Способы окончательной остановки кровотечения

Способы окончательной остановки кровотечения в зависимости от природы применяемых методов делятся на механические, физические (термические), и химические.

Механические методы.

Механические способы остановки кровотечения— самые надежные. При повреждении крупных сосудов, сосудов среднего калибра, артерий только применение механических методов приводит к надежному гемостазу.

Перевязка сосуда.

Различают два вида перевязки сосудов:

— перевязка сосуда в ране;

— перевязка сосуда на протяжении.

Перевязка сосуда в ране.

Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее. Такой способ остановки кровотечения нарушает кровоснабжение минимального объема тканей.

Чаще всего на операции хирург накладывает на сосуд кровоостанавливающий зажим, а затем лигатуру (временный способ заменяется окончательным). Альтернативой лигирования является клипирование сосудов — наложение на сосуд с помощью специального клипатора металлических скрепок (клипс). Этот метод широко используется в эндоскопической хирургии.

Перевязка сосуда на протяжении

Перевязка сосуда на протяжении принципиально отличается от перевязки в ране. Здесь речь идет о лигировании довольно крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места повреждения. При этом лигатура очень надежно перекрывает кровоток по магистральному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьезное, может продолжаться за счет коллатералеи и обратного тока крови.

Главный недостаток перевязки сосуда на протяжении заключается в том, что кровоснабжения лишается намного больший объем тканей, чем при перевязке в ране. Такой способ принципиально хуже и применяется как вынужденная мера.

Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении.

Поврежденный сосуд не удается обнаружить, что бывает при кровотечении из большого мышечного массива (массивное кровотечение из языка — перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова; кровотечение из мышц ягодицы — перевязывают внутреннюю подвздошную артерию и пр.);

Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны (перевязка в ране ненадежна, так как возможна аррозия культи сосуда и рецидив кровотечения, кроме того, манипуляции в гнойной ране будут способствовать прогрессированию воспалительного процесса).

Техника выполнения в соответствии с топографо-анатомическими данными обнажают и перевязывают сосуд на протяжении, проксимальнее зоны повреждения.

Прошивание сосуда.

В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом не удается, применяется наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити — так называемое прошивание сосуда

Закручивание, раздавливание сосудов.

Метод применяется редко при кровотечении из мелких вен. На вену накладывают зажим, он какое-то время находится на сосуде, а затем снимается. Дополнительно можно несколько раз повернуть зажим вокруг своей оси. При этом максимально травмируется стенка сосуда и он надежно тромбируется.

Тампонада раны, давящая повязка.

Тампонада раны и наложение давящей повязки — методы временной остановки кровотечения, но они могут стать и окончательными. После снятия давящей повязки (обычно на 2-3-и сутки) или удаления тампонов (обычно на 4-5-е сутки) кровотечение может остановиться вследствие тромбирования поврежденных сосудов.

Эмболизация сосудов.

Метод относится к эндоваскулярной хирургии. Применяется при кровотечении из ветвей легочных артерий, конечных ветвей брюшной аорты и др. При этом по методике Сельдингера катетеризируют бедренную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения (диагностический этап). Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол), закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз.

Способ малотравматичен, позволяет избежать большого хирургического вмешательства, но показания к нему ограничены. Кроме,того, нужны специальное оборудование, и квалифицированные сотрудники.

Специальные методы борьбы с кровотечениями.

К механическим методам остановки кровотечения относятся отдельные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезенки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при легочном кровотечении и т. д.

Одним из специальных механических способов является применение зонда-обтуратора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода — довольно частого осложнения заболеваний печени, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии. Обычно используют зонд Блэкмора, снабженный двумя манжетами, нижняя из которых фиксируется в кардии, а верхняя при раздувании сдавливает кровоточащие вены пищевода.

Сосудистый шов и реконструкция сосудов.

Его применяют при повреждении крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неблагоприятным для жизни больного последствиям. Различают ручной и механический шов.

При наложении ручного шва используют атравматический нерас-сасывающийся шовный материал (нити №№4/0-7/0 в зависимости от калибра сосуда).

При разном характере повреждения сосудистой стенки используют различные варианты реконструктивного вмешательства на сосудах: боковой шов, боковая заплата, резекция с анастомозом «конец в конец», протезирование (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови).

При реконструкции сосудов в качестве протезов и шунтов используют обычно аутовену, аутоартерию или синтетический материал. При такой сосудистой операции должны быть удовлетворены следующие требования:

— высокая степень герметичности;

— отсутствие нарушений тока крови (сужений и завихрений);

— как можно меньше шовного материала в просвете сосуда;

— прецизионное сопоставление слоев сосудистой стенки.

Следует отметить, что только при этом способе в полном объеме сохраняется кровоснабжение тканей.

Физические методы.

Применяются только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровотечение из вены среднего или большого калибра и тем более артерии может быть остановлено только механически.

Физические методы иначе называют термическими, так как они основаны на применении низкой или высокой температуры.

Воздействие низкой температуры.

Механизм гемостатического эффекта гипотермии — спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов.

Местная гипотермия.

Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану на 1-2 ч укладывают пузырь со льдом. Метод может быть применен при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), при желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область).

При желудочном кровотечении возможно также введение холодных (+4°С) растворов в желудок через зонд (обычно при этом используют химические и биологические гемостатические средства).

Криохиругия.

Криохирургия — специальная область хирургии. Здесь используют очень низкие температуры. Локальное замораживание используют при операциях на мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей.

Воздействие высокой температуры.

Механизм гемостатического эффекта высокой температуры — коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови.

Использование горячих растворов

Способ может быть применен при операции. Например, при диффузном кровотечении из раны, при паренхиматозном кровотечении из печени, ложа желчного пузыря и т. д. в рану вводят салфетку с горячим физиологическим раствором и держат 5-7 мин, после удаления салфетки контролируют надежность гемостаза.

Диатермокоагуляция.

