суставов?
Ранние симптомы костн о - суставного туберкулеза: ограничение подвижности суставов и позвоночника, боли, атрофия и напряжение мышц, утолщение кожной складки, изменение конфигурации сустава. К более поздним симптомам относится образование свищей, из которых выделяется жидкий гной с примесью казеоза. К поздним симптомам относятся также: «холодные» абсцессы, деформация позвоночника, укорочение и патологические переломы конечностей, вывихи суставов вследствие обширных анатомических разрушений и резкого остеопороза.
72. Общие принципы лечения костно-суставного туберкулеза?
Больным костно-суставным туберкулезом проводится комплексное – консервативное и оперативное лечение, направленного на ликвидацию инфекционного процесса, профилактику и устранения деформаций, укрепление общего состояния организма.
73. Какие существуют операции при оперативном лечении костно-суставного туберкулеза?
Оперативное лечение включает пункцию и разрезы при холодных натечниках, некрэктомию. резекцию суставов, ампутацию и ортопедические операции.
74. Особенности клиники и лечения гнойного артрита и бурсита?
Острый гнойный бурсит — это острое гнойное воспаление околосуставной синовиальной сумки (бурсы), представляющей собой замкнутые соединительнотканные мешки с гладкой внутренней поверхностью, покрытые эндотелием, выделяющим синовиальную жидкость.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
Возбудителями гнойного бурсита являются преимущественно стафилококки и стрептококки. Входными воротами являются ссадины, царапины кожи. Кроме того, возможен гематогенный и лимфогенный пути инфицирования.
В большинстве случаев развитию бурсита предшествует травма, в результате которой развивается вначале серозный, а затем и гнойный бурсит. При развитии гнойного бурсита в синовиальной сумке скапливается гнойный экссудат, возможно распространение процесса на окружающие мягкие ткани.
Наиболее часто встречаются острые гнойные бурситы локтевой и препателлярной синовиальной сумки. Возможно развитие рецидивов заболевания, когда после повторной травмы вновь развивается бурсит в той же области.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Больные жалуются на появление болезненной припухлости соответственно расположению синовиальной сумки. При местном исследовании выявляется округлая болезненная припухлость в проекции соответствующей синовиальной сумки, кожа гиперемирована, отчетливо определяется флюктуация. Движения в суставе умеренно болезненны. Общие симптомы воспаления выражены умеренно: повышение температуры тела до 38°С, слабость, недомогание.Для уточнения характера воспаления применяют диагностическую пункцию. При распространении процесса на окружающую клетчатку клиническая картина напоминает изменения при флегмоне.
ЛЕЧЕНИЕ
При серозном бурсите применяют пункцию сумки с наложением тугой повязки.
На ранних стадиях гнойного воспаления также возможно применение пункций с введением в сумку антибиотиков и последующей иммобилизацией.При развитии гнойного процесса с вовлечением окружающих тканей или неэффективности пункционного метода показано хирургическое лечение: по боковой поверхности производят разрез кожи и подкожной клетчатки, вскрывают синовиальную сумку, удаляют гнойный экссудат и некротические ткани, выполняют контрапертуру и проводят сквозной дренаж. В послеоперационном периоде проводится лечение по общим принципам лечения гнойных ран. Обязательна иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты.При рецидивном характере процесса выполняют полное иссечение синовиальной сумки (желательно без вскрытия просвета) под защитой антибиотикотерапии.
75. Клинические формы актиномикоза и их лечение. Основные клинические формы актиномикоза: 1) актиномикоз головы, языка и шеи;2) торокальный актиномикоз; 3) абдоминальный; 4) актиномикоз мочеполовых органов; 5) актиномикоз кожи; 6) мицетома (мадурская стопа); 7) актиномикоз центральной нервной системы.
