Задача 1
В здравпункт обратился пациент 45 лет. Жалобы на одышку с затрудненным выдохом, приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, резкую слабость. Возникновение приступа связывает с запахом краски (в цехе идет ремонт).
Объективно: пациент занимает вынужденное положение – сидит опираясь руками о край стула. Кожные покровы с цианотичным оттенком. Перкуторный звук коробочный. В легких выслушиваются в большом количестве сухие свистящие хрипы. ЧДД 28 в мин. Пульс 96 уд./мин.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику применения карманного ингалятора.
Эталоны ответов 1
1. Приступ бронхиальной астмы (средней степени тяжести).
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
· расстегнуть стесняющую одежду и создать доступ свежего воздуха, чтобы облегчить состояние пациента;
· организовать прием препарата при наличии ингалятора у пациента для уменьшения бронхоспазма (1-2 вдоха беротека, сальбутамола);
· ввести адреналин 0,1% раствор 0,2-0,4 мл п/к для устранения бронхоспазма (через 1-2 часа при необходимости инъекцию можно повторить);
· ввести один из бронходилятаторов с бронхолитической целью (при отсутствии эффекта от вышеуказанных препаратов):
- эуфиллин 2,4% раствор 10 мл в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в (медленно);
- дипрофиллин 10 % раствор 5 мл в/м;
· ввести преднизолон 30 мг в/м (он способствует стабилизации лизосомальных мембран, облегчает отдачу кислорода тканям, расширяет периферические артерии и повышает тонус периферических вен);
· контроль АД, PS для оценки состояния пациента;
· вызвать “Скорую помощь” и госпитализировать пациента сидя в терапевтическое отделение ЛПУ при невозможности купировать приступ.
3. Студент демонстрирует технику применения карманного ингалятора.
Задача 2
После нервного перенапряжения у мужчины 42 лет возникли интенсивные продолжительные боли сжимающего характера за грудиной с иррадацией под левую лопатку и в нижнюю челюсть. На дом был вызван фельдшер “Скорой помощи”.
Объективно: кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. Периферические вены спавшиеся. Резко снижена температура кожи кистей и стоп. Сознание нарушено – пациент резко заторможен. Тоны сердца глухие. Пульс малого наполнения, частота 92 уд./мин. АД 80/60 мм рт.ст. Олигурия.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Расскажите технику снятия ЭКГ.
Эталоны ответов 2
1. ИБС. Острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
· уложить пациента горизонтально, приподнять (под углом 15-200) нижние конечности для увеличения притока крови к головному мозгу; обеспечить физический и психоэмоциональный покой;
· вызвать кардиореанимационную бригаду, обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;
· венепункция с инфузией изотонического раствора хлорида натрия, реополиглюкина;
· ввести анальгин 50 % 2-5 мл в/в;
· закись азота;
· контроль АД, ЧДД, ЧСС, пульса;
По прибытии кардиореанимационной бригады:
· ввести 10000 ЕД гепарина в/в струйно, а затем капельно со скоростью 1000 ЕД/ч. Гепарин помимо антикоагулянтного оказывает обезболивающее, противовоспалительное и ангиогенное действия;
· ввести для купирования болевого синдрома следующие препараты:
- промедол 2% раствор 1 мл ввести в/в медленно, в 2 этапа. Действие начинается через 3-5 мин. и продолжается около двух часов. Промедол обладает относительно слабым обезболивающим эффектом;
- анальгин 50% раствор 2-5 мл ввести в/в. Болеутоляющая активность анальгина выражена недостаточно, но он потенцирует действие наркотических анальгетиков (особенно на фоне артериальной гипотензии);
- кеталар (кетамин) 50 мг ввести в/в капельно в сочетании с 10 мг диазепама в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида (начинать вводить со скоростью 50-60 кап./мин. и снижать по мере наступления эффекта);
- закись азота целесообразно применять только в качестве дополнения к нейролептанальгезии. Обезболивание закисью азота должно начинаться с ингаляции чистого кислорода в течение 5 мин., после чего подается закись азота с кислородом в соотношении 3:1, а затем 1:1, в заключение необходима ингаляция чистым кислородом в течение 5 мин.;
· ввести реополиглюкин в/в капельно, суточная доза 20 мл/кг. Препарат способствует переходу интерстициальной жидкости в сосудистое русло, снижает вязкость крови, агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, значительно улучшает микроциркуляцию;
· ввести для повышения АД один из предложенных препаратов:
- дофамин 200 мг (5 мл). Препарат развести в 400 мл 5% раствора глюкозы и ввести в/в капельно, начиная со скорости 2-4 мкг/(кг×мин.);
- норадреналин 0,2% раствор в 500 мл 5% раствора глюкозы вводить в/в капельно со скоростью 4 мкг/мин. Норадреналин быстро теряет активность, поэтому для его стабилизации в раствор добавляют 0,5 г/л аскорбиновой кислоты. Норадреналин не увеличивает ЧСС. (Для лечения кардиогенного шока у больных с острым инфарктом миокарда адреналин менее пригоден, так как повышает потребность миокарда в кислороде);
· ввести 60-90 мг преднизолона в/в струйно или капельно. Гормоны способствуют стабилизации лизосомальных мембран, облегчают отдачу кислорода тканям, расширяют периферические артерии и повышают тонус периферических вен;
· контроль АД, PS для оценки состояния пациента;
· госпитализировать в ПИТ кардиологического отделения после стабилизации состояния.
3. Студент рассказывает технику снятия ЭКГ.
Задача 3
В конце напряженного трудового дня женщина, 35 лет, отметила резкое ухудшение состояния – появилась сильная головная боль, головокружение, тошнота, сердцебиение, учащенное обильное мочеиспускание. Женщина обратилась к фельдшеру здравпункта.
Объективно: пациентка возбуждена. Кожные покровы гиперемированы, влажные. Тоны сердца громкие, ритмичные, выслушивается акцент II тона на аорте. Пульс 100 уд./мин., ритмичный. АД 180/100 мм рт.ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику в/в инъекций.