Диатермокоагуляция является наиболее часто используемым физическим способом остановки кровотечения. Метод основан на применении токов высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. Без диатермокоагуляции сейчас немыслима ни одна серьезная операция. Она позволяет быстро, без оставления лигатур (инородное тело) остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать таким образом на сухой ране. Недостаток метода электрокоагуляции: при чрезмерной коагуляции возникают обширные некрозы, что может затруднять последующее заживление раны.

Метод может применяться при кровотечении из внутренних органов (коагуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка через фиброгастроскоп) и т. д. Электрокоагуляция может использоваться и для разъединения тканей с одновременной коагуляцией мелких сосудов (инструмент — «электронож»), что значительно облегчает проведение ряда операций, так как выполнение разреза по существу не сопровождается кровотечением.

Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют в онкологической практике.

Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель.

Способы относятся к новым технологиям в хирургии. Они основаны на том же принципе, что и диатермокоагуляция (создание локального коагуля-ционного некроза), но позволяют более дозированно и мягко останавливать кровотечение. Это особенно важно при паренхиматозных кровотечениях.

Химические методы.

По способу применения все химические методы делятся на местные и общие (или резорбтивного действия).

Местные гемостатические средства.

Местные гемостатические средства применяются для остановки кровотечения в ране, в желудке, на других слизистых оболочках.

Перекись водорода. Применяют при кровотечениях в ране, действует за счет ускорения тромбообразования.

Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в под слизистый слой при желудочном кровотечении и пр.

Ингибиторы фибринолиза — ε-аминокапроновая кислота. Вводится в желудок при желудочном кровотечении.

Препараты желатина (геласпон). Представляют собой губки из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ускоряющие образование тромба. Кроме того, обладают тампонирующим эффектом. Используют при остановке кровотечения в операционной или случайной ране.

Воск. Используется его тампонирующий эффект. Воском залепляют поврежденные плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа).

Карбазохром. Применяется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию. Смоченные раствором салфетки прикладывают к раневой поверхности.

Капрофер. Применяют для орошения слизистой оболочки желудка при кровотечении из эрозий острых язв (при эндоскопии).

Гемостатические вещества резорбтивного действия

Гемостатические вещества резорбтивного действия вводятся в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования поврежденных сосудов.

· Ингибиторы фибринолиза (ε-аминокапроновая кислота).

· Хлорид кальция — используется при гипокальциемии, так как ионы

· Кальция — один из факторов свертывающей системы крови.

· Вещества, ускоряющие образование тромбопластина — дицинон, этамзилат (кроме того, нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию).

· Вещества специфического действия. Например, питуитрин при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение маточной мускулатуры, что уменьшает просвет сосудов матки и таким образом способствует остановке кровотечения.

· Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синтезу протромбина. Показан при нарушении функций печени (например, при холемических кровотечениях).

· Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин, карбазохром).

История учения о переливании крови. Иммунологические основы переливания крови.

 

В истории переливания крови выделяют четыре основных периода.

Первый период: от древних времён до 1628 года.

Второй период: с 1628 по 1901 год.

Третий период: с 1901 года до первого переливания крови с учётом групповой принадлежности (Крайль, В.Н. Шамов).

Четвёртый период: от 1^го переливания крови с учётом групповой принадлежности до наших дней.

В глубокой древности у многих народов значительное распространение получило лечение многих болезней путём приёма крови внутрь. Господство, так называемого вампиризма, продолжалось и в период средневековья.

Уже тогда внимательно изучал и рекомендовал осторожно относиться к кровопусканиям Авиценна (980 – 1037 гг). Идея замены крови возникла в 14 – 15 веках.

Идея омолаживания путём вливания крови в сосуды себя не оправдала. Известен факт переливания крови папе Иннокентию от двух юношей в 1492 году.

В 1628 году Гарвей описал круги кровообращения, а в 1667 году Дени и Эмерец во Франции перелили больному кровь ягнёнка, однако четвёртое переливание закончилось смертью больного. Специальным судебным заседанием было принято решение - применять любое введение крови только после специального разрешения медицинского факультета Парижского университета.

Однако, в 1675г. Ватикан издал вердикт, запрещающий переливание крови человеку, и почти на полтора столетия работы были свёрнуты.

В 1819 году английский врач И. Блендель впервые перелил кровь от человека к человеку с помощью специального аппарата.

Первое успешное переливание крови в России в 1832 году произвёл Г. Вольф. При ранениях и кровопотере переливание крови применяли Н.И. Пирогов, И.В. Буяльский, С.П. Коломнин. В России с 1832 г. до конца 19 века было проведено 60 переливаний крови, однако, как в нашей стране, так и за рубежом, эти работы носили эмпирический характер.

Научно обоснованными и менее опасными гемотрансфузии стали после того, как в 1901 году К. Ландштейнер установил, что сыворотка крови человека может склеивать (агглютинировать) эритроциты другого человека. Этот феномен получил название – «феномен изогемагглютинаций».

Ландштейнером были описаны три группы крови, а в 1907 г. Янский описал четвёртую группу крови.

Групповая принадлежность крови определяется наличием в эритроцитах группоспецифических антигенов – агглютиногенов: А, В и О, а в сыворотке – антител: α и β. Агглютиногены – полипептиды, появляющиеся на 3^ем месяце внутриутробного развития плода. Агглютинины сыворотки находятся в глобулиновых фракциях и максимальный титр их в возрасте от 5 до 20 лет.

Реакция склеивания эритроцитов происходит в тех случаях, когда происходит встреча одноимённых агглютиногенов и агглютининов: А и α, В и β. Причём, агглютинируются эритроциты донорской крови.

Согласно классификации К. Ландштейнера и Я. Янского в настоящее время различают следующие группы крови:

I группа – О (I) αβ – в эритроцитах нет агглютиногенов А и В, есть агглютиноген О, но так как к нему нет антител, он практического значения не имеет. В плазме, сыворотке у этих лиц имеются агглютинины α и β.