Лучшие результаты дает сочетание этиотропной терапии (антибиотики) и иммунотерапии (актинолизат). При шейно-челюстно-лицевой форме назначают внутрь феноксиметилпенициллин по 2 г/сут и при длительности курса не менее 6 нед. Можно также назначать тетрациклин в больших дозах (по 0,75 г 4 раза в день в течение 4 нед или по 3 г в сутки лишь в первые 10 дней, а затем по 0,5 г 4 раза в сутки в течение последних 18 дней). Эритромицин назначают по 0,3 г 4 раза в сутки в течение 6 нед. При абдоминальных формах и при актиномикозе легких назначают большие дозы бензилпенициллина (10000000 ЕД/сут и более) внутривенно в течение 1—1,5 мес с последующим переходом на феноксиметилпенициллин в суточной дозе 2—5 г в течение 2—5 мес. При наслоении вторичной инфекции (стафилококки, анаэробная микрофлора) назначают длительные курсы диклоксациллина или антибиотики тетрациклиновой группы, при анаэробной инфекции — метронидазол. Для иммунотерапии актинолизат можно вводить подкожно или внутрикожно, а также внутримышечно. Под кожу и внутримышечно вводят по 3 мл актинолизата 2 раза в неделю. На курс 20—30 инъекций, длительность курса 3 мес. При абсцессе, эмпиеме проводят хирургическое лечение (вскрытие и дренирование). При обширных повреждениях легочной ткани иногда прибегают к лобэктомии. Из антибиотиков наиболее эффективными являются тетрациклины, затем идут феноксиметилпенициллин и менее эффективен эритромицин. Резистентных к этим антибиотикам штаммов актиномицетов не встречалось
76. Этиология и патогенез столбняка?
Возбудителем столбняка является Clostridium tetani, представляющий собой грамположительную палочку, относящуюся к облигатным анаэробам, высокочувствительным к дейст-виию кислорода. Возбудитель столбняка в почве может сохраняться годами.
При проникновении Clostridium tetani пероральным путем, он не разрушается ферментами ЖКТ, но и не всасывается через слизистую оболочку кишечника, поэтому возбудитель столбняка безопасен при попадении в организм через рот. Заболевание развивается при проникновении возбудителя через поврежденные кожные покровы, что может наблюдаться при открытых ранах, ожогах, обморожениях и т. д. Особенно опасны глубокие повреждения, так как в глубине раны имеются анаэробные условия, особенно благоприятные для возбудителя столбняка. В анаэробных условиях Clostridium tetani обильно продуцирует эндотоксин, обладающий как нейротоксическим, так и гемолитическим действием. Экзотоксин по двигательным волокнам периферических нервов и гематогенно проникает в спинной и продолговатый мозг и там оказывает блокирующее действие на тормозные нейроны. Вследствие этого импульсы поступают к мышцам постоянно и не-координированно, что приводит к резкому повышению рефлекторной возбудимости нейронов и развитию длительных тонических судорог скелетной мускулатуры, что в свою очередь вызывает развитие метаболического ацидоза. Возникает усиление слуховой и зрительной чувствительности. Процесс постоянно прогрессирует, и смерть больных наступает от асфиксии, развивающейся на фоне спазма гортани или в результате паралича сердца.
77. Основные клинические проявления столбняка?