Эталоны ответов 3
1. Гипертензивный криз I типа.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
· обеспечить горизонтальное положение с приподнятым головным концом, чтобы уменьшить приток крови к голове;
· обеспечить полный физический и психический покой;
· обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно, форточку, расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание);
· отвлекающая терапия (горячие ножные и ручные ванны, горчичники на икроножные мышцы);
· ввести для снижения АД один из препаратов:
- клофелин (клонидин) 0,15 мг внутрь или сублингвально, затем по 0,075 мг через 1 час (помимо основного гипотензивного действия клофелин обладает обезболивающей и седативной активностью);
- коринфар (нифедипин) 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин. (препарат обладает гипотензивной, антиангинальной, антиаритмической активностью). Возможно сочетание этих препаратов;
При отсутствии эффекта:
- дибазол 1% раствор 6-8 мл в/в или в/м (препарат обладает гипотензивным, сосудорасширяющим, спазмолитическим эффектом. Улучшает регионарный кровоток в головном мозге, сердце, почках);
· ввести лазикс 1-3 мл в/м или в/в медленно для усиления гипотензивного действия;
· дать анаприлин 20-40 мг под язык или внутрь при сохраняющейся тахикардии;
· ввести диазепам 5-10 мг внутрь, в/м, либо дроперидол 2,5-5 мг в/в медленно для снижения эмоционального напряжения;
· контроль АД, PS для оценки состояния пациента.
3. Студент демонстрирует технику в/в инъекций.
Задача 4
Ночью бригада “Скорой помощи” вызвана на дом к пациенту 40 лет, который жаловался на нехватку воздуха (он вынужден был сесть в кровати и спустить ноги), одышку с затрудненным вдохом, сухой кашель, резкую слабость, страх смерти. В анамнезе 2 года назад перенес обширный инфаркт миокарда.
Объективно: кожные покровы цианотичные, влажные. В легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются влажные хрипы преимущественно в нижних отделах. ЧДД 26 уд./мин., инспираторное удушье. Тоны сердца глухие, ритмичные, пульс 98 уд./мин. АД 160/90 мм рт.ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии.
Эталоны ответов 4
1. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Острая левожелудочковая недостаточность. Сердечная астма.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
· снять ЭКГ для исключения повторного инфаркта миокарда;
· усадить пациента с опущенными ногами (для уменьшения притока крови к сердцу);
· обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно, форточку, расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание);
· дать 2 таблетки нитроглицерина под язык (это позволит уменьшить приток крови к сердцу, снизить АД);
· обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;
· дать внутрь 20-40 мг фуросемида или ввести в/м 1-2 мл лазикса (в первые 30мин после инъекции препарата расширяются периферические сосуды, а через 1-2 часа увеличивается диурез, тем самым уменьшаются застойные явления в малом круге кровообращения);
· ввести морфин 1% раствор 1 мл в/в медленно в 2-3 этапа при угрозе развития отека легких. Сначала в течение двух минут осуществляется вливание 0,5мл препарата, затем при необходимости и отсутствии нарушений дыхания или других побочных эффектов медленно вводят оставшиеся 0,5 мл морфина (морфин в результате угнетения дыхательного центра уменьшает одышку, устраняет тревогу и страх. Возможно усиление активности рвотного центра);
· контроль АД, PS для оценки состояния пациента;
· госпитализировать пациента в кардиореанимационное отделение на носилках;
3. Студент демонстрирует технику оксигенотерапии.
Задача 5
После значительной физической нагрузки мужчина 35 лет стал отмечать давящие, сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку, руку. Боль сопровождалась резкой слабостью, чувством нехватки воздуха, страхом смерти и продолжалась 15 мин. Во время приступа пациент обратился к фельдшеру ФАП.
Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 80 уд./мин. АД 150/90 мм рт.ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику измерения АД.
Эталоны ответов 5
1. ИБС. Стенокардия напряжения.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
· усадить удобно пациента с опущенными ногами, что уменьшает венозный возврат крови к сердцу;
· дать сублингвально 1 таблетку нитроглицерина или 3-4 капли нитроглицерина на сахар или под язык. (Нитроглицерин расширяет коронарные сосуды, уменьшает венозный возврат крови к сердцу, улучшает метаболические процессы в миокарде, уменьшает потребность миокарда в кислороде. Эффективность нитроглицерина уменьшается, если его принимать лежа, увеличивается, когда больной стоит или сидит. Нитроглицерин очень нестоек при хранении и легко разрушается под действием тепла, света, воздуха). При необходимости можно принять еще 1-2 таблетки нитроглицерина с интервалом 2-3 мин. (следить за АД);
· ввести для нормализации АД один из препаратов:
- коринфар 10 мг под язык;
При отсутствии эффекта:
· ввести анальгин 50% раствор 2-5 мл с дроперидолом 5 мг или диазепамом в/в. Более эффективно дробное (за 2-3 приема) в/в введение промедола 2% раствора 1-2 мл с 5 мг дроперидола или диазепама (для купирования болевого синдрома);
· дать больному разжевать 0,25 г ацетилсалициловой кислоты или в/в ввести 5000-10000 ЕД гепарина для предупреждения образования тромбов (при затянувшемся приступе стенокардии);
· контроль АД, PS для оценки состояния пациента;
· госпитализировать пациента в кардиологическое отделение ЛПУ, если приступ не купирован.
3. Студент демонстрирует технику измерения АД.
Задача 6
Фельдшер “Скорой помощи” был вызван на дом к пациенту 58 лет, который жаловался на резко возникшую одышку, выраженную слабость, неприятные ощущения в области сердца и неритмичные сокращения сердца. В анамнезе ревматизм, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Состояние развилось после психоэмоциональных переживаний.
Объективно: кожные покровы умеренно цианотичные. Тоны сердца приглушенные, аритмичные, выслушивается диастолический шум. ЧСС 140 в мин. Пульс 120 уд./мин., нерегулярный, АД 120/80 мм рт.ст.
На ЭКГ: отсутствие зубцов Р; наличие волн ff в отведениях V1, V2; интервалы R-R нерегулярные.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи, обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику исследования пульса.
Эталоны ответов 6
1. Ревматизм. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Пароксизмальная мерцательная тахикарадия.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
· придать удобное положение сидя;
· обеспечить психический и физический покой;
· обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно, форточку, расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание);
· обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;
· ввести один из препаратов для восстановления синусового ритма:
- новокаинамид 10% раствор вводить в/в струйно со скоростью 1 мл в мин. или по 2 мл через 5 мин. до купирования аритмии. Суммарная доза препарата не должна превышать 10 мл. При снижении АД новокаинамид вводят из одного шприца с 0,25-0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1-0,2 мл 0,2% раствора норадреналина;
- дигоксин 0,025% раствор 1-2 мл в/в капельно в 100 мл 5% раствора глюкозы;
- можно очень медленно в/в струйно ввести дигоксин или строфантин в указанных выше дозах в 10 мл 5% раствора глюкозы с 10 мл панангина;
· контроль АД, PS, ЭКГ для оценки состояния пациента;
· госпитализировать больного в кардиореанимационное отделение на носилках;
3. Студент демонстрирует технику исследования пульса.