II группа – А (II) β – в эритроцитах есть агглютиноген А, в сыворотке - агглютинин β.

III группа – В (III) α – в эритроцитах агглютиноген В, в сыворотке агглютинин α.

IV группа – АВ (IV)о – в эритроцитах есть агглютиногены А и В, в сыворотке нет агглютининов.

Группа крови не меняется на протяжении жизни человека.

Основываясь на открытии К. Ландштейнера, в 1907г. Г. Крайль произвёл первое переливание крови с учётом групповой принадлежности. В 1919 году первое в России переливание крови с учётом групповой принадлежности произвёл В.Н. Шамов.

Предложенный в 1914 г. В.А.Юревичем и Н.К.Розенгартом цитрат натрия для профилактики свёртывания крови позволил начать исследования по её консервированию. В 1934 году блестящий отечественные учёные А.Н.Филатов и Н.Г.Карташевский впервые в мире произвели разделение донорской крови на фракции, положив начало получению компонентов и препаратов крови, и, определив новое, современное направление трансфузиологии – использование для переливания отдельных компонентов и фракций крови.

В 1940 году Ландштейнер и Винер открыли ещё один антиген, содержащийся в эритроцитах человека, обозначив его Rh (резус – фактор).

Резус – фактор, как оказалось, неравномерно распределён у представителей отдельных рас. Среди европейского населения этот антиген присутствует у 85 % людей (резус – положительные) лица, а у 15 % (резус – отрицательные лица) он отсутствует. У лиц монголоидной расы резус – отрицательные лица составляют всего 0,5 %.

В настоящее время известны 6 основных разновидностей антигенов системы резус (Rh – Hr), составляющих полиаллельную систему:

Rh (D), rh^| (C), rh^|| (E)

Hr (d), hr^| (c), hr (e).

Наиболее важным из них является антиген Rh, обладающий наибольшей иммунной активностью.

Открытие Ландштейнера и Винера определило основные требования, необходимые при каждой гемотрансфузии: переливание с учётом совместимости по антигенам АВ0 и Rh.

 

Групповые системы эритроцитов. Групповая система АВ0 и групповая система резус. Методы определения групп крови по системам АВ0 и резус.

В зависимости от наличия в эритроцитах агглютиногенов А и В, а в сыворотке соответствующих им агглютининов α и β, все люди разделены на четыре группы:

Группа О (I) — в эритроцитах агглютиногенов нет, в сыворотке агглютинины α и β.

Группа А (II) — в эритроцитах агглютиноген А, в сыворотке агг­лютинин β.

Группа В (III) — в эритроцитах агглютиноген В, в сыворотке агг­лютинин α.

Группа АВ (IV) — в эритроцитах агглютиногены А и В, агглюти­нинов в сыворотке нет.

В последнее время в системе АВ0 обнаружены разновидности клас­сических антигенов А и В, а также другие антигены.

В основе определения групповой принадлежности крови лежит реакция прямой гемагглютинации при комнатной температуре, развивающаяся при встрече одноименных агглютининов и агглютиногенов.

Для определения группы крови по системе АВ0 существуют 3 способа:

1. с применением стандартных сывороток, содержащих естественные агглютинины в достаточном титре, позволяющих установить, какие агглютиногены содержатся в эритроцитах испытуемой крови;

2. с применением гибридомных препаратов, содержащих иммунные антитела анти-А, анти-В и анти-АВ, также позволяющих обнаружить агглютиногены А и В в эритроцитах испытуемой крови;

3. с помощью стандартных сывороток и стандартных эритроцитов (перекрестный способ). В этом случае одновременно определяются как агглютиногены, так и агглютинины крови, что позволяет дать наиболее полную групповую характеристику испытуемой крови.

При использовании первого и третьего способов берут 2 серии сывороток (контроль сыворотки) во избежание получения ошибочных результатов.

Определение групповой принадлежности крови с помощью стандартных сывороток.

На тарелку, пластинку, планшет с белой смачивающейся поверхностью под написанные стеклографом обозначения первых 3 групп крови наносят большие капли стандартных гемагглютинирующих сывороток первых 3-х групп в 2-х сериях. Каждая сыворотка берется отдельной пипеткой. Всего, таким образом, получается 6 капель сывороток (по 3 капли в 2 рядах).

Рядом с каплями сывороток помещают по маленькой капле испытуемой крови (капля крови должна быть в 5-10 раз меньше капли сыворотки).

Чистой сухой стеклянной палочкой смешивают капли крови с сывороткой, чтобы смесь окрасилась в равномерный красный цвет. Для каждой капли используют отдельную стеклянную палочку. Можно для смешивания использовать и уголки предметного стекла.

После смешивания капель пластинку покачивают 2-3 минуты, затем оставляют на 2 мин. в покое и снова покачивают, наблюдая за ходом реакции. Время реакции должно быть не менее 5 минут.

По истечении 3 минут в капли, добавляют по маленькой капле изотонического раствора хлорида натрия при медленном покачивании пластинки (тарелки, планшета).

Учитывают полученные результаты через 5 минут.

Трактовка результатов.

Реакция гемагглютинации может быть положительной и отрицательной.

При положительной реакции после смешивания испытуемой крови с сывороткой образуются мелкие хлопья агглютинатов, которые, сливаясь между собой, образуют большие хлопья, видимые невооруженным глазом. При этом сыворотка становится бесцветной или почти бесцветной.

В случаях отрицательной реакции смесь сыворотки и крови остается равномерно окрашенной в красный цвет в течение всего времени наблюдения, а агглютинаты в ней не обнаруживаются.

Обязательным условием правильной трактовки исследования является совпадение результатов реакции с сыворотками одной и той же группы разных серий.

При проведении описанного исследования возможны 4 варианта сочетаний положительных и отрицательных результатов:

Во всех каплях смесь эритроцитов испытуемой крови и стандартных сывороток окрашена в однородный красный цвет и нигде агглютинация не определяется, т.е. реакция агглютинации оказывается отрицательной во всех 6 каплях. Это свидетельствует об отсутствии в эритроцитах испытуемой крови агглютиногенов α и β, т.е. – о принадлежности ее к О (I) группе.

