Интеграционный подход в лечении и профилактике заболеваний у детей

ТРОЙСТВЕННЫЙ СОЮЗ — ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ В РАБОТЕ ВРАЧА–ЛОГОПЕДА, ВРАЧА–ОРТОДОНТА, СТОМАТОЛОГА–ХИРУРГА ПРИ НАБЛЮДЕНИИ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ В ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО И ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Речь — основное средство общения, основа мышления. Правильной функции речи способствуют: правильные функции речевых органов, нормальный слух, достаточное общение с взрослыми, полноценное речевое окружение.

Зубочелюстная система (ЗЧС), как и все другие системы человеческого организма, является функциональной саморегулирующейся системой, способной адаптироваться к изменяющимся внешним условиям. Но неправильное распределение мышечного давления при жевании, а также при нарушении функций дыхания, глотания и речеобразования — основная причина большинства аномалий и деформаций ч/л области. В последнее время миофункциональные нарушения ч/л области становятся серьезной проблемой, и все чаще встречаются как у детей, так и у взрослых.

Зачастую логопед является первым, к кому обращаются за помощью родители детей с миофункциональными проблемами, потому что нарушение речи является самым значимым аспектом для родителей.

При подобных нарушениях очень важно своевременно поставить ребенку правильный диагноз и разъяснить родителям первопричину нарушений как комплексную проблему, а не только как речевую. Здесь может потребоваться консультация и помощь других специалистов — ортодонта, хирурга– стоматолога, отоларинголога.

Среди наиболее часто встречающихся аномалий строения полости рта, нуждающихся в коррекции в дошкольном возрасте, являются: аномальные прикрепления уздечки языка, верхней и нижней губы, мелкое преддверие полости рта, сверхкомплектные зубы. Укороченную уздечку языка выявляют иногда у родителей или близких родственников детей, что можно считать семейной особенностью. При этом и аномалии прикуса бывают аналогичными, и тогда звуки «р», «л», «с», а также шипящие при укороченной уздечке языка обычно произносятся неправильно.

Функциональное нарушение речевой деятельности связано с неправильным прикреплением уздечки языка, которое можно выявить уже в первые дни жизни ребенка. Эта патология может проявляться в затруднении или даже невозможности сосательных движений из–за ограниченной подвижности языка. Эта проблема решается только хирургическим путем, причем желательно до первого кормления, в крайнем случае до трехмесячного возраста ребенка. Подсечение уздечки обеспечивает движение языка, достаточное для нормального акта сосания. Однако в ряде случаев в дальнейшем этого не достаточно для полной нормализации положения и функции языка.

При нормальной уздечке языка в состоянии физиологического покоя кончик языка прилегает к небной поверхности верхних передних зубов. При укороченной — язык поднимается недостаточно, вследствие чего он не оказывает нужное давление на свод верхней челюсти. Под воздействием избыточного давления верхней губы верхние резцы наклоняются в небном направлении, нижняя челюсть выдвигается вперед за счет давления языка на передний участок нижней челюсти, что способствует ее чрезмерному росту.

С другой стороны, ограниченная подвижность кончика языка ведет к гипертрофированному развитию мышц корня языка, что может нарушать проходимость носоглоточного пространства для воздушной струи и способствовать чрезмерному росту миндалин.

При укорочении уздечки языка возникают различные варианты адаптации путем определенных его движений и прокладывания языка между зубными рядами, в результате чего у ребенка формируется открытый прикус, который может проявляться как в переднем отделе, так и в боковых участках зубных рядов, что препятствует их смыканию.

Ранняя пластика уздечки языка предупреждает нарушение функции сосания, жевания, глотания и произнесения звуков речи, а также возникновение зубочелюстных аномалий (ЗЧА). Пластика уздечки языка должна проводиться у детей до 3 лет, то есть в период, когда происходит активное формирование этих аномалий. Поскольку операция должна проводиться под наркозом, ее делают только тем детям, у которых четко определяется нарушение речи, резкое увеличение нижней челюсти, уплощение фронтального участка нижней челюсти.

