Зав. отделением А.М. Тажимбетова

Г. Первичный осмотр с зав.отделением Секербаева А.Д

Вр.14:45

Т-36,5ºС ЧД-40 в мин. ЧСС-120 уд.в мин.

Жалобы при поступлении на кашель, одышку, ослабленное дыхание, вялость, беспокойство,не прикладывается к груди.

Анамнез заболевания: Ребенок болен на протяжении больше месяц. Заболевание началось с редкого покашливания. В динамике кашель стал нарастать до приступообразного, малопродуктивного, особенно в последнюю неделю, появилась одышка и ослабленное дыхание. Ребенок получал амбулаторно лечение, по назначению педиатра принимал цефозалин №5, антигриппин, лазолван, мукалтин, амоксиклав №7, флемоксин. Но эффекта не было,состояние ухудшилось. Вызывали скорую,они увез в БСМП,от туда отправили их в ДГКБ.

Анамнез жизни: Ребенок от 2-ей беременности, 2-х родов. Беременность протекала на фоне ОРВИ и анемии. Роды в сроке 33-34 недель, роды физиологический. Родила №3 род.доме. Родилась весом 2000 гр, рост - 45 см. Ребенок недоношенный, Проф.прививки в род.доме получила – БЦЖ, ВГВ. Выписана на 14-е сутки. Пуповина отпала на 3-е сутки.Ребенок после рождения через неделя заболел ОРВИ.Период новорожденности протекал без патологии. Находится на грудном вскармливании.

Узкими специалистами ребенок не осматривался.

Туберкулез, бронхиальная астма в семье отрицает.

Проживают в благоустроенной квартире, жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Маме 22 год, по национальности – казашка, здорова. Папе – 24 год, здоров. Вредных привычек не имеет.

Трансфузионный анамнез – отр.

Прикреплен ребенок к ГП №16.

За последний месяц из г. Алматы не выезжали.

Аллергоанамнез и аллергонаследственность не отягощены.

Объективный статус:

Т-36,8ºС ЧД-50 в мин. ЧСС-142 уд.в мин.

Состояние ребенка тяжелое за счет симптомов общей интоксикации, ДН-1-бронхообструктивного синдрома. Заболевание протекает на неблагоприятном фоне – БЭН, патологии ЦНС, персистенции ВУИ? Вялый, беспокойный. Хорошо прикладывается к груди матери, сосет по 10 минут, срыгиваний нет. Рефлексы врожденного автоматизма вызываются.

Ребенок правильного телосложения, пониженного питания. Вес ребенка 3200,0г, рост – 55 см. ИМТ 11. Кожные покровы бледные, без высыпаний, цианоз носогубного треугольника. Отмечается общая гипотония. Тургор мышечной ткани снижен. Голова округлой формы. Большой родничок 1,0х1,0 см, не выбухает и не западает. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз носогубного треугольника, высыпаний нет. Видимые слизистые бледно-розовые. Носовое дыхание свободное. Зев чистый, налета нет. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Знак БЦЖ на левом предплечье – корочка.

Кашель приступообразный, навязчивый, малопродуктивный. Периодически отмечается кряхтящее дыхание. Одышка проявляется при беспокойстве, с экспираторным компонентом. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими коробочный оттенок, укорочение слева. Аускультативно дыхание жесткое, хрипы сухие.

Границы сердца не расширены. Тоны приглушены, ритм правильный.

Живот при пальпации мягкий и безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул ежедневно, водянистый, до 4-х раз в сутки. Диурез адекватный. Половые органы сформированы по женскому типу.

Предварительный диагноз: Правосторонная очагово-сливная пневмония на фоне обструкция

Сопутствующий диагноз:

План обследования: ОАК, ОАМ, Б\Х анализ крови: общ.белок, АЛТ, АСТ, билирубин, сахар, мазок из зева на флору с а/б чувствительностью, рентгенография органов грудной клетки.

План лечения:

Стол №16б + Н2О 1,0мл №7
Режим палатный.
Мегасеф по 280мг 2 раза внут\мыш №7.
Ингаляция с Вентолином 0,3 мг на 0,3 мл физ.р-ре 3 раза в день №7
Эуфиллин 0,2% по 1ч.л х 2раза в день № 7
Меркацин по 35мг х 2 раза в день №6
Эуфиллин 2,4%

Мама ознакомлена с планом обследования и лечения, режимом отделения_______________.

Зав. отделением А.М. Тажимбетова

Г.

Т-36,6ºС ЧД-54 в мин. ЧСС-148 уд.в мин.

Состояние ребенка тяжелое, стабильное. Симптомы интоксикации и бронхообструкции не наросли. По 10 минут сосет из груди матери, быстро устает. Периодически отмечается кряхтящее дыхание. Кашель приступообразный, навязчивый, малопродуктивный. Одышка проявляется при беспокойстве, с экспираторным компонентом. Аускультативно дыхание ослаблено, непостоянные сухие хрипы. Сердечная деятельность адекватная. Живот при пальпации мягкий и безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул ежедневно, водянистый, до 4-х раз в сутки. Диурез адекватный.

В ОАК отмечается незначительный лейкоцитоз. В копрограмме явления дисбиоза.

На рентгенограмме очагово-сливная пневмония подтверждается. В связи с чем проведена коррекция – назначен а/б ЦС 2 поколения мегасеф 80 мг/кг веса в/м и а/б группы аминогликозидов – амикацин 15 мг/кг веса в/м.

Ребенок осмотрен совместно с гастроэнтерологом, назначены семитиконы и ферменты – креон 10 тыс. по 5 капель х 3 раза в день. С мамой проведена беседа о правильном грудном вскармливании. Проводится мониторинг веса.

Зав. отделением А.М. Тажимбетова

Г.

Т-36,8ºС ЧД-50 в мин. ЧСС-144 уд.в мин.

Состояние ребенка тяжелое, в динамике не хуже. Симптомы интоксикации и бронхообструкции не наросли. Мама стала чаще прикладывать ребенка к груди, но также продолжает сосать по 10 минут. Кашель остается навязчивым и мвалолпродуктивным. Одышка проявляется при беспокойстве, с экспираторным компонентом. Аускультативно дыхание ослаблено, непостоянные сухие хрипы. Сердечная деятельность адекватная. Живот при пальпации мягкий и безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул ежедневно, водянистый, до 4-х-5-ти раз в сутки. Диурез адекватный.

В биохимических анализах крови отмечается гипопротеинемия. В ИФА крови на ВУИ положительные титры иммуноглобулина Gи M ЦМВИ, а также иммуноглобулина G– ВПГ, токсоплазма. ЭКГ без патологии. На УЗИ ОБП – диффузные изменения печени за счет ВУИ.