Активное лечение гнойной раны. Как известно, дренирование гнойной раны традиционно осуществлялось марлевыми дренажами, выпускниками из перчаточной резины, резиновыми трубками. Тем самым создавалось пассивное дренирование. Однако, расчет на капиллярные свойства марлевых дренажей (принцип «фитиля»), не оправдался вследствие высокой степени вязкости гнойного отделяемого. Уже через 4-6 часов марлевой дренаж превращается в пропитанную гноем пробку (Поляков Н.Г., 1978). В свою очередь, резиновые трубки довольно часто забиваются гноем и детритом, вызывают воспалительные изменения в окружающих тканях. Следовательно, такие способы псевдодренирования нежелательно применять в практике, так как они малоэффективны из-за затрудненного оттока гноя, создающего условия для распространения воспалительного процесса. Опыт многих клиник свидетельствует, что их применение, по крайней мере, бесцельно или наносит вред больному. Поэтому при пассивном дренировании или пассивном лечении гнойных ран более предпочтительны перфорированные полихлорвиниловые трубки. Что касается выпускников из перчаточной резины, то возможно их использование при внутриротовых разрезах по поводу воспалительных инфильтратов или абсцессов.
Более эффективным следует признать активное лечение гнойных ран, включающее принудительное (вакуумное) отсасывание (предложено в 1918 г. A. Carrel et G.Dehelly), сочетающееся в разнообразных вариантах с диализом (орошением) гнойной полости растворами различных антисептиков и наложением первичных или вторичных швов. При гнойной патологии челюстно-лицевой области в этом плане наиболее предпочтительным, по нашему мнению, является двухпросветный дренаж по Н.Н. Каншину (1974) в модификации Е.Г. Дмитриева (1988). Такая дренажная система состоит из полихлорвиниловой трубки диаметром 0,6 – 0,8 см, внутри которой расположена трубка меньшего диаметра (до 0,2 – 0,3 см), служащая для аспирации гнойного отделяемого. Данная двуканальная дренажная система, после вскрытия гнойного очага, устанавливается по дну образовавшейся гнойной полости через прокол кожи, фиксируется швом и подключается к банке, герметично соединенной с модифицированным виброкомпрессором ВК-1. В верхний отдел гнойной полости, также через прокол кожи, проводят и закрепляют, с помощью шва, диализную трубку, которую подсоединяют к системе от переливания крови с антисептическим раствором. На операционную рану накладывают глухие узловые швы. Образуется так называемая закрытая дренажная система, отличающаяся от открытой, наличием швов (рис. 19,20). Диализ проводят со скоростью 60 капель в мин, используя от 1,0 до 2,0 литров раствора антисептика в сутки. Очищение раны и переход ее в фазу регенерации исчерпывают необходимость дальнейшего дренирования. Перед снятием дренажной системы в рану на 1 час вводят раствор протеолитических ферментов (панкреатин, трипсин, химотрипсин и др.) для некролитического действия.
Такое дренирование проводят в стационарных условиях.
С 1981 г. нами накоплен положительный опыт использования различных методов активного лечения гнойных ран, образовавшихся после вскрытия флегмон у больных острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей.Исходя из него, мы рекомендуем при лечении поверхностных околочелюстных флегмон (поднижнечелюстной, подподбородочной, щечной и др.) и одонтогенных медиастенитов использовать закрытую дренажную систему; при лечении околочелюстных флегмон глубоких локализаций (подвисочной, височной, окологлоточной и др.) а также во всех случаях наличия анаэробной инфекции – открытую дренажную систему. В свою очередь, пассивное дренирование, в основном можно использовать при лечении абсцессов.
Опыт клинического применения активного дренирования в гнойной челюстно-лицевой хирургии показал, что в отличие от пассивного дренирования:
· значительно быстрее снижаются интоксикация и интенсивность болевого синдрома;
· создаются крайне неблагоприятные условия для размножения и развития микрофлоры;
· более эффективно ограничивается зона некроза;
· значительно быстрее идет очищение гнойной раны;
· происходит максимальное сокращение продолжительности всех фаз раневого процесса;
· операционная рана заживает, в основном, первичным натяжением, что благоприятно сказывается на сроках лечения, его функциональных и косметических результатах;
· пациент выписывается с выздоровлением (отпадает необходимость в этапе амбулаторного долечивания);
· происходит существенное сокращение госпитального этапа лечения, в результате чего отмечается значительный экономический эффект.