Детям от 3 лет, у которых аномальное положение уздечки языка не сопровождается клинически определяемыми признаками формирующейся патологии, в целях ранней коррекции назначается комплекс миогимнастики, а затем в возрасте 4–5 лет при необходимости проводится оперативное вмешательство. В настоящее время операции на уздечках языка, а также верхней и нижней губах проводятся только в стоматологической поликлинике хирургом–стоматологом. Прежде, чем провести такое вмешательство, хирург должен получить заключения логопеда и врача–ортодонта, и только после этого он должен сделать свое заключение о показаниях к проведению данной операции. Проведение такого тщательного обследования ребенка до операции отражено в приложении к 620–му приказу от 30.12.2003 г. Министерства здравоохранения РФ. Обследование ребенка сразу тремя специалистами очень важно, особенно для детей с нарушением речи. Касаясь вопроса хирургического вмешательства, надо отметить, что деформация строения органов артикуляции не всегда является причиной возникновения нарушений произношения звуков, но всегда — фактором, осложняющим процесс артикуляции. Так, при обследовании нами 48 детей, укорочение уздечки было выявлено у 16 детей, что составляет 33,3%, а аномалии прикуса были обнаружены у 70,8% детей.

Для того чтобы обеспечить прогнозируемую эффективность результатов речевой коррекции, необходимо правильно выстроить алгоритм работы логопеда, его взаимодействие с сопряженными специалистами, в частности надо иметь заключение от хирурга– стоматолога и ортодонта. Сегодня далеко не все логопеды, приступая к работе с конкретным ребенком, имеют сведения о состоянии его артикуляционного аппарата. На данный момент этому процессу мешает и ряд организационных мероприятий, а именно: в форме–направлении ребенка в логопедическую группу отсутствует графа о состоянии артикуляционного аппарата, заключение ортодонта и хирурга–стоматолога.

О характере взаимодействия между стоматологами (в том числе и хирургами), стоматологами–ортодонтами и логопедами можно судить по высказанным пожеланиям логопедов, работающих в детских садах, для которых в рамках программы профилактики ЗЧА проводились лекции на тему «Взаимодействие логопеда и ортодонта в ранней коррекции миофункциональных нарушений у детей». Эта программа осуществляется при активном участии и поддержке компании «Валлекс М» в сотрудничестве с кафедрами ортодонтии РМАПО (завкафедрой проф. Ю.М. Малыгин) и с кафедрой стоматологии детского возраста и профилактики ММА им. Сеченова (завкафедрой проф. А.А. Мамедов). Основная цель данной программы состоит в привлечении к работе по раннему выявлению миофункциональных проблем у детей, ведущих к формированию ЗЧА и речевых нарушений, не только врачей–ортодонтов, но и врачей– стоматологов детского возраста, педиатров, логопедов, ЛОР–врачей и ортопедов — то есть тех специалистов, чья работа непосредственно связана с детьми дошкольного возраста и формированием дыхательной и речевой систем детского организма.

Привожу высказанные пожелания логопедов МДУ «Центр развития ребенка» (детский сад №18, Щелково): «Отказ от операции врачом–хирургом должен обосновываться письменно, с разъяснением причин отказа от операции и дальнейшего ведения этого ребенка логопедом».

Прозвучало также следующее мнение учителей и логопедов дошкольных общеобразовательных учреждений района Марьино (детский сад №2437, Москва): «Нет ясности, как поступать по поводу оперативных вмешательств на уздечке языка. Мы рекомендуем пройти обследование у ортодонта и направляем родителей на консультацию, но делается это устно, официального заключения от ортодонта мы не получаем. Для того чтобы дать направление, мы обязаны направить ребенка вначале на консультацию к логопеду поликлиническому».

Отзыв старшего логопеда детского сада №88 (Москва): «В своей работе нам необходимо более тесно взаимодействовать и с ортодонтами, и с хирургами–стоматологами. Но зачастую хирурги отказывают в проведении операции, настаивая на логопедических упражнениях по растягиванию уздечки. Для правильного планирования лечения нам требуется письменное заключение как от ортодонта, так и от хирурга–стоматолога».