Задача 7
К фельдшеру здравпункта обратился мужчина 28 лет с жалобами на резкую слабость, головокружение, два раза была рвота, рвотные массы напоминают “кофейную гущу”. В анамнезе язвенная болезнь желудка.
Объективно: кожные покровы бледные. Язык обложен сероватым налетом. При пальпации живота определяется умеренная болезненность в области эпигастрия. Пульс 98 уд./мин. АД 100/70 мм рт.ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Расскажите о подготовке больного к исследованию кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена).
Эталоны ответов 7
1. Язвенная болезнь желудка. Желудочное кровотечение.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
· обеспечьте физический и психологический покой пациенту;
· положите пузырь со льдом на область желудка с целью сужения сосудов и уменьшения кровотечения;
· введите в/в медленно хлористый кальций 10% раствор 10 мл или глюконат кальция 10% раствор 10 мл (ионы кальция необходимы для свертывания крови);
· введите в/м викасол 1% раствор 1-1,5 мл с целью гемостаза (препарат начинает действовать через 12-18 часов);
· введите в/в капельно 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты на изотоническом растворе хлорида натрия 100 мл;
· контроль АД, пульсом для оценки состояния пациента;
· госпитализировать пациента в хирургическое отделение ЛПУ на носилках.
3. Студент рассказывает о подготовке больного к исследованию кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена).
Задача 8
На ФАП к фельдшеру обратился мужчина 30 лет с жалобами на остро возникшие очень интенсивные боли в поясничной области справа, боль иррадиировала в паховую область, правое бедро. Мочеиспускание учащенное, болезненное, малыми порциями. Моча красного цвета.
Объективно: пациент возбужден, мечется от болей. Резко положительный симптом Пастернацкого справа. Пульс 100 уд./мин. АД 150/80 мм рт.ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Расскажите технику сбора мочи по Нечипоренко.
Эталоны ответов 8
1. Мочекаменная болезнь. Почечная колика.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
· положить на поясничную область справа грелку, провести общую теплую ванну с целью снять спазм гладкой мускулатуры мочевыводящих путей;
· ввести для купирования болевого синдрома в/в баралгин 5 мл, анальгин 50% раствор 2 мл или атропин 0,1% раствор 0,5-1 мл п/к;
· ввести платифиллин 0,2% раствор 1 мл п/к или раствор но-шпы 2-4 мл или папаверин 2% раствор 2 мл в/м (с целью снять спазм гладкой мускулатуры мочевыводящих путей);
· ввести омнопон 2% раствор 1 мл или промедол 2% раствор 1 мл или морфин 1% раствор 1 мл подкожно или внутривенно (для купирования болевого синдрома). Наркотические анальгетики показаны только при отсутствии симптомов «острого живота» и при неэффективности вышеуказанных препаратов;
· контроль АД, PS для оценки состояния пациента.
· госпитализировать пациента в хирургическое отделение ЛПУ.
3. Студент рассказывает технику сбора мочи по Нечипоренко.
Задача 9
Мужчина 29 лет обратился к фельдшеру ФАП с жалобами на выделение крови из носа в течение 15 мин., слабость, головокружение, тошноту, сердцебиение. В анамнезе гемофилия.
Объективно: кожные покровы бледные. Пульс ритмичный, 110 уд./мин. АД 90/60 мм рт ст. Из носа струйкой вытекает кровь.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте внутривенное капельное введение жидкости.
Эталоны ответов 9
1. Гемофилия. Носовое кровотечение.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
· усадить пациента, успокоить;
· передняя тампонада носа или орошение холодным раствором тромбина, протромбина, аминокапроновой кислоты или адроксона для прекращения кровотечения;
· дать внутрь аминокапроновую кислоту 0,1-0,2 г/кг массы тела с целью гемостаза;
· ввести в/в струйно антигемофильные средства: концентрат фактора VIII или криопреципитат;
· перелить плазму 15-20 мл/кг в/в струйно;
· контроль АД, PS для оценки состояния пациента;
· срочная госпитализация пациента в гематологическое отделение.
3. Студент демонстрирует внутривенное капельное введение жидкости.
Задача 10
Бригада “Скорой помощи” вызвана на дом к женщине 30 лет, которая жалуется на повышение температуры до 390 в течение 5 дней, слабость, потливость, боль и тяжесть в правой половине грудной клетки, кашель с небольшим количеством мокроты, одышку.
Объективно: пациентка из-за одышки вынуждена сидеть. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, здесь же резко ослаблено голосовое дрожание. Перкуторный звук резко укорочен. При аускультации справа в средних отделах легкого выслушивается резко ослабленное дыхание, а в нижних отделах дыхание не определяется. Пульс 110 уд./мин. АД 90/60 мм рт.ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Расскажите технику проведения плевральной пункции.
Эталоны ответов 10
1. Эксудативный плеврит.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациентки для определения лечебной тактики;
· придать пациентке удобное положение сидя, чтобы облегчить дыхание;
· обеспечьте ингаляцию кислорода для уменьшения гипоксии;
· ввести для купирования болевого синдрома:
- анальгин 50% раствор 1-2 мл с димедролом 1% раствор 1 мл в/м;
· для повышения АД ввести:
- или кордиамин 2 мл п/к;
- или мезатон 1% раствор 0,5-1 мл п/к или в/м;
- или сульфокамфокаин 20 % 2 мл в/м;
· контроль АД, PS для оценки состояния пациентки;
· госпитализировать пациентку в пульмонологическое отделение ЛПУ с целью уточнения этиологии и проведения лечения.
3. Студент рассказывает технику проведения плевральной пункции.
Задача 11
Фельдшер «Скорой помощи» вызван на дом к мужчине 53 лет. В анамнезе хронический алкоголизм. Жалобы на головные боли, слабость, онемение в правых конечностях, нарушение речи.
Объективно: опущен правый угол рта, ослаблена мышечная сила в правой руке, ноге. Тоны сердца приглушенны, пульс 100 уд./мин. АД – 90/60 мм рт.ст.
На ЭКГ изменения в виде резкого подъема сегмента ST, слившегося с зубцом Т (монофазная кривая).
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику измерения АД.
