Приведет ли инфицирование к перитониту, определяют четыре фактора.
Вирулентность бактерий. Вообще одиночные микроорганизмы не вызывают фатальный перитонит. Синергизм многочисленных микроорганизмов, однако, приводит к пагубным последствиям. Анаэробные бактерии, особенно разновидности Bacteroides, выявленные при гнойном перитоните, усиливают эффекты аэробных бактерий. Кроме того, отмечаются еще многочисленные бактерии, являющиеся виновниками гнойного перитонита.
2. Интенсивность и продолжительность инфицирования (имеется в виду наличие источника перитонита). Очевидно, что большие количества бактерий и длительный период, в течение которого больному не оказывалась медицинская помощь, приводят к случаям более тяжелого перитонита. Естественно, что жидкости, находящиеся в просвете подвздошной и слепой кишки, будут распространяться более интенсивно, чем крепкие каловые массы из перфорированного дивертикула сигмовидной кишки.
3. Способствующие факторы. Вирулентность бактерий увеличивается в присутствии инородных тел, крови, слизи, талька или бария. Эти неорганические материалы ингибируют бактериальный клиренс в результате того, что деятельность фагоцитов быстрее переключается на инертные частицы, чем на микроорганизмы. Появление крови при наличии Escherichia colt способствует формированию лейкоцитарных токсинов. Сочетание фекалий и бария вызывает появление более тяжелого перитонита, чем присутствие какого-нибудь одного из этих факторов. Следовательно, если визуализирующие исследования нижнего сегмента толстой кишки должны быть выполнены для диагностики перфорации, следует использовать водорастворимое контрастное вещество.
4. Неадекватная терапия. Недостаточно быстрое распознавание и лечение перфорации какого-либо органа или попытка исцеления интраабдоминального сепсиса в присутствии гнойных масс с помощью одной терапии антибиотиками предвещают плохой исход.
Терапия. Выделяют три основных момента в лечении больного.
1. Объем циркулирующей жидкости. Энергичнаяреанимация с применением изотонических солевых растворов жизненно необходима. Восстановление внутрисосудистого объема улучшает перфузию тканей и доставку кислорода, трофику и защитные механизмы. Диурез и уровни давления наполнения камер сердца должны быть мониторированы.
2. Антибиотики. Использование антибиотиков широкого спектра действия служит дополнением к хирургическому дренированию. Во время операции хирург должен применять адекватные дозы антибиотиков, так как в этот период будет развиваться бактериемия.
3. Кислород и улучшение вентиляции. Последующий сепсис приводит к гипоксемии, которая обусловлена шунтированием и ригидностью мышц грудной стенки, вызванной болезненными дыхательными движениями. Адекватное снабжение тканей кислородом служит ключом к успешному лечению.
ДРУГИЕ КАТЕГОРИИ ПЕРИТОНИТА Асептический (химический) перитонит
По сравнению с полимикробным перитонитом роль бактерий в этиологии химического перитонита незначительна. Химический перитонит — это результат прямого раздражающего воздействия на брюшину желчи, мочи, панкреатического сока или инородных тел, а не воспалительного процесса. Клинические проявления асептического перитонита будут такими же, как и при бактериальном перитоните, но может отсутствовать лихорадка. Цель лечения заключается в прекращении последующей контаминации как в случае перфоративной язвы, так и для предотвращения вторичной бактериальной инфекции.
Гранулематозный перитонит
Брюшина может реагировать на определенные повреждения посредством образования гранулём, обычно приводящих к формированию плотных спаек. При туберкулезе часто наблюдают присутствие ранней стадии асцита. Хотя туберкулезный перитонит per se не относится к фатальным заболеваниям, при нем отмечают широкое распространение кислотоустойчивой инфекции, в связи с чем должно быть назначено противотуберкулезное лечение, состоящее из трех курсов. Гранулемы и спайки у больных также могут формироваться как реакция на тальк от хирургических перчаток. Вытирание перчаток перед разрезом может решить эту проблему.