Если реакция агглютинации развилась при смешивании испытуемой крови с сыворотками О (I) и В (III) групп, - значит, в эритроцитах испытуемой крови содержится агглютиноген α, т.е. она принадлежит к группе А (II).

В случаях агглютинации эритроцитов испытуемой крови стандартными сыворотками О(I) и А (II) групп можно утверждать о том, что на оболочке эритроцитов имеется агглютиноген β, т.е. кровь относится к В(III) группе.

Если агглютинация произошла во всех каплях, - это может свидетельствовать о наличии в эритроцитах испытуемой крови агглютиногенов α и β, но утверждать это можно только исключив неспецифическую агглютинацию, для чего в таких случаях проводится обязательное контрольное исследование с сывороткой IV группы. Если при этом реакция агглютинации не развивается, можно с уверенностью отрицать неспецифическую агглютинацию в предшествовавшем опыте и отнести испытуемую кровь к АВ (IV) группе.

Определение групповой принадлежности крови с помощью цоликлонов.

Применение цоликлонов так же, как и использование поликлональных сывороток, позволяет определить групповую принадлежность крови по системе АВ0, благодаря обнаружению агглютиногенов эритроцитов в реакции прямой гемагглютинации.

Цоликлоны анти-А, анти-В и анти-АВ представляют собой моноклональные антитела класса М, продуцируемые мышиными гибридомами.

1) На плоскость наносятся отдельными пипетками большие капли цоликлонов анти-А, анти-В и анти-АВ под соответствующими надписями.

2) Рядом с каплями реагентов наносят в 10 раз меньшие капли исследуемой крови (по одной капле крови рядом с каждой каплей реагента).

3) Кровь смешивается с реагентами отдельными стеклянными палочками.

4) Пластина или планшет покачиваются в течение 3 минут.

5) Учитывают реакцию.

Трактовка результатов.

Возможно получение 4 вариантов результатов исследования:

1) Если реакция агглютинации не развилась с цоликлонами анти-А, анти-В и анти-АВ, - то исследуемую кровь следует отнести к 0 (I) группе, так как ее эритроциты не содержат агглютиногенов А и В.

2) Если реакция агглютинации отмечена после смешивания капли исследуемой крови с реагентами анти-А и анти-АВ, - значит, эритроциты содержат агглютиноген А, а исследуемая кровь должна быть отнесена к группе А(II). При этом агглютинация с цоликлоном анти-В отсутствует.

3) Если наблюдается реакция агглютинации с цоликлонами анти-В и анти-АВ, но отсутствует с цоликлоном анти-А, - исследуемая кровь относится к В(III) группе, так как ее эритроциты содержат агглютиноген В.

4) Если наблюдается положительная реакция агглютинации во всех 3 каплях, где смешаны реагенты с каплями испытуемой крови, - эритроциты исследуемой крови содержат агглютиногены А и В, а значит, кровь относится к АВ (IV) группе. Но для обоснованного утверждения этого факта необходимо исключить спонтанную неспецифическую реакцию. Для этого следует произвести смешивание капли исследуемой крови с каплей изотонического раствора хлорида натрия на плоскости. При отсутствии агглютинации в контрольном исследовании исследуемая кровь с уверенностью может быть отнесена к АВ (IV) группе.

Определение групповой принадлежности крови перекрестным способом.

Этот метод определения групповой принадлежности крови предполагает одновременное определение как агглютиногенов в эритроцитах исследуемой крови, так и агглютининов, содержащихся в ее плазме или сыворотке. В качестве диагностикумов используют как стандартные гамагглютинирующие сыворотки, так и стандартные эритроциты с известной групповой принадлежностью.

1) Под предварительно сделанными обозначениями на пластинке с белой смачивающейся поверхностью наносят большие капли стандартных гемагглютинирующих сывороток первых 3 групп в двух сериях. Капли сывороток должны быть объемом не меньше 0,1 мл. Таким образом, получаются 6 капель, располагающихся в 2 ряда.

2) На нижнюю часть пластинки, также под соответствующими обозначениями, наносят маленькие капли (0,01 мл) взвеси стандартных эритроцитов первых 3 групп.

3) Из пробирки, содержащей центрифугированную испытуемую кровь, пипеткой извлекают сыворотку (плазму) и смешивают большие капли плазмы (сыворотки) объемом 0,1 мл со стандартными эритроцитами.

Теми же пипетками наносят маленькие (0,01 мл) капли осадка эритроцитов испытуемой крови рядом с каплями стандартных гемагглютинирующих сывороток.

4) Капли, в которых смешаны эритроциты испытуемой крови со стандартными сыворотками, и плазма испытуемой крови со стандартными эритроцитами, перемешивают раздельными стеклянными палочками, пластинку покачивают, затем оставляют в покое 1-2 минуты и снова покачивают. Наблюдение за развивающейся реакцией проводят не менее 5 минут.

5) По истечении 3 минут во все капли, добавляют по капле физраствора, снова покачивают пластинку для лучшего смешивания реагентов и учитывают результаты через 5 минут.

Трактовка результатов.

Трактовка результатов предполагает сравнение результатов взаимодействия стандартных эритроцитов с плазмой испытуемой крови и стандартных гемагглютинирующих сывороток с эритроцитами крови, групповая принадлежность которой должна быть установлена. Возможны 4 комбинации:

1) При взаимодействии со стандартными сыворотками эритроцитов испытуемой крови агглютинация не развилась ни в одной из проб. Это свидетельствует об отсутствии в эритроцитах агглютиногенов А и В. При смешивании стандартных эритроцитов с плазмой испытуемой крови агглютинации нет только с эритроцитами 0(I) группы, а есть - с эритроцитами А(II) и В(III) групп. Последнее подтверждает принадлежность испытуемой крови к 0(I) группе, т.к. указывает на наличие в ее сыворотке агглютининов альфа и бета.

