Порядок кураці ї оформлення історії хвороби

Курація хворої тварини студентами денної форминавчання здійснюється в умовах клініки під керівництвом лікаря-ординатора або викладача ‑ керівника курації. В разі виконання курсової роботи в умовах виробництва доцільно керуватись даними методичними вказівками і консультаціями ветеринарного лікаря господарства або ветеринарної установи, який і засвідчує історію хвороби особистим підписом і печаткою.

Курація хворої тварини передбачає:

- збирання анамнезу;

- виключення контагіозних інфекційних хвороб;

-клініко-лабораторні дослідження, які дозволяють з’ясувати загальний стан хворої тварини і зміни в зоні патологічного вогнища;

- діагностику і визначення стадії розвитку хвороби;

-прогноз хвороби;

- призначення режиму годівлі, догляду, утримання і найефективнішого комплексу лікування з обліком перебігу хвороби;

- проведення призначеного лікування;

- складання рекомендацій власнику тварини щодо використання її після лікування і профілактики подібних захворювань;

- оформлення історії хвороби, критичне осмислення результатів курації і складання епікризу;

Студент-куратор повинен особисто зібрати анамнез і провести клінічні дослідження; ретельно вивчити ознаки хвороби і визначити поміж них загальні та специфічні симптоми, притаманні даній патології.

Враховуючи анамнестичні дані, зіставляючи їх з клінічними ознаками, результатами лабораторних досліджень і матеріалами літературних джерел, студент повинен визначити стадію розвитку патологічного процесу і на підставі отриманих даних встановити діагноз. Діагноз повинен відбивати етіологію і патогенез хвороби, давати уяву про анатомічну локалізацію та ступінь функціональних розладів, відбивати особливості перебігу хвороби залежно від індивідуальних та видових особливостей хворої тварини. Наприклад: “Гостра прогресуюча підшкірна стрептококова флегмона в проксимальній третині дорсальної поверхні правого передпліччя у стадії клітинної інфільтрації”. Водночас, так званий, патогенетичний діагноз своїм змістом визначає принцип і обсяг комплексного лікування хвороби. Враховуючи загальний стан хворої тварини, ступінь морфологічних і функціональних розладів, стадію розвитку і особливості перебігу хвороби куратор повинен визначити прогноз, а також економічну та біологічну доцільність лікування. Поставлений діагноз і розроблений комплекс лікувальних призначень треба обов’язково погоджувати з керівником курації.

Під час курації студенти доглядають за хворими тваринами, стежать за умовами їх утримання і режимом годівлі; щоденно, вранці і увечері вимірюють загальну і місцеву температуру, досліджують пульс, дихання, загальний стан тварини, стан місцевого патологічного вогнища і роблять відповідні записи в історії хвороби. Якщо виникають зміни в стані хворої тварини, куратор після узгодження з керівником може вносити корективи до діагнозу і лікування. Нові призначення лікарських засобів повинні відповідати загальному стану тварини і змінам у зоні патологічного • вогнища.

Всі дані про хвору тварину треба щодня заносити до історії хвороби, яка є основним лікарським документом. Історія хвороби оформляється у відповідності з додатком 2. Вона має бути написана грамотно, акуратно і розбірливим почерком. Особливу увагу слід звертати на правильне написання спеціальних термінів і виписування рецептів. Бажано включати до історії хвороби рисунки, фотографії, схеми, рентгенограми тощо.

До історії хвороби треба додавати: графіки показників температури тіла, частоти пульсу і дихання (додаток 3), результати аналізів, крові і сечі (додатки 4 і 5), протокол операції (додаток 6). В разі смерті тварини додається акт або протокол розтину.

Найбільш відповідальною частиною історії хвороби є епікриз, який показує ступінь підготовки студента з курсу дисципліни, здатність зіставляти клінічні ознаки з патогенезом хвороби. Епікриз треба викладати стисло у такій послідовності:

І. Загальні дані про тварину і попередній діагноз

2. Етіологія

3. Патогенез

4. Клінічні ознаки

5. Обгрунтування діагнозу і диференціальний діагноз

6. Прогноз хвороби

7. Режим утримання і обгрунтування лікувальних призначень

8. Висновки

 

У розділі “Загальні дані і попередній діагноз” викладаються дані: коли і на якій підставі тварина була поставлена на курацію.

“Етіологія” коротко подає основні моменти, що спричинили хворобу. Якщо вони точно не встановлені, необхідно вказати найбільш вірогідні або сприяючі фактори.

Патогенез необхідно висвітлювати якнайдокладніше, пов’язуючи його з етіологією і клінічним перебігом хвороби. Необхідно показати механізм взаємодії причинного фактора з тканинами організму, а також вплив місцевого патологічного процесу на загальний стан тварини.

При аналізі симптомокомплексу хвороби треба враховувати його зміни в процесі лікування тварини. Тут також наводять дані лабораторних досліджень (крові, сечі, кала, ексудату тощо). Отримані дані використовуются для складання діагнозу, прогнозу і лікування.

Диференціальну діагностику і встановлення остаточного діагнозу роблять на підставі анамнестичних даних, клінічних ознак та результатів лабораторних досліджень. Діагноз має бути повним і чітким, відбивати локалізацію, характер і стадію патологічного процесу. Наприклад: “Закритий, повний, поперечний, осколковий діафізарний перелом плечової кістки правої кінцівки зі зміщенням по довжині з вкороченням”; “Гострий серозний травматичний синовіт путового суглоба лівої грудної кінцівки”; “Свіжа випадкова глибока рублена рана в ділянці кореня хвоста на стадії запального набряку”.