Инкубационный период столбняка составляет от 1 до 14 дней, в зависимости от места поражения, количества попавшего возбудителя и условий в ране (некротизированные ткани, наличие ответвлений в раневом канале и пр.). Часто перед развитием типичной клинической картины развиваются продромальные явления в виде тянущей, тупой боли в области ворот инфекции, головной боли, повышенной раздражительности. Спустя 1—2 дня после продромальных явлений, появляется тризм жевательной мускулатуры (судорожные сокращения жевательной мускулатуры), что весьма затрудняет открывание рта. Затем присоединяются судороги мимической мускулатуры с развитием «сардонической» улыбки, т. е. лоб обычно в морщинах, рот растянут в ширину, а углы его опущены. В последующем судороги постепенно, в нисходящем порядке охватывают всю мускулатуру, а в дальнейшем возникают при малейшем раздражении (звуковое, световое воздействие, при прикосновении к больному) и проявляются сокращением всех групп мышц. Судороги длятся от нескольких секунд до нескольких минут и приводят к резкому истощению сил больного. В тяжелых случаях приступы возникают несколько раз в сутки. Во время приступа одновременно сокращаются мышцы брюшного пресса и спины. Преобладание тонуса разгибателей спины приводит к тому, что больной изгибается дугой, опираясь на кровать пятками и затылком (опистотонус). Отмечается затруднение мочеиспускания и дефекации. Судороги дыхательных мышц, голосовой щели и диафрагмы приводят к асфиксии. Со стороны сердечно-сосудистой системы во время приступа отмечается тахикардия, артериальная гипертензия, возможно развитие признаков ОССН, а может развиться и паралич сердца. Вышеуказанные клинические проявления столбняка протекают на фоне сохраненного сознания и бессоницы, которые трудно поддаются воздействию снотворных и наркотических препаратов. Все это приводит к усилению страданий больного.
78. Современные принципы лечения столбняка?
Основным средством для лечения столбняка является противовоспалительная сыворотка. Доза для взрослых составляет 100000-150000 МЕ. Доза для детей зависит от возраста. Сыворотку вводят дробно по определенной схеме: вначале больному подкожно вводят 0,1 мл сыворотки, через 30 минут - еще 0,2 мл, при отсутствии реакции через 1-1,5 часа вводят первую лечебную дозу. Для уменьшения и полного прекращения тонических и клонических судорог в целях предупреждения афиксии применяют седативно-наркотические и нейроклегические средства: гексенал оказывает снотворное и наркотическое действие. Тиопенталнатрия оказывает аналогичное действие, но вызывает более сильное мышечное расслабление.
Одним из наиболее активных нейролептических средств оказался аминазин. Он вызывает сильный седативный эффект, значительно снижает тонус скелетной мускулатуры и двигательную активность, обладает противосудорожным, противорвотным, ганглиоблокирующим и антигистаминным свойством, вызывает сон, близкий физиологическому, уменьшает болевую чувствительность. Его хорошо использовать в смеси с другими препаратами: 2 мл 2,5%-ного раствора аминазина, 1 мл 2%-ного раствора пантопона, 2 мл 0,05%-ного раствора скополамина. Можно применять смесь состава: аминазин + димедрол + промедол.При тяжелых формах столбняка показано добавление хлоралгидрата до 2 г для взрослых на 1 клизму.В качестве успокаивающего, противосудорожного, спазмолитического средства применяют магния сульфат - 25%-ный раствор по 5-20 мл внутримышечно.
79.. Кому и как проводится экстренная профилактика столбняка?
— при повреждениях с нарушением целостности кожных покровов ислизистых;
— при обморожениях и ожогах II, III и ЧЕТВЕРТЫЙ степеней;
— при абортах и родах вне медицинских учреждений;
— при гангрене или некрозе тканей любого типа, абсцессах;
— при укусах животными;
— при проникающих травмах желудочно-кишечного тракта.
Для экстренной предупреждения столбняка используют АС-анатоксин (вероятно применение и АДС-М-анатоксина), противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ); при отсутствии ПСЧИ применяют противостолбнячную сыворотку, очищенную, лошадиную,концентрированную, жидкую (ПСС).
АС-анатоксин вводят подкожно в подлопаточную область. ПСЧИ вводят в дозе 250 ME внутримышечно в верхненаружный квадрант ягодицы. ПСС вводят подкожно в дозе 3000 ME. Перед введением ПСС для выявления чувствительности к чужеродному белку обязательно ставят внутрикожную пробу с разведенной в соотношении 1:100 сывороткой, котораяпребывает в коробке с препаратом (ампула маркирована красным цветом), согласно с прилагаемой инструкцией.