2) При взаимодействии эритроцитов испытуемой крови со стан­дарт­ными сыворотками произошла агглютинация с сыворотками 0(I) и В(III) групп при отсутствии иммунного склеивания эритро­цитов в капле сыворотки А(II) группы. Это свидетельствует о наличии в эритроцитах испытуемой крови агглютиногена А. Сыворот­ка (плазма) испытуемой крови дает агглютинацию со стандартными эритроцитами В(III) группы, а с эритроцитами 0(I) и А(II) - нет. Это подтверждает принадлежность испытуемой крови к А(II) группе, т.к. свидетельствует о наличии в сыворотке агглютинина бета.

3) При положительной реакции агглютинации со стандартными сыворотками 0(I) и А(II) групп констатируется наличие в эритроцитах испытуемой крови агглютиногена В, т.е. утверждается ее принадлежность к В(III) группе. При смешивании сыворотки (плазмы) испытуемой крови со стандартными эритроцитами реакция агглютинации оказывается отрицательной с эритроцитами 0(I) и В(III) групп, но положительной с эритроцитами А(II) группы. Таким образом обнаруживается наличие в сыворотке испытуемой крови агглютинина альфа, что подтверждает принадлежность испытуемой крови к В(III) группе.

4) При смешивании эритроцитов испытуемой крови со стандартными сыворотками получают реакцию агглютинации во всех 6 каплях, где происходило смешивание исследуемых эритроцитов с сыворотками первых 3 групп в 2 сериях. При контрольном исследовании с сывороткой АВ(IV) группы реакция агглютинации оказывается отрицательной, что позволяет говорить о принадлежности испытуемой крови к АВ(IV) группе. Исследование результатов взаимодействия сыворотки (плазмы) исследуемой крови со стандартными эритроцитами во всех случаях покажет отсутствие агглютинации, что свидетельствует об отсутствии естественных агглютининов против агглютиногенов А и В в плазме испытуемой крови, т.е. подтвердит ее принадлежность к АВ (IV) группе.

Определение резус-принадлежности крови

В настоящее время существует несколько способов определения резус-принадлежности крови (констатации наличия или отсутствия Rh₀D антигена в эритроцитах. Следует отметить, что наибольшую роль в трансфузиологии играет резус-фактор D (Rh₀ D), поэтому обычно применяемые пробы на резус-принадлежность выявляют именно эту разновидность резус-антигена.

Определение резус-принадлежности с помощью цоликлона анти-Д-Супер.

Действующим началом этого препарата являются моноклональные полные антирезусные антитела, относящиеся к классу Ig M.

1. Определение резус-принадлежности на плоскости.

На пластинку со смачивающейся поверхностью наносят 1 каплю Цоликлона Анти-D-Cynep.

Рядом помещается в 5-10 раз меньшая по объему капля испытуемой крови или взвеси эритроцитов.

Кровь (взвесь эритроцитов) смешивают с реагентом.

Через 20-30 секунд после смешивания пластинку слегка покачивают в течение 3 минут.

Учитывают результаты путем осмотра невооруженным глазом.

Трактовка результатов.

Появление агглютинации при смешивании испытуемой крови с реагентом свидетельствует о том, что эритроциты крови содержат антиген Rh₀D, т.е. являются резус-положительными. При отсутствии агглютинации исследуемая кровь расценивается как резус-отрицательная.

Определение резус-фактора Rh₀(D) реакцией конглютинации с применением желатина.

В 2 пробирки вносят по 1 капле взвеси исследуемых эритроцитов и по 2 капли 10% раствора желатина, подогретого до 46-48 градусов до разжижения.

В одну из пробирок добавляют 2 капли группоспецифической (т.е. относящейся к той же группе по системе АВО, что и исследуемые эритроциты) антирезусной человеческой сыворотки. В другую пробирку сыворотку не добавляют (она служит для контроля специфичности агглютинации)

Параллельно таким же образом в отдельных маркированных пробирках исследуют стандартные резус- положительные и резус-отрицательные эритроциты (их смешивают с антирезусной сывороткой и раствором желатина, как описано в предыдущих пунктах).

Содержимое пробирок перемешивают и пробирки помещают на водяную баню при температуре 46-48 градусов на 15 минут или в термостат при такой же температуре на 30 минут.

По истечении указанного времени пробирки извлекают из термостата (водяной бани) и добавляют в каждую из них по 5-8 мл физраствора, с которым содержимое пробирок тщательно перемешивают.

Оценивают результаты просматриванием пробирок в проходящем свете невооруженным глазом или через лупу с 2-5-кратным увеличением.

Трактовка результатов.

При положительном результате (исследуемые эритроциты резус-положительны и дают реакцию агглютинации с антирезусными сыворотками) агглютинаты хорошо заметны на фоне почти обесцвеченной жидкости. При отрицательном результате жидкость в пробирке со взвесью испытуемых эритроцитов окрашена в равномерный красный или розовый цвет, а хлопья агглютинатов не выявляются. Результат учитывают как истинный при наличии агглютинации в параллельном опыте со стандартными резус-положитель­ными эритроцитами и при отсутствии агглютинации в опыте со стандартными резус-отрицательными эритроцитами, а также - в пробирке, содержащей только исследуемые эритроциты и желатин (контроль специфичности реакции).

Положительный результат свидетельствует о том, что эритроциты испытуемой крови содержат резус-антиген (т.е.являются резус-положительными), а отрицательный - о том, что исследуемые эритроциты не содержат резус-антигена, т.е. являются резус-отрицательными.

Дополнение. Для исследования можно применять как нативную кровь, так и в смеси с консервантом, но в последнем случае консервант необходимо отмыть десятикратным объемом изотонического раствора хлорида натрия. Кроме того, в каждом случае определения резус-принадлежности этим способом следует использовать группоспецифические антирезусные сыворотки 2 серий (контроль сыворотки).