Прогноз визначають з урахуванням поставленого діагнозу, клінічної картини, показників лабораторних досліджень, присутніх та можливих ускладнень. При складанні прогнозу треба вказувати на доцільність лікування і особливості подальшого використання тварини.

В розділі “Режим утримання і обгрунтування лікування” передусім викладається загальний план лікування. В подальшому дається обгрунтування обраних методів та засобів терапіїз визначенням конкретної мети застосування того чи іншого засобу. Якщо лікування було оперативним, то описується техніка операції з переліком особливостей конкретного випадку. В цьому розділі також даються рекомендації щодо режиму утримання і годівлі хворої тварини.

У висновках студент підсумовує результати проведеної курації і визначає:

- чи вірно був поставлений діагноз і призначено лікування;

- наслідки проведеного лікування;

- строки одужання тварини (в разі її загибелі описується картина розтину і дається висновок щодо відповідності поставленого діагнозу);

- в якому стані тварина знята з курації;

- доцільність і напрямок використання тварини після лікування;

- економічна ефективність проведеного лікування;

- рекомендації щодо загальної і спеціальної профілактики хвороби.

 

БІБЛІОГРАФІЯ

1. Аллахвердиев И.И. Методические указания для студентов ветеринарного факультета по выполнению и оформленню дипломних работ. Махачкала, 1984. 63 с.

 

2. Борисевич В.Б., ІІанькоІ.С., Терес М.О., Іздепський В.Й. Спеціальна ветеринарна хірургія. К.: УСГА, 1993. 495.

 

3. Конопелько П.Я. Методические указания по исследованию больного животного и написанию курсовой работы студентами ветеринарного факультета. Витебск, 1986. 48.

 

4. Макашов А.В. Глазные болезни домашних животных. М.: Сельхоз-гиз, 1948. 263.

 

5. Масліков С.М. Методичні вказівки до виконання курсової роботи з ветеринарної хірургії/ Дніпропетровськ, 1997.- 20 с.

 

6. Островский Н.С. Методика проведения курации хирургических больных животных и составление истории болезни (курсовой работы). Персиановка. 1971. 26 с.

 

7. Плахотин М.В. Методические указания по клинической курсовой работе (истории болезни) и литературному написанию зпикриза. М., 1980. 22с.

 

8. Уша Б.В., Фельдштейн М.А. Клиническое обследование животных. М.: Агропромиздат, 1986. 382 с.

 

8. Шакалов К.И.,Башкиров Б.А., Поваженко И.Е. и др. Частная ветеринарная хирургия. Л.: Агропромиздат, 1986. 477 с.

 

МІНІСТЕРСТВО АГРАРНОЇ ПОЛІТИКИ ТА ПРОДОВОЛЬСТВА УКРАЇНИ

 

ДНІПРОПЕТРОВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ АГРАРНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

 

Кафедра хірургії і акушерства

сільськогосподарських тварин

 

К У Р С О В А Р О Б О Т А

З ВЕТЕРИНАРНОЇ ХІРУРГІЇ

 

 

Тема:

 

 

Початок курації _______________

 

 

Кінець курації ________________

 

 

Виконавець _________________

Група, прізвище,.ініціали

 

Дніпропетровськ 2012

Додаток 1

 

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ № ____

Вид тварини ___________________Стать________________Вік_________

Порода _____________Кличка (тавро, №_______________

 

Масть і прикмети_____________________________________________________

 

Власник тварини і його адреса__________________________________________

____

 

Дата народження „____” _____________20 ___р.

 

Початковий діагноз ___________________________________________________

 

Остаточний діагноз ___________________________________________________

 

Дата виписки з клініки „_____” ________________20___р.

 

Тривалість лікування ______________(стаціонарних днів)

 

Кінець хвороби ___________________________________________

 

Анамнез життя _______________________________________________________

____

________

____

________

____

 

Анамнез хвороби _____________________________________________________

___________________________________________________________________

________

____

ОБ’ЄКТИВНІ ДАНІ ПРО ТВАРИНУ

 

„______” _________________20___р. _______годин

 

 

Температура тіла ______^oC. Частота пульсу ______уд./хв.

 

Частота дихання _______дихальних рухів/хвилину

Загальний стан _____________________Конституція_________________

 

Положення тіла в просторі _______________________________________

 

Кон’юнктива і слизові оболонки __________________________________

 

Шкіра,волосяний покрив, підшкірна клітковина ____________________

 

Лімфатичні вузли ______________________________________________

 

Система органів кровообігу ______________________________________

 

Система органів дихання ________________________________________

 

Система органів травлення ______________________________________

 

Система сечостатевих органів ____________________________________

 

Нервова система _______________________________________________

 

Аналізатори ___________________________________________________

 

Дані дослідження на інфекційні хвороби _____________________________

 

Докладний опис місцевого патологічного вогнища ________________________

____

________

____

____

________

____

 

 

ЩОДЕННИК ПЕРЕБІГУ ХВОРОБИ

 

Дата	Т, оС	П, уд/хв.	Д, дих. рух/хв.	Перебіг хвороби і результати досліджень	Лікування і режим утримання

ЕПІКРИЗ

 

________

____

________

____

________

____

________

____

 

Куратор __________________________

(Підпис)

Ординатор (представник установи, де проводилась курація)_________________

(Підпис, печатка)