Из высказываний логопедов можно сделать вывод — нет согласованности и в организационных вопросах как в их службе, так и в нашей. Вопрос требует вмешательства со стороны Министерства здравоохранения и Министерства просвещения, в чьем ведомстве находятся логопеды, поскольку проблемы речевых нарушений и аномалии ч/л области тесно взаимосвязаны между собой. Логопеды утверждают, что лечение аномалий в дошкольном возрасте в настоящее время не проводится.

К сожалению, надо признать, что из деятельности врача–ортодонта за последние годы полностью выпала профилактическая работа с дошкольниками, в то время как согласно Приказу МЗСР РФ №289 от 14.05.2006 г. врач–ортодонт обязан осуществлять профилактическую и лечебно–диагностическую работу у детей уже с первых месяцев жизни.

По данным Т.Ф. Виноградовой и Н.Т. Снагиной (1980), у детей в раннем возрасте аномалии прикуса и пороки развития ч/л области встречаются гораздо чаще, чем кариес. И поэтому профилактика ЗЧА у детей должна начинаться с курсов будущих мам, которых необходимо убедить не только в профилактике кариеса, который может передаваться ребенку, но и помочь избежать неблагоприятных факторов, влияющих на формирование ЗЧС. Профилактические мероприятия должны, в первую очередь, быть направлены на устранение следующих основных причин: ротовое дыхание, инфантильное глотание, дислалия, вредные привычки (сосание пальца, языка, щек и посторонних предметов), прокладывание языка между зубными рядами, аномалии размера прикрепления уздечек языка губ, снижение тонуса жевательной мимической мускулатуры.

В советский период в отечественных профилактических программах по ортодонтии у детей дошкольного возраста применялись вестибулярные пластинки, которые использовались не только для коррекции прикуса, но и эффективно способствовали нормализации функций дыхания, глотания и речи. Но в 1990–е годы эта работа практически прекратилась, и в последние годы родители убедились, что детям дошкольного возраста помощь в стоматологической поликлинике по таким показаниям не оказывается, и нужно дожидаться, пока прорежутся постоянные зубы — примерно 7 лет.

На сегодняшний день, когда в продаже появились стандартные вестибулярные пластинки из силикона и гипоаллергенного пластика, а также профилактические трейнеры, которые можно подбирать по размеру, проблема малоприятной процедуры снятия слепков у маленького ребенка, а также изготовления и припасовки аппаратов в лаборатории исчезла. Использование этих простых профилактических средств в раннем возрасте дает отличные результаты в устранении факторов риска ЗЧА и ранних проявлений миофункциональных нарушений, что в 80% случаев позволяет избежать последующего сложного ортодонтического лечения.

Удобный режим ношения, идеальная адаптация к ширине зубной дуги ребенка, эластичность и упругость материала, благодаря которой не повреждается детская зубная эмаль, а также высокая стабильность результатов лечения с применением вестибулярных пластинок и трейнеров говорят в пользу широкого применения этих миофункциональных аппаратов в профилактических программах у детей в возрасте от 2 до 7 лет.

Миофункциональная коррекция ЗЧА в этой возрастной группе с применением вестибулярных пластинок и трейнеров является наиболее целесообразным, эффективным и должна стать действительно массовым явлением.

Задача врачей–ортодонтов — правильно выбрать модель. А задача контактирующих с ребенком родителей, воспитателей, логопедов и педиатров — вовремя направить ребенка к врачу–ортодонту. При этом первую консультацию необходимо провести еще в возрасте 6 месяцев — в этом случае наиболее просто выявить первые признаки наследственных отклонений в развитии ЗЧА и предотвратить их.

Казалось бы, все готово на сегодняшний день для проведения профилактической лечебной работы у дошкольников: есть врачи–ортодонты, владеющие новой техникой, есть энтузиазм врачей — желание проводить эту работу. Так что же мешает? Низкий уровень санитарно–просветительской работы. Наши родители не знают, что заниматься прикусом нужно с самого младенчества, с самого раннего возраста, и здесь нет мелочей.