Эталоны ответов 11
1. ИБС. Острый инфаркт миокарда. Церебральный вариант.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
· обеспечить строгий постельный режим;
· обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии;
· ввести 10000 ЕД гепарина в/в струйно, а затем капельно со скоростью 1000 ЕД/ч. Гепарин помимо антикоагулянтного оказывает обезболивающее, противовоспалительное и ангиогенное действия;
· ввести реополиглюкин в/в капельно, суточная доза 20 мл/кг. Препарат способствует переходу интерстициальной жидкости в сосудистое русло, снижает вязкость крови, агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, значительно улучшает микроциркуляцию;
· ввести для повышения АД один из предложенных препаратов:
- дофамин 200 мг (5 мл). Препарат развести в 400 мл 5% раствора глюкозы и ввести в/в капельно, начиная со скорости 2-4 мкг/(кг×мин.);
- норадреналин 0,2% раствор в 500 мл 5% раствора глюкозы вводить в/в капельно со скоростью 4 мкг/мин. Норадреналин быстро теряет активность, поэтому для его стабилизации в раствор добавляют 0,5 г/л аскорбиновой кислоты. Норадреналин не увеличивает ЧСС. (Для лечения кардиогенного шока у больных с острым инфарктом миокарда адреналин менее пригоден, так как повышает потребность миокарда в кислороде);
· ввести 60-90 мг преднизолона в/в струйно или капельно. Гормоны способствуют стабилизации лизосомальных мембран, облегчают отдачу кислорода тканям, расширяют периферические артерии и повышают тонус периферических вен;
· контроль АД, PS, ЭКГ для оценки состояния пациента;
· госпитализировать в кардиореанимационное отделение после стабилизации состояния.
3. Студент демонстрирует технику измерения АД.
Задача 12
Пациенту, 35 лет, назначено амбулаторное лечение ампициллином на фельдшерско-акушерском пункте. Через несколько минут после в/м введения ампициллина пациент стал жаловаться на общую слабость, прилив крови к лицу (“как бы обдало жаром”), головную боль, нарушение зрения, чувство тяжести за грудиной. Состояние тяжелое. Бледность кожи с цианозом, обильная потливость. Глухие тоны сердца. Нитевидный пульс 120 уд./мин. АД 80/50 мм рт.ст. ЧДД 28 в мин. Одышка экспираторного характера.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и дайте обоснование каждого этапа.
3. Продемонстрируйте технику измерения АД.
Эталоны ответов 12
1. Анафилактический шок.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· отменить введение препарата для прекращения дальнейшего поступления аллергена в организм;
· обколоть место инъекции препарата 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина в 3-5 мл 0,9% раствора хлорида натрия, положить холод для уменьшения всасывания;
· уложить пациента на спину в положение по Тренделенбургу для улучшения кровоснабжения головного мозга;
· ввести 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина (в/в капельно в разведении 2,5 мкг/мл со скоростью 20-60 капель в мин., в/м или п/к) или 0,2% раствор норадреналина в половинной дозе в/в капельно в качестве кардиотонического вазоконстрикторного и бронходилятационного средства;
· ввести преднизолон в дозе 60-90 мг/кг в зависимости от степени тяжести шока для восстановления капиллярного кровотока, стабилизации мембраны, предупреждения затяжного течения шока, устранения отека легких;
· обеспечить проведение ингаляции увлажненным кислородом для устранения гипоксии;
· наладить в/в инфузию плазмозаменителей (рео и полиглюкина, альбумина из расчета 1-4 мл/кг в первые 10 мин.) для увеличения объема циркулирующей крови;
· ввести десенсибилизирующие средства (тавегил в дозе 1-2 мг/кг в/в) для уменьшения связывания гистамина с незанятыми гистаминовыми рецепторами. Использовать димедрол нежелательно, так как он сам освобождает гистамин;
· использовать 60 мл 30% раствора тиосульфата натрия с антитоксической, противовоспалительной и десенсибилизирующей целью;
· ввести 20 мл 2,4% раствора эуфиллина в течение 15-20 мин. при сохранении стойкого бронхоспазма при стабильной гемодинамике;
· осуществлять контроль за пульсом, АД для оценки состояния пациента;
· госпитализировать пациента в виду опасности повторного снижения АД в РАО.
3. Студент демонстрирует технику измерения АД.
Задача 13
Мужчина 50 лет обратился на прием к фельдшеру ФАП с жалобами на экспираторную одышку приступообразного характера, кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой. Страдает бронхиальной астмой. Ухудшение связывает с перенесенным ОРВИ. Количество ингаляций беродуала самостоятельно увеличил до 10 раз в сутки. Последние 2 дня приступ полностью не купируется. Состояние тяжелое. Кожа цианотичная, покрыта потом. Ортопноэ. ЧДД 36 в мин. Экспираторное удушье. Кожа цианотичная, покрыта потом. Дыхание ослабленное, участки “немого” легкого. ЧСС 120 в мин. АД 100/60 мм рт.ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
3. Продемонстрируйте технику взятия крови из вены.
Эталоны ответов 13
1. Приступ бронхиальной астмы тяжелой степени (астматический статус).
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
· усадить с упором на руки, расстегнув стесняющую одежду для облегчения дыхания;
· отменить прием симпатомиметиков ввиду блокады рецепторов бронхов и опасности развития синдрома "рикошета";
· дать 30-40% увлажненный кислород для снижения гипоксии. Использование кислорода в более высоких концентрациях не целесообразно из-за чрезмерного высушивания слизистой оболочки дыхательных путей и ухудшения условий выделения углекислоты;
· ввести метилксантины (эуфиллин, аминофиллин). Эуфиллин вводят в/в сначала в дозе 5-6 мг/кг/час, затем в/в капельно 0,9 % натрий хлор 800,0 мл;
· начать введение больших доз глюкокортикоидов- гидрокортизон 7 мг/кг в/в струйно, а затем капельно. Указанную дозу можно повторять каждые 8 часов. Глюкокортикоиды восстанавливают чуствительность В - адренорецепторов к адреноергическим стимулам;
· осуществлять контроль за ЧДД, PS, АД, ЭКГ;
· госпитализировать в реанимационное отделение полулежа.
3. Студент демонстрирует технику взятия крови из вены.
Задача 14
Вызов фельдшера скорой помощи на дом к пациенту 68 лет. В анамнезе ишемическая болезнь сердца. Отмечает незначительные боли в сердце, внезапно возникшее затруднение дыхания, кашель с выделением розовой мокроты. Состояние тяжелое, акроцианоз. ЧДД 36 в мин. Смешанная одышка. АД 180/100 мм рт.ст. Пульс 110 уд./мин. Мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах легких. На ЭКГ широкий, глубокий зубец Q, сегмент St выше изолинии.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи, обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику исследования пульса.