Схема выбора профилактических средств при проведении экстренной предупреждения столбняка. Если ребенок, соласно имеющимся документам, заполучил полный курс плановой иммунизации, то независимо от срока последней прививки указанные раньше медикаменты не используют.
В случае, если ревакцинация не проводилась, независимо от сроков вводят 0,5 миллилитра АС-анатоксина.
При 2-х прививках, если прошло не более 5 лет, вводят 0,5 миллилитра АС-анатоксина, если более 5 лет – 1 миллилитр АС-анатоксина, 250 ME ПСЧИ и 3000 ME ПСС.
При одной прививке, если прошло не более 2 лет, вводят 0,5 миллилитраАС-анатоксина, если более 2 лет – 1 миллилитр АС-анатоксина, 250 ME ПСЧИ и 3000 ME ПСС.
Непривитые дети в возрасте до 5 месяцев получают 250 ME ПСЧИ и 3000 ME ПСС.
Дети старше 5 месяцев получают 1 миллилитр АС-анатоксина, 250 ME ПСЧИ и 3000 ME ПСС.
При отсутствии у ребенка документов, подтверждающих проведение прививок, и противопоказаний к прививкам в анамнезе ему вводят 0,5 миллилитра АС-анатоксина и лишь при зараженных ранениях – ПСЧИ и ПСС.
80. Кому и как проводится плановая профилактике столбняка?
Плановая активная профилактика столбняка проводится столбнячным анатоксином (АС), представляющего собой очищенный столбнячный анатоксин, сорбированный на алюминия гидроксиде. Иммуногенная активность прививочной Дозы (0,5 мл) не менее 40 международных иммунизирующих единиц.
81. Клиника и патогенез развития симптомов при газовой анаэробной инфекции?
Клиника. Клинически анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей обычно проявляется в виде флегмоны, тяжесть и течение которой зависят от распространённости поражения тканей. Неспорообразующие анаэробы способны вызывать как лёгкие инфекции кожи и мягких тканей типа целлюлитов, гидраденитов, так и тяжелые генерализованные процессы (сепсис, перитонит, абсцесс мозга, абсцедирующую пневмонию).
Особенности клинических проявлений:
отсутствие типичных местных клинических проявлений;
выраженный отёк тканей, иногда быстро распространяющаяся гиперемия кожи без чётких границ очага;
субъективно – выраженные боли в области поражения;
выраженная болевая гиперестезия кожи над воспалительным очагом при пальпации;
явления общей интоксикации;
гипертермия, лихорадка;
изменения воспалительного характера в крови;
положительный эффект от предварительной терапии аминогликозидами.
82. Принципы хирургического лечения газовой анаэробной инфекции?
Используют дренирование абсцессов, иссечение некротизированных тканей, декомпрессия закрытой внутритканевой инфекции, облегчение обструкций.
Если пренебрегать дренированием тканей, то возможно развитие опасных для жизни осложнений.
83. Что представляет собой понятие сепсис?
Сепсис (sepsis) — общая гнойная инфекция, тяжелое вторичное инфекционное заболевание полимикробной природы с особой реакцией организма и клинической картиной.
Классификация сепсиса
I. По этиологии:
• стафилококковый;
• стрептококковый;
• пневмококковый;
• гонококковый;
• колибациллярный;
• анаэробный;
• смешанный;
• грибковый.
II. В зависимости от источника:
• раневой;
• при внутренних болезнях (ангина, пневмония и др.);
• послеоперационный;
• катетерный;
• ангиогенный;
• ожоговый;
• криптогенный.
III. По патологоанатомическим проявлениям:
• септикопиемия (сепсисе метастазами);
• септицемия (сепсис без метастазов).
IV. По клинической картине:
• молниеносный;
• острый;
• подострый;
• рецидивирующий;
• хронический.
V. По времени развития:
• ранний (развившийся до 10-14 дней с начала болезни или момента повреждения);
• поздний (развившийся позже 2 нед).