Определение резус-принадлежности с помощью универсального антирезусного реагента Rh₀(D).

Универсальный антирезусный реагент представляет собой человеческую сыворотку, содержащую антирезусные антитела, но лишенную антител альфа и бета, - почему она и может быть использована для определения резус-принадлежности крови любой группы системы АВО. С целью обеспечения протекания реакции в нее добавляют 33% раствор полиглюкина или 20% раствор альбумина

В коническую пробирку помещают 1 каплю исследуемой крови или взвеси эритроцитов.

Добавляют 2 капли универсального антирезусного реагента и смешивают с исследуемой кровью.

Наклоняют пробирку с тем, чтобы содержимое ее растекалось по стенкам, и медленно вращают пробирку вокруг вертикальной оси для лучшего контакта эритроцитов и реагента в течение 5 минут.

По истечении 5 минут добавляют 2-3 мл изотонического раствора хлорида натрия и перемешивают (не взбалтывая) содержимое пробирки.

Учитывают результат, рассматривая содержимое пробирки в проходящем свете невооруженным глазом.

Трактовка результатов.

При наличии агглютинатов и просветлении жидкости в пробирке исследуемые эритроциты содержат Rh ₀(D) антиген, а испытуемая кровь является резус-положительной. При отсутствии агглютинатов и розовой окраске жидкости, дающей при встряхивании пробирки перламутровый отлив, - исследуемая кровь является резус-отрицатель­ной.

 

Значение и способы определения индивидуальной совместимости (АВ0) и резус-совместимости. Биологическая совместимость. Обязанности врача, переливающего кровь.

 

Пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента.

При проведении проб на индивидуальную совместимость выявляют, есть ли в плазме (сыворотке) реципиента антитела, направленные против эритроцитов донора, способные вызвать агглютинацию эритроцитов в сосудистом русле реципиента с последующим их гемолизом. Поскольку антитела, содержащиеся в плазме донорской крови, при переливании разводятся значительно большим объемом крови реципиента со снижением их титра, - обратные взаимоотношения (т.е. донорских антител к антигенам эритроцитов реципиента) в трансфузиологии не имеют клинического значения.

Проба на совместимость крови донора и реципиента на плоскости при комнатной температуре.

На белую пластинку со смачивающейся поверхностью наносят большую каплю (2-3 капли, взятые пипеткой) сыворотки или плазмы реципиента.

Добавляют к ней в 10 раз меньшую каплю крови донора.

Кровь донора смешивают с плазмой (сывороткой) реципиента, а пластинку покачивают в течение 1-2 минут. Затем оставляя ее в покое на 1-2 минуты.

Через 5 минут после начала реакции (после смешивания капель крови и плазмы) учитывают реакцию после добавления к смеси реагентов (крови и плазмы) капли физраствора.

Трактовка результатов.

На пластинке моделируется то, что может произойти в сосудистом русле реципиента. Если образуются хлопья агглютинатов, а смесь крови донора и плазмы (сыворотки) реципиента светлеет, - кровь этого донора этому реципиенту переливать нельзя, т.к. в плазме реципиента содержатся антитела против антигенов эритроцитов донорской крови. Если же смесь крови и плазмы остается красного цвета и агглютинаты не определяются,- это свидетельствует об отсутствии полных антител в плазме у реципиента, способных вызвать иммунное склеивание эритроцитов донорской крови. Следовательно, такую кровь этому, конкретному, донору, с плазмой которого мы манипулировали, - можно перелить.

Проба на совместимость крови донора и реципиента с 33% раствором полиглюкина (проба на резус-совместимость).

В пробирку помещают большую каплю плазмы (сыворотки) реципиента (2-4 капли, взятые пипеткой).

Добавляют маленькую каплю крови донора (соотношение объемов крови и плазмы 1:10)

К полученной смеси реагентов добавляют каплю 33% раствора полиглюкина.

Содержимое пробирки тщательно перемешивают, пробирку наклоняют, чтобы содержимое растеклось по ее стенкам, и медленно поворачивают вокруг вертикальной оси в течение 5 минут, обеспечивая наиболее полный контакт элементов содержимого пробирки друг с другом.

По истечении 5 минут в пробирку доливают 3-4 мл изотонического раствора хлорида натрия, а содержимое перемешивают, не взбалтывая.

Учитывают результаты, рассматривая содержимое пробирки невооруженным глазом или под лупой с 2-5–кратным увеличением.

Трактовка результатов.

При появлении хлопьев агглютинатов и осветлении жидкости в пробирке кровь донора несовместима с кровью этого реципиента. Если же жидкость в пробирке равномерно окрашена в красный цвет, а агглютинаты не выявляются, - можно сделать вывод об отсутствии в плазме у реципиента неполных антител против антигенов донорских эритроцитов, и, следовательно, кровь этого донора может быть перелита этому реципиенту.

Проба на совместимость с применением 10% раствора желатина (проба на резус-совместимость).

В пробирку помещают 1 каплю отмытых эритроцитов донора.

Добавляют к эритроцитам донора 2 капли подогретого 10% раствора желатина 2 капли сыворотки реципиента.

Тщательно перемешивают содержимое пробирки.

Помещают пробирку на 10 минут на водяную баню при температуре 46-48 градусов.

По истечении указанного времени добавляют в пробирку 5-8 мл изотонического раствора хлорида натрия и перемешивают содержимое пробирки переворачиванием (не взбалтывая).

Учитывают результаты невооруженным глазом или под лупой с 2-5- кратным увеличением.

Трактовка результатов.

Если реакция положительная, т.е. отмечается появление агглютинатов на фоне обесцвеченной жидкости, - эта донорская кровь данному реципиенту не может быть перелита. Если же жидкость в пробирке равномерно окрашена и хлопья агглютинатов не выявляются, - кровь донора совместима с кровью реципиента и может быть ему перелита.

Непрямая проба Кумбса.

