Дневник наблюдений и назначений

Дата, время	Наблюдение	Назначение
05.04.13	Жалобы:отмечает улучшение общего самочувствия. Объективный статус: Общее состояние:удовлетворительное. Общий осмотр: АД 130/80 мм рт ст, ЧСС 68, ЧДД 16, t 36,6. Кожные покровы бледно-розового цвета, слизистые чистые, сыпи нет. Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет Сердце: тоны сердца ритмичные, приглушены Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Печень: у края реберной дуги. Селезенка: не пальпируется. Стул регулярный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.	Sol. Enapi Sol. Emоxypini Sol. Furosemidi Sol. Ceftriaxoni Tab. Aspicardi Tab. Bisoprololi Tab. Ramiprili Tab. Amlodipini Tab. Hypothiazidi Tab. Lipromaci Tab. Sоmnoli

ЭПИКРИЗ НА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА

 

Ф.И.О. пациента, возраст: Петрушкевич Галина Владимировна, 64 года.

Адрес регистрации: г. Минск, пр. Рокоссовского 30-2-77.

Даты нахождения в стационаре: с 22.03.13 по 05.04.13.

Диагноз заключительный клинический:

Основной: ИБС. Кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Артериальная гипертензия 2 степени риск 3. Гипертонический криз 2 порядка от 22.03.2013г., не осложненный, купирован.

Осложнения основного: ХСН ФК 2 (Н2А). Гипостатическая двусторонняя нижнедолевая пневмония.

Сопутствующие заболевания: Ангиолипома правой почки. Диабетическая и гипертоническая ангиопатия сетчатки ОИ. Сахарный диабет 2 типа, состояние клинико-метаболической субкомпенсации.

Состояние и жалобы при поступлении: состояние средней тяжести, жалобы на выраженную слабость, головокружение.

Консультации врачей - узких специалистов, консилиумы врачей:

О/окулист 25.03.13, Кардиохирург.

Результаты инструментальных и аппаратных методов исследования:

Тест 6 мин ходьбы 380 м ФК П; Р-графия ОГК 27.03 – ВГ МК 2 ст. Нельзя исключить двустороннюю нижнедолевую пневмонию; Р-графия ОГК 03.04 № 450454/3 – Эмфизема, диффузный пневмосклероз. Корни тяжистые, синусы свободные, увеличин ЛЖ, аорта уплотнена; ЭхоКГ 05.04 – ЛП 35 КДО 102 КСО 28 УО 74 ФВ 72/64. Аорта уплотнена, расширена в восходящем отделе до 40 мм. АоК – уплотнены правая корон. И некорон. Створки, уплотнено фиброзное кольцо. ЛП – полость не расширена.

МК – створки незначительно уплотнены, регургитация 2 ст с градиентом 106 мм рт ст. ЛЖ – полость не расширена, гипертрофия базального сегмента МЖП, зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Диастолическая дисфункция ЛЖ и ПЖ по 1 типу; УЗИ почек 02.04 – Ангиолипома правой почки;

Результаты лабораторных исследований: ОАК 22.03 – соэ 17 Л 8,2 Эр 4,92 Hb 132 тром 242 эоз 0 пал 3 сег 52 лимф 40 моноц 5; БАК 23.03 – моч 8.1 креат 0,091 белок 74,6 глюк 7,7 билир 22,9 алт 15 аст 20 к 4,4 на 144 хл 103; БАК 27.03 – билир 20,8-6,9-13,9 холест 4,685 тригл 1,47 ЛПВП 1,42 ЛПОНП 0,668 ЛПНП 2,27 КА 2,275

03.04 глюкоза крови 8,14; Ан мочи 26.03 микроальбумин 14; ОАМ 23.03 – пл 1020 белок, сахар – нет, эпителий 2-4 в поле зрения, лейкоциты 2-4 в поле зрения.

Состояние при выписке: удовлетворительное.

Проведенное лечение: энап в/в; эмоксипин в/в; фуросемид в/в; цефтриаксон в/в; аспикард; бисопролол; рамиприл; амлодипин; гипотиазид; липромак; сомнол; диувер; ШКЗ; школа АГ; надвенная лазеротерапия; седативный сбор; униспок; ЛФК.

Профиль АД: 23.03 – 170/100, 150/90, 145/85, 150/70;

25.03 – 175/95, 155/80, 140/90, 155/75

Рекомендации:

1. ИПР

2. Набл участкового терапевта, кардиолога

3. Гипохолестериновая диета/контроль липидограммы через 1 и 3 мес п/выписки.

4. Контроль потребления жидкости, соли. Продукты богатые микроэлементами/калий, йод, магний, кальций и др/

5. Дозированные ФН в тренировочном режиме

6. Аспикард 75 мг 1 т вечером п/е.

7. Бисопролол 2,5 мг утром под контр ЧСС.

8. Рамиприл 10 мг вечером под контр АД.

9. Амлодипин 10 мг вечером под контр АД.

10. Липромак 20 м вечером п/е под контр липидограммы, трансаминаз

11. Церебропротекторы курсами.

12. Диувер 5 мг утром 2 р/нед.

 

Дата: с 30.03.2012 года по 05.04.2013 года

Куратор: Кевлич Вероника

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Милькоманович В.К. Атлас клинического исследования». -Мн.: Вышэйшая школа, 2006.

2. Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии. - М: Эксмо, 2008

3. Милькоманович В.К. Терапия. - Мн.: Вышэйшая школа», 2005.

4. Смолева Э.В., Аподиакос Е.В Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. - Ростов на Дону: «Феникс», 2008.

5. Артишевская Н.И. и др. Терапия с основами реабилитации. - Мн.: Вышэйшая школа, 1998.

6. Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Семенков Н.Н. Внутренние болезни. Ч. 1-2. - М: Медицина, 1992.

7. Яромич И.В. Скорая и неотложная медицинская помощь. - Мн.: Вышэйшая школа», 2009.

8. Шелехов К.К. Фельдшер скорой помощи». - Ростов на Дону: «Феникс», 2009.

9. В.П. Царев, И.И. Гончарик. Внутренние болезни. - Мн.: Вышэйшая школ»,

2005.

10. Инструкции по технике выполнения лечебных и диагностических процедур

и манипуляций по дисциплине «Терапия» по специальности «Лечебное дело»

2-79 01 01.

11. Протоколы РБ (стандарты) лечения и оказания неотложной помощи.

12. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Т. I, II, III. - Мн.:

Вышэйшая школа, 1995, 1996, 1997.

13. Матвейков Г.П. Лечение внутренних болезней. - Мн.: Беларусь, 1997.

14. Смирнов А.Н. и др. Амбулаторная диагностика важнейших внутренних

заболеваний. - Л.: Медицина, 1984.

15. Образовательный стандарт: среднее специальное образование,

специальность 2-79 01 01 «Лечебное дело» - РД. РБ 02100.4.134-2006.

16. Стандарт оказания неотложной медицинской помощи.