Эффективным является и метод дренирования гнойных ран дренажами из гидратцеллюлозной пленки (Шапошников Ю.Г., 1986). Пленка, имеющая множество микроотверстий, складывается в плоский пакет, при этом образуются каналы треугольного сечения. Такой дренаж легко вводится в рану на любую глубину. При этом поверхность пленки, соприкасаясь с отделяемым, становится еще более пластичной, что позволяет дренажу легко повторять контуры гнойника. Благодаря возникающим между прилегающими поверхностями пленки капиллярным силам гнойное отделяемое непрерывно поступает по каналам дренажа наружу, тем самым создается эффект «микроактивного дренирования». Поскольку суммарная поверхность дренажа достаточно велика (300-1000 кв. см) практически исключается его закупорка элементами гнойного отделяемого. Положительной особенностью данного дренажа является также отсутствие необходимости в его смене – дренаж удаляется после очищения раны от гноя и детрита. «Микроактивный» дренаж целесообразно использовать при внутриротовых разрезах и во всех случаях «открытой дренажной системы» (рис. 21).
Необходимо подчеркнуть, что метод активного лечения гнойной раны надо рассматривать не как догму, а как принцип адекватной хирургической тактики, наиболее выгодной и щадящей для каждого конкретного больного.
Способы совершенствования хирургической обработки гнойной раны. Как известно, при хирургической обработке ран различной этиологии и локализации удаление всей раневой микрофлоры и полное иссечение всех некротизированных тканей, особенно в челюстно-лицевой области, невозможно. Поэтому в последние годы, в связи с ростом технического уровня оснащения хирургии, появились новые возможности для совершенствования техники, позволяющей улучшить результаты хирургической обработки гнойных ран.
В зависимости от физических факторов, лежащих в основе методов, их можно разделить на механические (обработка пульсирующей струей жидкости, вакуумирование), лучевые (ультразвуковая и лазерная обработка), термический (криохирургия).
Механические методы. Обработка пульсирующей струей жидкости. Промывание ран большим количеством жидкости во время хирургической обработки используется давно. В настоящее время в гнойной хирургии используется модификация данного способа – обработка раны пульсирующей струей жидкости, имеющая, в отличие от прототипа, следующие преимущества:
· пульсирующая струя жидкости в 3-4 раза эффективнее удаляет из раны детрит и микроорганизмы;
· значительно уменьшается обсемененность раны (оценка по конечному клиническому эффекту).
Оптимальные параметры работы аппарата: частота пульсаций – 900-1200 в мин, давление струи жидкости на выходе – 4,48 кг/см², при этом расходуется 700 мл жидкости в мин.
Эффект обработки заключается в том, что струя жидкости, благодаря завихрению, перемещается по ране в виде «бегающего пятна» и освобождает слабо фиксированные элементы (микробные тела, мелкие обрывки некротизированных тканей, мелкие инородные тела, сгустки крови) и в межпульсовую декомпрессионную фазу они удаляются из раны потоком жидкости. Кроме импортных аппаратов («Surgilav», США) используются и отечественные аналоги.
Вакуумная обработка гнойной раны. Механизм воздействия вакуумирования на ткани заключается в засасывании, вследствие создаваемого отрицательного давления, нежизнеспособных и слабо фиксированных частиц через раструб наконечника в отстойник. В результате этого происходит очищение тканей и полости раны от микробных тел и детрита. Кроме того, вакуумирование улучшает микрогемо- и лимфообращение в ране, способствуя ее лучшей регенерации.
При вакуумной обработке наконечник аппарата РВН-20 или ВН-461 перемещают по всей обрабатываемой поверхности, плотно прижимая к стенкам раны.
Лучевые методы. Ультразвуковая обработка гнойной раны. Из имеющихся в настоящее время в арсенале хирурга двух способов ультразвуковой обработки ран – «ультразвуковым ножом» и озвучиванием гнойной раны, наиболее предпочтительным является второй. Сущность метода ультразвуковой кавитации состоит во введении в гнойную полость раствора антисептика или антибиотика, который подвергается воздействию ультразвуковых колебаний с помощью аппарата УРСК-7Нл и волноводов с диаметром излучающей поверхности от 4 до 8 мм. Время обработки, в зависимости от размеров гнойной раны, составляет от 3 до 10 мин. Выраженное бактерицидное воздействие на микрофлору раны осуществляется как за счет непосредственного воздействия ультразвука на микробные клетки, так и вследствие повышения антисептических свойств «озвучиваемых» растворов. Кроме того, ультразвуковая обработка стимулирует регенерацию ран.