Эталоны ответов 14
1. ИБС. Острый инфаркт миокарда. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек лекгих.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
· создать физический и психический покой;
· усадить пациента, обеспечив опору для спины и рук и опустив ему ноги для уменьшения возврата крови к правым и левым отделам сердца;
· наложить венозные жгуты на нижние конечности на 15-20 мин. для уменьшения ОЦК;
· провести ингаляцию кислородом с пеногаситетем для устранения гипоксии;
· ввести вазадилятаторы - нитроглицерин сублингвально по 1-2 таблетки с интервалом в 15-20 мин. или 1% раствор нитроглицерина (перлинганита, изокета) в/в капельно со скоростью 8-10-15 капель в мин., следя за уровнем АД (систолическое АД не должно быть ниже 95-100 мл рт.ст.) или струйно дробно каждые 3-5 мин. из расчета 0,1-0,2 мл раствора (1 мл 1% раствора нитроглицерина или изокета + 20 мл 5% раствора глюкоза). Их вводят для обеспечения гемодинамической разгрузки левого желудочка, уменьшения потребности миокарда в кислороде;
· ввести наркотические анальгетики (1% раствор морфина + 0,5 мл 0,1% раствора атропина) с целью уменьшения возбудимости дыхательного центра, снижения давления в малом круге кровообращения, уменьшения возврата крови к сердцу и объема циркулирующей крови;
· ввести в/в струйно 2-10 мл 1% раствора лазикса в 10-15 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы для увеличения диуреза, расширения периферического сосудистого русла, снижения давления в капиллярах легких;
· следует отказаться от введения сердечных гликозидов у этого пациента, так как они увеличивают потребность миокарда в кислороде, способствуют нарушению атриовентрикулярной проводимости, провоцируют нарушения ритма, отрицательно влияют на диастолическую функцию миокарда и оказывают максимальное терапевтическое действие не ранее чем через 30-40 мин. после в/в инфузии;
· осуществлять контроль за АД, PS, ЭКГ, для оценки состояния пациента;
· госпитализировать больного в положении лежа в кардиологическое отделение после купирования отека легких.
3. Студент демонстрирует технику исследования пульса.
Задача 15
К фельдшеру здравпункта обратилась пациентка 55 лет с жалобами на внезапное появление резких, острых болей в правом подреберье после нарушения диеты (ела жаренные пирожки). Боли иррадиируют в правую половину грудной клетки. Больная возбуждена, стонет, пытается найти удобное положение. Кожа бледная, покрыта потом. Пульс 70 уд./мин. АД 130/80 мм рт.ст. При пальпации болезненность в правом подреберье. Выявляется френикус-симптом. В анамнезе желчно-каменная болезнь.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику проведения дуоденального зондирования.
Эталоны ответов 15
1. Желчекаменная болезнь. Печеночная колика.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
· запретить прием пищи ввиду возможного оперативного лечения;
· ввести спазмолитики (0,5-1 мл 1% раствора атропина, 1-2 мл 2% раствора папаверина подкожно) для восстановления проходимости и моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей;
· организовать наблюдение в течение 20 мин. для контроля за состоянием пациента;
· госпитализировать в хирургический стационар для исключения синдрома острого живота.
3. Студент демонстрирует технику проведения дуоденального зондирования.
Задача 16
На фельдшерский пункт с улицы доставлен пациент. Одет неопрятно, на одежде следы рвотных масс, запах алкоголя. Т-36º. В контакт не вступает, реагирует на болевые раздражители движениями. Лицо пастозное, гиперемировано, симметричное. Видимых повреждений нет. Зрачки симметричные, сужены, реакция на свет сохранена. Мышечный тонус снижен, сухожильные рефлексы сохранены. ЧДД 26 уд./мин. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 90 уд./мин. АД 105/60 мм рт.ст. Абдоминальная патология не выявлена.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику промывания желудка.
Эталоны ответов 16
1. Алкогольная кома.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
· начать инфузионную терапию (реополиглюкин и полиглюкин, 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, 4% раствор соды, гемодез и витамин В1, В6 в/в капельно) для выведения всосавшегося алкоголя из органов и тканей;
· ввести в/в струйно лазикс 4-6 мл;
· преднизолон 120-150 мг для борьбы с отеком мозга;
· провести оксигенотерапию для борьбы с гипоксией мозга;
· госпитализировать больного в токсикологическое или реанимационное отделение. Во время транспортировки проводить профилактику асфиксии (аспирации рвотных масс, западения языка).
3. Студент демонстрирует технику промывания желудка.
Задача 17
Фельдшера здравпункта вызвали в столовую предприятия. У мужчины 20 лет, нормастеника, во время торопливой еды и разговора появился судорожный кашель, затруднение дыхания. Его беспокоит боль в области гортани. Пациент растерян, говорит с трудом, испытывает страх. Лицо цианотично. Осиплость голоса. Периодически повторяются приступы судорожного кашля и шумное дыхание с затруднением вдоха.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента и обоснуйте его.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику измерения роста.
Эталоны ответов 17
1. Механическая асфиксия. Частичная закупорка дыхательных путей.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· попросить окружающих вызвать бригаду «Скорая помощь», если кашель продолжается несколько минут, так как имеется большая вероятность необходимости оказания мед. помощи;
· выполнить абдоминальные толчки для восстановления проходимости дыхательных путей;
· повторять абдоминальные толчки до тех пор, пока дыхательные пути не освободятся или пока пострадавший не потеряет сознание;
· начать оказывать при потере сознания помощь как при полной закупорке дыхательных путей.
3. Студент демонстрирует технику измерения роста.
Задача 18
Фельдшер школы вызван в класс к пациенту 15 лет, страдающему инсулинзависимым сахарным диабетом. Со слов одноклассников несколько минут назад он пожаловался на резкое чувство голода, дрожь, потливость, затем потерял сознание. Кожа бледная, влажная. Гипертонус мышц. Зрачки расширенны, реагируют на свет. Дыхание нормальное. Пульс 100 уд./мин. АД 130/80 мм рт.ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику сбора мочи на сахар.
Эталоны ответов 18
1. Сахарный диабет I типа. Гипогликемическая кома.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения дальнейшей тактики;
· придать пациенту устойчивое боковое положение для профилактики западения языка, асфиксии и аспирации масс;
· произвести ревизию ротовой полости для извлечения остатков пищи, предотвращения асфиксии;
· ввести в/в 60-80 мл 40% раствора глюкозы (не более 100 мл) для повышения уровня сахара в крови. Если сознание не восстановилось - 2мл 10% раствора глюкагона в/м, если последний не эффективен - 1мл 0,1% раствора адреналина или 75-125 мг гидрокортизона в/м.
· далее ввести 400-600 мл 5 % глюкозы, до нормализации глюкозы в крови;
· установить причину гипогликемии, устранить ее и обучить пациента самоконтролю.