При проведении этой пробы (очень высокочувствительной) эритроциты донора отмывают 8-10-кратным объемом изотонического солевого раствора, после чего центрифугируют, и в реакции используют эритроциты из осадка, т.е. эритроциты должны быть максимально освобождены от присутствия других клеточных элементов и плазмы.

Одну маленькую каплю (0,01 мл) отмытых эритроцитов донора помещают в пробирку.

Добавляют 3 капли сыворотки реципиента и тщательно перемешивают содержимое пробирки.

Пробирку помешают в термостат при температуре 37 градусов на 45 минут.

По истечении указанного времени инкубации в пробирку наливают 8-10-кратный объем изотонического солевого раствора (хлорида натрия) и перемешивают содержимое пробирки.

Центрифугируют пробирку до осаждения эритроцитов.

Процедуру отмывания повторяют 3-4 раза, каждый раз тщательно удаляя надосадочную жидкость.

К отмытым эритроцитам добавляют 4-5 капель изотонического раствора хлорида натрия для получения взвеси эритроцитов.

Одну каплю взвеси эритроцитов помещают на пластинку с белой смачивающейся поверхностью.

К взвеси эритроцитов на плоскости добавляют 1-2 капли антиглобулиновой сыворотки и перемешивают стеклянной палочкой.

Пластинку периодически покачивают в течение 10 минут.

Учитывают результат невооруженным глазом или под лупой с 2-5-кратным увеличением.

Трактовка результатов.

Если после добавления антиглобулиновой сыворотки к донорским эритроцитам, инкубированным с сывороткой реципиента, образуются агглютинаты с осветлением жидкости, - в крови реципиента имеются неполные антитела против резус-антигена или других изоантигенов эритроцитов донора, и поэтому такому реципиенту эта донорская кровь не может быть перелита. Если же агглютинации нет,- кровь данного донора совместима с кровью данного реципиента, и следовательно, - может быть ему перелита.

 

Ошибки при проведении проб на групповую, резус-принадлежность и индивидуальную совместимость.

В большинстве случаев ошибки и затруднения при проведении иммуносерологических исследований связаны с нарушением техники их проведения. Реже в качестве причин ошибочных заключений могут встречаться индивидуальные особенности исследуемой крови.

Во всех случаях получения сомнительных результатов необхо­димо повторить исследование с использованием реагентов других серий при точном соблюдении правил проведения пробы. При повторном получении сомнительных результатов образец крови следует послать на исследование в специализированную лабораторию.

Наиболее типичные причины ошибок и затруднений при проведении иммуносерологических исследований.

· Использование некачественных реагентов (с истекшим сроком годности, помутневших, частично высохших и т.д.)

· Нарушение температурных режимов проведения реакций. При проведении определения групповой принадлежности крови по системе АВО температура окружающей среды должна быть в пределах от 15 до 25 градусов Цельсия. При более низкой температуре возможно развитие неспецифической агглютинации, обусловленной холодовыми агглютининами, а при высокой температуре агглютинины альфа и бета снижают свою активность.

· Нарушение правильных соотношений реагирующих сред. При проведении пробы с сыворотками (в случаях определения групповой принадлежности по системе АВО) отношение объемов крови и сыворотки должно быть 1:10, а при использовании моноклональных антител и проб с коллоидами (при определении резус-принадлеж­ности) - 2-3:10. В противном случае агглютинация может оказаться незамеченной (из-за экранирования агглютинатов неагглютинированными эритроцитами или из-за малого количества агглютинатов).

· Нарушение временных режимов проведения проб. Начало агглютинации (особенно при проведении проб с моноклональными антителами) бывает заметным в первые секунды от момента смешивания реагирующих сред, однако учет реакции должен проводиться в строго определенное время, т.к. иногда встречаются разновидности антигенов, обладающие слабой агглютинабельностью и дающие позд­нюю реакцию (разновидности агглютиногена А, реже - В).

· Игнорирование необходимости проведения контрольных исследований (например, с сывороткой АВ(IV) группы при определении групповой принадлежности со стандартными геагглютинирующими сыворотками или проб с коллоидами при определении резус-принадлежности).

· Повышенная агглютинабельность эритроцитов - может наблюдаться при тяжелых гнойных заболеваниях, ожогах, циррозах печени, аутоиммунных и гематологических заболеваниях.

· Снижение агглютинабельности эритроцитов - нередко встречается при лейкозах.

· Кровяной химеризм - очень редко встречающееся явление, имеющее место у разнояйцовых близнецов, при пересадке донорского костного мозга или после переливаний (вынужденных) иногруппной, но совместимой крови в больших объемах.

Предупреждение ошибочных результатов исследований заключается в строгом следовании существующим правилам определения групповой и резус-принадлежности, проб на совместимость с обязательным учетом характера заболевания и общего состояния реципиента.

Биологическая проба.

Биологическая проба проводится в обязательном порядке при переливаниях донорской крови, эритроцитсодержащих сред, плазмы, концентратов лейкоцитов, независимо от объема и скорости гемотрансфузии.

Биологическая проба проводится непосредственно перед трансфузией и заключается в 3-кратном переливании по 10-15 мл трансфузионной среды струйно или с максимальной скоростью (2-3 мл в мин.) с интервалами в 5 минут, во время которых осуществляют инфузию солевых растворов во избежание тромбирования иглы. Если во время проведения биологической пробы появляется хотя бы один из симптомов, свидетельствующих о несовместимости трансфузионной среды, ее переливание прекращают и проводят соответствующие мероприятия. К таким симптомам относятся озноб, боли в пояснице и внизу живота, чувство стеснения и боли в груди, тошнота, рвота, тахикардия, снижение артериального давления. Во время операции под общим обезболиванием признаками несовместимости могут быть усиление кровоточивости тканей, снижение артериального давления, увеличение тахикардии, выделение мочи, окрашенной в красный или бурый цвет (в случаях катетеризации мочевого пузыря).

