответствует ендотоксическому шоку. В эту фазу перитонита имеют место
проявления гиповолемического, трок-геморрагического и печеночно-почечного синдромов. В терминальную фазу перитонита наблюдается глубокая интоксикация на грани необратимых изменений: лицо Гиппократа, тусклое выражение глаз, единения, прострация, токсический делирий, расстройство сердечно-сосудистой и дыхательной систем, гипотония, малый
пульс, рвота с каловым запахом, падение температуры тела на фоне рез
кого гнойно-септического сдвига в формуле крови, иногда бактеримия.
Перистальтика кишечника полностью отсутствует, метеоризм резко выраженный.
Ограниченные формы гнойного перитонита (поддиафрагмальные, подпеченочные, межкишечные абсцессы, абсцессы дугласова кармана или правой подвздошной ямки встречаются у 30-70% больных гнойным перитонитом.
Клиническая картина ограниченных перитонитов характеризуется болями,
локализация которых соответствует месту образования абсцесса, высокой
температурой, образованием болезненного иногда флюктуирующего инфильтрата, ухудшение общего состояния и др..
В диагностике перитонита являются важными:
- сбор анамнеза, нужно обратить внимание на острое начало з4болевани~
или усиление болей на фоне предшествовавших признаков хронического воспалительного процесса;
- вынужденное положение на спине, ограниченную подвижность больного,
приведение бедер к животу;
- симптомы общей тканевой гипоксии и интоксикации - бледность кожных
покровов, цианоз губ, носа, акроцианоз, заостренность черт лица, окрашивание кожи и склер;
- тахипноэ, поверхностное дыхание, аритмичное участие крыльев коса, ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки, тахикардия, падение ЦДВ.
рационного периода.
Предоперационная подготовка должна быть краткой по времени, направлена на ликвидацию нарушений сердечно-сосудистой системы, водно-электролитного баланса, мобилизацию энергетических ресурсов организма и эвакуацию желудочного содержимого. Эндотрахеалъный наркоз является лучшим методом выбора, при операциях по поводут перитонита, т. к. создает условия для хирургического вмешательства, санации, лаважа брюшной полости и интубации кишечника. Операционный доступ должен быть оптимальным к источнику инфекции при местном перитоните, при диффузных и тотальных, средне-срединная лапаратомия является методом выбора. Оперативное лечение преследует цели раннего устранения источника воспаления брюшины, полное удаление и вымывание гнойного выпота (до относительного очищения жидкости), создание системы для дренирования и перитонеального диализа. Интубация желудочно-кишечного тракта обязательна при наличии генерализованного процесса в брюшной полости и осуществляется либо интераназальным методом, либо через желудочную фистулу, либо через цекоэнтеростому. При ограниченных перитонитах вскрытие и дренирование гнойного очага должно производиться в пределах гнойного очага (вне свободной брюшной полости); либо осуществляется внебрюшинным, внеплевральным, либо трансплевральным методами (при поддиафрагмальном абсцессе), наконец через прямую кишку или задний свод влагалища (при абсцессе дугласова кармана).
Послеоперационное ведение больных сложно и ответственно. Оно должно быть направлено на ликвидацию интоксикации, возмещение дефицита воды и электролитов, выравнивание КЩР, профилактику печеночно-почечной недостаточности, терапию сердечно – легочных осложнений, обязательно общеукрепляющее и антибактериальное лечение, борьба с динамической непроходимостью кишечника.
В послеоперационном периоде следует обратить внимание на следующие лечебные мероприятия:
- поднять головной конец кровати (фовлеровское положение);
- проведение дыхательной гимнастики, ингаляции, ранняя активизация больного;
- внутривенное капельное введение физиологического раствора поваренной соли, Рингера – Локка, 5% раствора глюкозы не менее 3 литров в сутки, до 6 литров под контролем ЦВД, включая реополиглюкин, гемодез, белковые препараты, плазму, кровь;
- введение сердечных препаратов (корглюкин, кордиамин, камфора).
- антибактериальное лечение, применение антибиотиков широкого спектра действия с учетом чувствительности микрофлоры, парентеральное введение антимикробной, противогангренозной сыворотки при перитонитах, вызванной стафилококковой инфекцией и каловом перитоните;
- проведение курсов ГБО, использование низкочастотного ультразвука с помощью волноводов, наружной абдоминальной гипотермии, экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови больных перитонитом, открытое ведение ран, внутриаортальное введение антибиотиков и др. могут быть отнесены к новым методам лечения больных перитонитом, которые направлены на подавление микрофлоры и повышение резистентности и иммунологических свойств организма больного;
- очень важное значение в лечении больных приобретает парэнтеральное питание, полноценный уход;
-своевременная диагностика и профилактика осложнений послеоперационного периода (кишечная непроходимость, образование ограниченных абсцессов брюшной полости, пневмонии, тромбоэмболии, нагноение ран и др.)
Медицинская реабилитация и диспансеризация при перитоните имеет общие задачи. Систематическое наблюдение за состоянием здоровья больных и активное проведение лечебно-профилактических мероприятий до восстановления трудоспособности, до конца жизни при инвалидности – являются важнейшими задачами.
Возвращение к нормальным социальным и физиологическим условиям жизни у ряда больных, оперированных по поводу перитонита, возможно только при правильной организации комплекса лечебно-оздоровительных, реабилитационных мероприятий и улучшение социальных условий (улучшение условий труда, трудоустройство и др.)
Общие расстройства в организме больного наличие значительно выраженного спаечного процесса в брюшной полости, кишечных свищей, послеоперационной грыжи брюшной стенки, других осложнений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой систем, возникающих в связи с продолжительностью, тяжестью заболевания и распространенностью гнойно-деструктивного процесса, требуют проведения реабилитационных мероприятий.
В восстановительном лечении первоочередное значение приобретает продолжительное общеукрепляющее лечение с целью восстановления нарушенного обмена веществ, повышения энергетических ресурсов организма. Проведение физиотерапевтического, рассасывающего лечения (включая санаторно-курортное), ЛФК наряду с фармакологической коррекцией являются существенно важными. Последствия перитонита в виде кишечных свищей, послеоперационных грыж брюшной стенки, спаечной болезни, осложненной кишечной непроходимостью, требуют хирургической санации, осуществляемой планово за редким исключением.
В месте с тем повторные операции являются технически сложными, рискованными, «энергоемкими». По этой причине больные подлежат тщательной подготовке к хирургическим вмешательствам, проведение экспертизы трудоспособности по общепринятым нормам с участием лечащего врача, ВКК и ВТЭК. В проведении экспертизы трудоспособности больного, Временной нетрудоспособности сроком свыше 3-х месяцев.
Темы для внеаудиторной работы студентов.
-Патогенез разлитого гнойного перитонита
-Динамика клинических симптомов при развитии фаз распространенного перитонита.
-Детоксикационная терапия при разлитом гнойном перитоните
-Способы хирургического лечения распространенного перитонита.
-Возможности лапароскопии в диагностике и лечении распространенного перитонита.
-Применение бальных шкал SAPS и APACHE II для оценки тяжести больных с перитонитом.
-Особенности желчного перитонита.
Пути улучшения лечения больных распространенным перитонитом.