3. Студент демонстрирует технику сбора мочи на сахар.
Задача 19
Вызов фельдшера медпункта на дом. У 18 летней пациентки с инсулинзависимым сахарным диабетом в течение недели, со слов родственников, отмечались слабость, тошнота, рвота, оглушенность. По рекомендации врача получала 32 ед. протофана, 8 ед. актрапида. Более точный анамнез заболевания уточнить не удалось - пациентка из социально неблагополучной семьи.
Объективно: без сознания, гиперемия лица, кожа и слизистые сухие, тургор снижен, “мягкие” глазные яблоки, тоны сердца приглушены, пульс 70 в мин. малого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст. Глубокое, шумное дыхание. Необходимое время для транспортировки в ЦРБ - 1 час.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику подкожного введения 32 ед. актрапида.
Эталоны ответов 19
1. Сахарный диабет I типа. Гипергликемическая кома.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения дальнейшей тактики;
· ввести 20 мл 40% раствора глюкозы с целью дифференциальной диагностики между гипо- и гиперкомой;
· придать устойчивое боковое положение для профилактики западения языка, аспирации, асфиксии;
· организовать подачу кислорода для устранения гипоксии;
· определить гликемию, глюкозурию, ацетонурию для подтверждения диагноза, используя индивидуальный глюкометр, экспресс- глюкотест, ацетотест, диагностические полоски для экспресс-анализа мочи;
· с целью регидратации в/в капельно изотонический раствор хлорида натрия 800,0 мл;
· ввести 6-8 ед. актропида в/в при высокой гликемии и полной уверенности в диагнозе;
· ввести в/в коргликон 0,06%- 0,5 мл для ликвидации сердечной недостаточности;
· контролировать состояние пациента (PS, АД, содержание сахара в крови и т.д.);
· госпитализировать в реанимационное отделение.
3. Студент демонстрирует технику подкожного введения 32 ЕД актрапида.
Задача 20
Молодая женщина 22 лет осмотрена фельдшером скорой помощи. Ухудшение состояния пациентка связывает с экстракцией зуба. Ее беспокоят головная боль, повышение температуры, потливость, чувство жара, дрожь во всем теле, нарушение сна (бессонница). “Пылающие” лицо, шея, локти, колени. Кожа гиперемирована, горячая, влажная. Слизистые сухие. Экзофтальм. Увеличение щитовидной железы III степени. Тремор рук. Температура 390. Тоны сердца усилены, систолический шум. АД 160/50 мм рт.столба. Пульс 150 уд./мин.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.
Эталоны ответов 20
1. Диффузный токсический зоб. Тиреотоксический криз.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
· ввести в/в йодид натрия 10 %-10 мл или назначить 30-40 капель йодида калия 3 раза в день внутрь с целью подавления секреции тиреоидных гормонов;
· дать внутрь антитиреоидные препараты метимазол 60-80 мг или пропилтиоурацил 600-800 мг (далее препарат вводят 300-400 мг каждые 6 часов) для снижения функции щитовидной железы;
· ввести в/в 100 мг кортизола с целью заместительной терапии острой надпочечниковой недостаточности;
· перелить в/в капельно 5% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, реополиглюкин, гемодез с дезинтоксикационной целью;
· инъецировать обзидан, анаприлин в/в медленно по 2-10 мл каждые 3-4 часа или назначить их внутрь по 20-120 мг каждые 4-6 часов для блокады b-адренорецепторов;
· ввести в/в сердечные гликозиды (коргликон 0,06%- 0,5 мл) для поддержания сердечной деятельности;
· проводить контроль за состоянием пациента (PS, АД, t);
· госпитализировать срочно в эндокринологический стационар.
3. Студент демонстрирует технику внутримышечной инъекции.
Задача 21
Вызов на дом бригады «Скорой помощи». Мужчина, 47 лет, 4 года назад перенес вирусный гепатит. В настоящее время жалуется на слабость, повышенную утомляемость, тяжесть в области правого подреберья, кожный зуд и желтушность кожных покровов, похудел за год на 5 кг, в последние дни заметил увеличение живота и уменьшение количества суточной мочи. Трехкратная рвота - рвотные массы с примесью темной крови.
Объективно: кожные покровы иктеричные, малиновый язык, ладони гиперемированы. Живот увеличен в объеме, на передней поверхности живота видна сеть расширенных подкожных сосудов (“голова медузы”). Печень на 5 см выступает из под края реберной дуги. Пульс 100 уд./мин. АД 90/60 мм рт.ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Выявите признаки непригодности крови к переливанию.
Эталоны ответов 21
1. Цирроз печени. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
· сократить до минимума разговор с больным;
· придать пациенту возвышенное, полусидячее положение, ко рту поднесите лоток;
· запретить прием пищи;
· ввести 15-20 ЕД питуитрина на 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 20 мин., с повторным введением через 30 мин. в дозе 5-10 ЕД на 20 мл раствора глюкозы для снижения портального давления;
· ввести 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты с гемостатической целью;
· контроль АД, PS для оценки состояния пациента;
· госпитализировать лежа на боку в хирургическое отделение ЛПУ.
3. Студент рассказывает признаки непригодности крови к переливанию.
Задача 22
Молодая женщина обратилась к фельдшеру здравпункта с жалобами на выраженный, плотный, бледный, незудящий отек лица, затрудненное дыхание, слабость. Это состояние развилось через 30 мин. после инъекции гентамицина.
Объективно: на лице значительно выраженный отек, глаза почти закрыты, язык не умещается во рту. Дыхание затруднено. ЧДД 25 вдохов/мин. Пульс 110 уд./мин. АД 150/90 мм рт.ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Составьте набор хирургических инструментов для трахеостомии.
Эталоны ответов 22
1. Аллергическая реакция немедленного типа: отек Квинке.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
· отменить гентамицин;
· введите один из антигистаминных препаратов (эти препараты обладают противогистаминной активностью, их можно вводить в/в на 10-15 мл изотопического раствора хлорида натрия):
- тавегил 0,1% раствор 1-2 мл в/м;
- супрастин 2% раствор 1-2 мл в/м;
· введите преднизолон 90 мг в/в или гидрокортизон 150 мг в/в (глюкокортикостероиды оказывают десенсибилизирующее, антиаллергическое и противовоспалительное действие);
· госпитализировать в ЛОР отделение ЛПУ (возможен отек гортани).
3. Студент составляет набор хирургических инструментов для трахеостомии.
Задача 23
К фельдшеру ФАП обратилась женщина, 40 лет, с жалобами на внезапно начавшийся приступ сердцебиения. Пациентка отметила резкую слабость, потливость. Раньше подобные приступы были, пациентка обследовалась.
Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Тоны сердца ритмичные с частотой 200 уд./мин. АД 160/90 мм рт.ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Расскажите технику снятия ЭКГ.
Эталоны ответов 23
1. Пароксизмальная тахикардия.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
· уложить пациента, успокоить;
· снять ЭКГ для уточнения диагноза;
· выяснить тактику лечения предыдущих приступов для определения лечебной тактики;
· для купирования приступа пароксизмальной тахикардии необходимо:
- провести стимуляцию блуждающего нерва — энергичный массаж области каротидного синуса, попеременно справа и слева по 15-20 сек. под постоянным контролем пульса (массаж области каротидного синуса противопоказан пожилым людям из-за опасности травмы сосуда и людям, перенесшим инсульт);
- заставить пациента во время глубокого вдоха натуживаться и зажимать нос;
- предложить пациенту проглотить «большой комок пищи»;
- попросить пациента надавить на глазные яблоки в течение нескольких секунд;
- предложить пациенту искусственно вызвать рвоту;
· ввести один из препаратов, если вышеуказанные мероприятия не дали желаемого результата:
- АТФ 1-2 мл в/в быстро (2-5 сек.), струйно в 5 мл физиологического раствора;
- изоптин 4 мл с 5 мл физиологического раствора в/в струйно;
- новокаинамид 10 % раствор 5-10 мл в/в струйно;
- строфантин 0,05% раствор 0,25-0,5 мл или дигоксин 0,025% раствор 1 мл с 10 мл физиологического раствора в/в медленно.
- аймалин 2,5% раствор 2 мл в/в в 10 мл физиологического раствора (вводят медленно в течение 7-10 мин.);
- кордарон 300-450 мг в/в медленно в 250 мл 5% раствора глюкозы;
- этацизин 2,5% раствор 2 мл в 20 мл физиологического раствора в/в очень медленно, контролируя АД;
- обзидан в/в по 1 мг в течение 1-2 мин. (3-10 мг);
· контроль АД, PS, ЭКГ для оценки состояния пациента;
· госпитализировать пациента в кардиологическое отделение ЛПУ (если приступ купировать не удалось).
3. Студент рассказывает технику снятия ЭКГ.
Задача 24
У пациента, 18 лет, при заборе крови из вены на фельдшерско-акушерском пункте произошла потеря сознания.
Объективно: бледность кожных покровов, повышенная потливость, расширение зрачков. ЧД 18 в мин. АД 80/60 мм рт.ст. Пульс 60 уд./мин.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику подкожной инъекции.
Эталоны ответов 24
1. Острая сосудистая недостаточность. Обморок.
2. Алгоритм неотложной помощи:
· придать горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами, чтобы улучшить мозговое кровообращение;
· освободить от стесняющей дыхание одежды;
· обеспечить приток к пациенту свежего воздуха;
· обрызгать лицо холодной водой или обтереть влажным полотенцем, похлопать по щекам, дать вдохнуть пары нашатырного спирта или уксуса;
· при восстановлении сознания – грелки к конечностям, горячий чай;
· осуществлять контроль за PS, ЧДД, АД;
· при отсутствии эффекта от вышеуказанных мероприятий приступить к медикаментозной терапии: ввести 10% раствор кордиамина или 10% раствор кофеина п/к или в/м для нормализации тонуса сосудов (если обморок затягивается);
· порекомендовать пациенту, избегать ситуации, в которых возникают обмороки.
3. Студент демонстрирует технику подкожной инъекции.
Задача 25
Мужчина 65 лет обратился на прием к фельдшеру медпункта с жалобами на сердцебиение, одышку, головные боли. Эти жалобы беспокоят пациента в течение 2-х лет. К врачам не обращался, самостоятельно не лечился. Ухудшение состояния отмечает в течение месяца- усилилась одышка, он может спать только если голова находится на возвышении. Акроцианоз, бледность кожных покровов. ЧДД 24 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. При пальпации сердца усиление верхушечного толчка. При аускультации акцент II тона на аорте. Увеличение границы сердца влево. АД 190/110 мм рт.ст. Пульс 80 уд./мин.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику применения грелки.
Эталоны ответов 25
1. Гипертоническая болезнь II стадии. Гипертензивный криз II типа.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
· успокоить больного, помочь ему принять удобное положение, обеспечить приток свежего воздуха;
· поставить горчичники на затылок, сделать горячие ножные ванны;
· провести медикаментозное лечение для снижения АД и уменьшения объема циркулирующей крови:
- фурасемид 40-80 мг внутрь однократно и нифедипин по 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин. до достижения эффекта;
- либо фурасемид 20 мг внутрь однократно и каптоприл (капотен) 6,25 мг под язык или внутрь, а затем по 25 мг каждые 30-60 мин. до получения эффекта;
· осуществлять контроль за состоянием пациента (АД и PS);
· госпитализировать в кардиологическое отделение.
3. Студент демонстрирует технику применения грелки.
Задача 26
Вызов фельдшера скорой помощи на дом. Больная 42 лет жалуется на загрудинные боли, которые не купируются нитроглицерином в течение 45 мин. На ЭКГ-сегмент St выше изолинии, высокий зубец Т, нарушение ритма и проводимости. Во время обследования больная потеряла сознание.
Объективно: кожные покровы бледные, дыхание, пульсация на сонных артериях отсутствуют. Зрачки расширились, на свет не реагируют.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте восстановление проходимости дыхательных путей при механической асфиксии (западение языка).
Эталоны ответов 26
1. ИБС: Острый инфаркт миокарда. Внезапная коронарная смерть.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
· очистить и восстановить проходимость дыхательных путей, т.к. у пострадавшего язык западает назад, перекрывая дыхательные пути;
· уложить больную на жесткую ровную поверхность;
· провести один прекардиальный удар для восстановления кровообращения и дыхания;
· приступить к ИВЛ и непрямому массажу сердца в виду остановки сердца и дыхания;
· проверять каждые 2 мин. пульс на сонных артериях для контроля эффективности реанимации;
· прекратить реанимацию при восстановлении жизнедеятельности (наличие самостоятельной пульсовой волны на сонной артерии, спонтанного дыхания).
· дать кислород, начать терапию по поводу инфаркта миокарда и госпитализировать в кардиореанимационное отделение;
· осуществлять контроль за ЭКГ, PS, АД;
· прекратить реанимацию через 30 мин, если она не эффективна, и констатировать смерть.
3. Студент демонстрирует восстановление проходимости дыхательных путей при механической асфиксии (западение языка).