Переливание крови. Показания и противопоказания к переливанию крови. Современные правила переливания крови по группам системы АВ0 и системы резус. Способы и техника переливания крови.

 

Показания к переливанию крови определялись известными механизмами её действия:

· Заместительным.

· Гемостатическим.

· Иммуностимулирующим.

· Дезинтоксикационным.

· Используемым для парэнтерального питания.

Однако, как показал накопленный опыт, столь широкое использование гемотрансфузий далеко не всегда оказывалось эффективным, больше того, нередко оказывалось опасным: больной получал с кровью помимо эритроцитов нежизнеспособные лейкоциты, тромбоциты, белки, антигены и антитела.

Повторные переливания крови приводили к аллоиммунизации больных.

В настоящее время основным показанием к переливанию крови является острая массивная кровопотеря не менее 25 – 30 % ОЦК со снижением гемоглобина ниже 70 – 80 ^г / _л , гематокрита – ниже 25 % и возникновением циркуляторных нарушений.

Кроме того, переливание крови показано при шоке и терминальных состояниях, в- редких случаях при обменных переливаниях при гемолитической болезни новорождённых, при операциях, сопровождающихся массивной кровопотерей.

Во всех других случаях следует использовать фракции крови или кровезаменители.

Противопоказания к гемотрансфузии.

Абсолютных противопоказаний к переливанию нет.

Относительные противопоказания:

· Острое нарушение мозгового кровообращения.

· Недостаточность кровообращения II ст. – III ст.

· Гипертоническая болезнь III ст.

· Печеночная и почечная недостаточность.

· Активный (диссеминированный) туберкулёз лёгких.

· Тяжёлая бронхиальная астма.

· Аллергические заболевания.

Правила переливания крови.

В настоящее время переливание крови и её компонентов допускается только одноимённой группы и Rh – принадлежности.

В исключительных случаях (по жизненным показаниям) при отсутствии одногруппной крови или её компонентов допускается переливание эритромассы О(I) группы,Rh – отрицательной, но не более 500 мл (за исключением детей!).

При отсутствии одногруппной плазмы реципиенту может быть перелита плазма группы АВ(IV).

Врач, производящий переливание крови или её эритромассы, обязан:

· Перед каждым переливанием определить группу крови и Rh – принадлежность реципиента.

· Убедившись в пригодности донорской крови, и, заполнив систему, определить группу крови и Rh- принадлежность донора, согласовать с этикеткой на гемоконе.

· Поставить пробу на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора.

· Поставить пробу на резус – совместимость.

· Провести пробу на биологическую совместимость.

Остаток крови (10 – 15мл) в гемоконе после гемотрансфузии хранят в холодильнике 48 часов.

В течение 3 ^х часов после окончания гемотрансфузии у больного измеряют температуру, пульс и АД. На следующее утро производится анализ крови и мочи.

Каждое переливание крови, её фракций, а также кровезаменителей записывается в трансфузионный лист, который находится в истории болезни больного.

Способы и техника переливания крови:

Прямое переливание. Кровь переливается с помощью аппарата непосредственно из вены донора в вену реципиента без использования консерванта.

Из – за опасности инфицирования донора в настоящее время не используется.

Непрямое переливание. Донорская кровь консервируется в гемокон, или ампулу и хранится в холодильнике при t ⁰ + 4 ⁰ С.

При необходимости используется для переливания без специального подогрева. Непрямое переливание крови и её фракций используется очень широко.

Реинфузия крови: переливание крови больного, излившейся в серозные полости (брюшную, плевральную), при закрытой травме или во время операции. Кровь забирается с помощью специального аппарата или, при отсутствии такого, в экстренных случаях, фильтруется через 8 слоёв марли, добавляется консервант и сразу переливается внутривенно.

Метод очень эффективен.

Противопоказания: повреждение полых органов, нахождение крови в серозной полости более 12 часов, гемолиз крови.

Аутотрансфузия крови. Используется в плановой хирургии, когда за несколько дней до операции у больного берут из вены 400 – 500 мл крови, добавляют консервант, после чего гемокон хранят в холодильнике, а во время операции переливают больному его собственную кровь.

Метод очень перспективен.

Противопоказание: исходная анемия у больного.

Обменные переливания крови – частичное или полное удаление крови из кровяного русла с одновременным возмещением таким же количеством донорской крови.

Показания: гемолитическая желтуха новорождённых, гемотрансфузионный шок, тяжёлые отравления. При этом удаляется и одновременно инфузируется кровь со скоростью 1000 мл за 15 – 20 минут.

Обменные переливания используются редко.

Способы введения крови:

В настоящее время преимущественно используется внутривенное переливание крови.

После постановки проб на совместимость кровь переливают чаще всего в кубитальную вену путём её пункции, реже – через специальную канюлю, поставленную в вену. При необходимости переливание больших обьёмов трансфузионных сред используют постоянный катетер, который ставится в центральную вену (чаще в подключичную).

Обычно используется капельное переливание со скоростью 40 – 60 капель в минуту.

При необходимости срочного замещения ОЦК может использоваться внутривенное струйное переливание крови.

Внутриартериальное нагнетание крови.

Показания: шок III – IV ст., терминальные состояния.

Кровь нагнетается в периферическую артерию, которая предварительно обнажается, под давлением 200 - 220 мм рт. ст. со скоростью 200 мл за 1,5 – 2 минуты. Вводимая под давлением кровь, раздражает ангиорецепторы и обеспечивает восстановление венечного кровотока.

Внутриартериальное, внутрисердечное нагнетание крови проводится очень редко, только в реанимационной практике и во время операций на грудной клетке.

Внутрикостное переливание крови.

В настоящее время практически не используется. Применялось при обширных ожогах, когда периферические вены были недоступны. Переливание проводится в грудину, подвздошную, пяточную кости со скоростью от 5 до 30 капель в минуту.

Помимо осложнений, связанных непосредственно с гемотрансфузией, возможно развитие остеомиелита.