 

По инициативе главного врача В.Л. Купцова раменской городской стоматологической поликлиники выделен врач–ортодонт Р.А. Выбоч для обследования детей логопедических групп. Цель обследования — определение показаний к ортодонтическому и хирургическому лечению этих детей. Обследование проводилось непосредственно в группе присутствия воспитателя и логопеда. Данные обследования вносились в логопедические истории, а каждому ребенку давалось направление к врачу– ортодонту с указанием диагноза.

После окончания обследования было проведено собрание с родителями. На нем врач давала подробные разъяснения каждой маме о состоянии полости рта ее ребенка, о том, что такое правильный прикус и какие причины приводят к его нарушению. Также мамы подробно информировались о современных методах лечения, им демонстрировались современные аппараты для ранней коррекции ЗЧА. Лекция убедила родителей в необходимости предлагаемого лечения.

Уже в процессе обследования в кабинете ортодонта подробно заполнялась история болезни ребенка, уточнялся диагноз и назначалось обследование у хирурга–стоматолога, после чего родители получали заключение о назначаемом лечении как от ортодонта, так и от хирурга. Обследование в присутствии логопедов являлось отличной школой для них, поскольку при этом подробно объяснялись причины выявленных отклонений в развитии ЗЧС у каждого осматриваемого ребенка.

Детский сад №80 был нами выбран для эксперимента не случайно. На протяжении 5 лет в нем проводилась санитарно–просветительская работа врачом–стоматологом В.М. Чапала по линии общества «Знание» в виде небольших семинаров для мам вновь поступающих детей.

Тема беседы касается гигиены полости рта: как правильно научить ребенка полоскать рот после приема пищи, как обучить детей правильно чистить зубы, какую купить по размеру щетку, какая рекомендуется паста, как влияют простудные заболевания, как развиваются ЗЧА, как сохранить носовое дыхание здоровым, как правильно ухаживать ежедневно за носом, правильно пользоваться носовым платком, как жесткая пища способствует правильному развитию ЗЧС.

Анализируя данные, полученные в результате обследования, можно сделать вывод, что в постановке диагноза логопеду необходимо учитывать не только пороки развития (короткую уздечку языка), но и аномалии ЗЧС. Обобщая полученные в ходе проведенной работы данные, можно сделать вывод, что для уточнения основного симптома расстройств произношения у детей требуются не только заключе

ния по наличию нарушений у ребенка слуха, зрения и интеллекта, но и также требуется обязательное проведение ортодонтического обследования.

Необходимо включение в форму–направление на медико– педагогическую комиссию обязательного осмотра у врача–ортодонта и хирурга–стоматолога с их подтверждающим письменным заключением.

Хочется думать, что решить эту проблему можно и на региональном уровне, что, несомненно, сделает работу логопедов более эффективной, а своевременная коррекция дисфункций и нарушений развития ЗЧС позволит подарить малышам красивую улыбку.

Используемая литература

1. Виноградова Т.Ф. Педиатру о стоматологических заболеваниях. М., 1982.

2. Зубкова Л.П., Хорошилкина Ф.Я. Лечебно–профилактические мероприятия в ортодонтии. М.,1993.

3. Мамедов А.А. и другие. Структура и механизм произносительных расстройств у детей с аномалиями строения зубочелюстной системы // Стоматология детского возраста и профилактика. №3/2007.

4. Разумеева Г.И., Удовицкая Е.В., Букреева Н.М. Первичная профилактика стоматологических заболеваний. Киев, 1987

5. Парамонова Л. Логопедия для всех. М., 2004.

6. Чапала В.М. Кто займется профилактикой? Проблема ранней диагностики и коррекция аномалий прикуса у детей дошкольного возраста // Стоматология детского возраста и профилактика. №1, 2/2004

7. Чапала В.М. Новые стандарты в детской стоматологии // Стоматология детского возраста и профилактика. №3, 4/2006.

Наша редакция рекомендует врачам–специалистам и заинтересованным читателям ближе ознакомиться с материалами предыдущего номера «Стоматологии Сегодня Плюс», которые специально посвящены проблеме зубочелюстных аномалий.