Задача 27
В подъезде найден подросток 15-17 лет. Без сознания. Рядом – одноразовый шприц со следами крови. Вены уплотнены со следами инъекций.
Объективно: кожные покровы бледные, гипотоник, зрачки точечные, на свет реагируют вяло. Легкие – дыхание поверхностное, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца глухие. АД 90/60 мм рт.ст. ЧСС 60 в мин. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику внутривенного вливания.
Эталоны ответов 27
1. Наркомания. Передозировка наркотиков.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
· придать пациенту устойчивое боковое положение для профилактики западания языка, асфиксии и аспирации рвотных масс;
· произвести ревизию ротовой полости, очистив ее;
· ингаляция увлажненным кислородом для устранения гипоксии;
· ввести в/в струйно налоксон;
· с целью дезинтоксикации ввести в/в капельно: 5 % раствовр глюкозы 400,0 мл, реополиглюкин 200,0 мл,
· ввести в/в струйно коргликон 0,06 % 1 мл для ликвидации сердечной недостаточности;
· контролировать состояние пациента;
· госпитализировать лежа на боку в реанимационное отделение.
3. Студент демонстрирует технику в/в вливания.
Задача 28
На ФАП доставлен пациент 16 лет с жалобами на изменение цвета мочи, отеки, уменьшение объема выделяемой мочи, боли в боковых отделах живота, недомогание, головную боль, сонливость. Перенес 2 недели назад фарингит. Кожа сухая, шелушащаяся. Отеки на лице, нижних конечностях. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Дыхание глубокое. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 уд./мин., АД 180/100 мм рт.ст. Моча красновато-коричневого цвета. Суточный диурез 200 мл.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Расскажите о технике сбора мочи по Зимницкому и интерпретации анализа.
Эталоны ответов 28
1. Острый гломерулонефрит. Острая почечная недостаточность.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи.
· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
· ограничить введение жидкости до количества, эквивалентного неощутимым потерям ее (около 400 мл /м2 в сутки) плюс количество выделенной мочи в виду олигурии;
· обеспечить поступление адекватного количества калорий в виде углеводов с целью свести к минимуму эндогенный тканевой катаболизм;
· ограничить прием белка с пищей до 20-30 г в сутки с целью снижения азотемии;
· применить тактику “форсированного диуреза” (в/в вводить 200 мг лазикса, строго каждый час 2-3 раза);
· ограничить прием калия с пищей и в/в ввести глюкозу 40%-50 мл, инсулин 16 ед., глюконат кальция 10%-10,0, гидрокарбонат натрия 10%-30 мл для уменьшения гиперкалиемии;
· инъецировать гидралазин (апрессин) в дозе 0,1-0,5 мг/кг в/м и дать per os 0,25 г допегита с целью снижения АД;
· осуществлять контроль за состоянием пациента (АД, PS, температура, диурез);
· госпитализировать срочно в специализированный стационар для проведения лечения.
3. Студент рассказывает о технике сбора мочи по Зимницкому и интерпретации анализа.
Задача 29
Женщина 35 лет, вызвала скорую помощь. Жалобы: сухость во рту, жажда, схваткообразные боли в животе, тошнота, многократная рвота, подъем температуры, общую слабость, частый обильный, жидкий стул. Заболела около суток назад и связывает заболевание с употреблением в пищу омлета.
Объективно: кожа бледная, тургор снижен. Температура 38º. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 уд./мин. АД 100/80 мм рт.ст. Стул обильный, водянистый. Дефицит массы тела 9% (масса тела до заболевания 54 кг, при обращении 48 кг.).
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику взятия испражнений для бактериологического исследования.
Эталоны ответов 29
1. Пищевая токсикоинфекция. Острый гастроэнтерит. Обезвоживание II степени.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
· начать, учитывая значительную потерю жидкости, в/в капельно регидратацию, используя “Трисоль”, “Ацесоль”, “Хлосоль”, “Квартасоль”, “Лактасол”;
· ввести в/в струйно преднизолон 60 мг для повышения АД;
· ввести в/в сердечные гликозиды (коргликон 0,06% -1мл, строфантин 0,05% - 1мл в 10 мл 0,09% раствора натрия хлорида) для предупреждения и ликвидации вторично возникающей сердечной недостаточности;
· проводить контроль эффективности регидратационной терапии. Об успешной терапии свидетельствуют появление увеличения диуреза, повышение АД и т.д;
· госпитализировать в инфекционный стационар, экстренное извещение в СЭС.
3. Студент демонстрирует технику взятия испражнений для бактериологического исследования.
Задача 30
Из населенного пункта в медпункт доставлен мужчина, 55 лет, с жалобами на усиление кашля, ощущения боли в грудной клетке. Пациент возбужден, испуган, бледен. Изо рта выделяется розово-красная пенистая кровь синхронно кашлевым толчкам с небольшой струйкой из носа. Питание снижено. Увеличение надключичных и подмышечных лимфатических узлов. В легких выслушиваются обильные разнокалиберные влажные хрипы. ЧДД 28 в мин. Пульс 100 уд./мин. АД 100/60 мм рт.ст. В анамнезе рак легкого.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику в/в инъекций.
Эталоны ответов 30
1. Рак легкого. Легочное кровотечение. Геморрагический шок I степени.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения дальнейшей тактики;
· успокоить больного-волнение и физическое напряжение могут усилить кровотечение;
· придать пациенту полусидячее положение в постели, чтобы облегчить отхаркивание и предупредить затекание крови в другое легкое. Дать специальную емкость для сбора отделяемого из ротоглотки;
· запретить разговаривать и курить;
· положить пузырь со льдом на грудную клетку;
· ввести для остановки кровотечения:
- в/в 10000-20000 ЕД контрикала (трасилола) в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, затем через эту иглу 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты и п/к 1 мл 0,1% раствора сернокислого атропина. Антипротеазные препараты ингибируют активность протеолитических ферментов и предупреждают дальнейший распад пораженной легочной ткани. Атропин расширяет сосуды органов брюшной полости и уменьшает кровонаполнение легких;
- хлористый кальций 10%-10 мл в/в (по показаниям повторно через 5-6 часов). Ионы кальция необходимы для свертывания крови;
- викасол 1 % 1-1,5 мл в/м 1 раз в сутки (действие его проявляется через 12-18 часов, викасол участвует в образовании протромбина);
- строго по инструкции ганглиоблокирующие препараты (бензогексоний, пентамин, ганглерон) для создания условий формирования кровяного сгустка и образования тромбов;
· осуществлять контроль за гемодинамикой (АД, PS, почасовой диурез);
· госпитализировать в специализированное отделение.
3. Студент демонстрирует технику внутривенных инъекций.