Лазерная обработка гнойной раны является одним из высокоэффективных и перспективных методов лечения гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области (Рогинский В.В., 1998). Целесообразно использовать лучи импульсных лазеров с длиной волны 0,85-0,95 мкм, мощностью 3-4 Вт, частотой следования импульсов 80, 150, 300 Гц, экспозицией 2-3 мин на поле или лучи лазеров постоянной генерации с длиной волны 0,63 мкм, плотностью потока мощности 100-200 мВт/см² и экспозицией 2-3 мин на поле. Для этих целей используются терапевтические аппараты «Узор» и «Оптодан» (Вахтин В.И., 1995).
Излучение гелий-неонового лазера способствует нормализации МЦ, стимулирует метаболические процессы, способствует образованию и созреваниюгрануляционной ткани, коллагеновых и эластиновых волокон.
Термический метод. Криохирургия гнойной раны. В ранах, подвергнутых низкотемпературному воздействию, количество микробов становится ниже критического уровня, уменьшается ацидоз раневого содержимого, повышается бактерицидная и фагоцитарная активность лейкоцитов. Это приводит к ускорению очищения гноной раны и регенерации.
Дозированное охлаждение при хирургической обработке гнойной раны считается одним из перспективных и действенных методов оптимизации активного хирургического лечения (Костюченок Б.М. и соавт., 1990).
Физические методы лечения. Своевременное и адекватное назначение физиотерапевтических методов в комплексной терапии гнойных ран позволяет снизить степень выраженности патологического процесса, ускорить смену фаз воспаления, добиться более быстрой регенерации тканей. При включении физических средств в комплексное лечение больных гнойной инфекцией надо учитывать стадию и выраженность клинической картины заболевания, механизм действия физического фактора.
Электрическое поле ультравысокой частоты (УВЧ) за счет образования эндогенного тепла оказывает обезболивающее, дегидратирующее, спазмолитическое, десенсибилизируюшее и противовоспалительное действие. Улучшается микроциркуляция, снижается бактериальная активность, рН сдвигается в щелочную сторону. Противопоказание для проведения УВЧ – гнойная фаза воспаления.
При поверхностном расположении воспалительного очага вместо УВЧ можно применять микроволновую сверхвысокочастотную (СВЧ) терапию сантиметрового (СМВ-терапия) и дециметрового (ДМВ-терапия) диапазона. В начальной стадии процесса облучение способствует ликвидации воспалительного очага, при выраженном – ускорению его течения.
В последние годы была предложена крайневысокочастотная (КВЧ) терапия – облучение миллиметровым диапазоном длин волн нетепловой интенсивности. Наибольший лечебный эффект КВЧ-терапии отмечается в случае его поочередного применения на область грудины (иммуномодулирующий эффект) и зону воспаления (улучшение микроциркуляции, активация пролиферативных процессов).
Ультрафиолетовое облучение (УФО) оказывает обезболивающее, десенсибилизирующее, бактерицидное, противовоспалительное, витамино- и пигментообразующее действие, наиболее выраженное при назначении эритемных доз.
Магнитотерапия способствует снятию болей и отека, улучшает микроциркуляцию и трофику тканей, стимулирует регенерацию. В магнитном поле уменьшается вирулентность микробов, возрастает фармакологическая активность препаратов.
Ультразвуковая терапия снижает вирулентность микрофлоры, уменьшает отечность тканей, активирует трофику и регенерацию тканей. Для усиления противовоспалительного действия проводят ультрафонофорез необходимых лекарственных средств.
Электрофорез различных лекарственных средств импульсными токами (ДДТ, СМТ, ФТ) позволяет значительно сократить сроки лечения и предотвратить развитие осложнений. Выбор препарата зависит от клинической картины, стадии воспаления.
Теплолечение инфракрасными лучами применяют в острой стадии воспаления, при переходе из серозной формы в гнойную, для ускорения формирования гнойника. Хороший результат дают также парафин, озокерит, грязь.
Вибрационный массаж с помощью электрических массажеров применяют, воздействуя на болевые точки, для улучшения регионарного кровообращения, активации регенеративных процессов.
В заключение необходимо подчеркнуть, что главенствующим методом лечения остается хирургическое пособие с правильным выбором адекватного дренирования. Местное применение различных лекарственных средств является хотя и важным, но вспомогательным компонентом лечения и должно проводиться лишь с учетом фазы течения гнойного раневого процесса.
