ЖАЛОБЫ
На момент поступления в клинику и на момент осмотра больная жаловалась на:
- дискомфрт в области сердца
- боли, локализующиеся за грудиной, иррадиирующие в левую подмышечную область, имеющие давящий характер, длительностью 1-3 мин, купирующиеся приемом таблеток нитроглицерина
- чувство нехватки воздуха
- инспираторную одышку в покое, которая облегчается в положении ортопноэ
- быструю утомляемость (физическая нагрузка меньшей интенсивности по сравнению с привычной вызывает утомление, сердцебиение, одышку)
- перебои в работе сердца
- головные боли, давящие на глазные яблоки и иррадиирущие в лобную область, слабость; боли появляются при пробуждении, усиливаются в положении стоя и несколько уменьшаются в горизонтальном положении
- головокружение
- общую слабость
- повышение АД
- отечность нижних конечностей.
ANAMNESIS MORBI
Пациентка считает себя больной длительно, с 30 лет, когда стали появляться давящие боли в области сердца, иррадиирущие в левую подмышечную область. Купировались боли валидолом, который больная принимала время от времени. Больная не обследовалась, не лечилась. С 14.03.2011г по 4.04.2011г находилась на лечении в ГКБ№ 12 с диагнозом ИБС, фибрилляция предсердий, впервые выявленная. После выписки рекомендованные препараты не принимала. Произошло ухудшение самочувствия в течение недели, усилились вышеперечисленные жалобы. И 18.05.2011г бригадой СМП больная была доставлена в МБУ ГБ № 3 г. Нижневартовска, в течение недели находилась в реанимации, где был поставлен диагноз ТЭЛА. Затем пациентка была переведена в кардиологическое отделение, откуда была выписана 9.06.2011г с диагнозом: ИБС. Хроническая форма фибрилляции предсердий, тахисистолия. Стенокардия напряжения II ФК. ХСН II Б, III ФК. Проводилось следующее лечение: реополиглюкин, кордарон в\в капельно, цефтриабол, лазикс, гепарин, дексаметазон, дигоксин в\в, фрагмил,, клексан п\к; дигоксин, аспирин-кардио, верошпирон, кордарон, омез, кардиомагнил, престариум, дилатренд, энап, варфарин, бисопролол, гута-лакс, диувер внутрь. Состояние при выписке было удовлетворительное. Рекомендованные препараты, а именно диувер, верошпирон, бисопролол, энап, дигоксин, варфарин, снова не принимала. В итоге в августе 2011г снова наступило ухудшение самочувствия, усилились вышеперечисленные жалобы, и 30.08.2011г бригадой СМП больная была доставлена в МБУЗ ГКБ №1.
Госпитализация была произведена в связи с необходимостью лечения.
ANAMNESIS VITAE
Место рождения: г. Бугульма. Родилась 6 ноября 1950 г, в течение жизни часто меняла место жительства: в 1968г г. Смоленск, в 1969г г. Бердск, в 1972г г. Владивосток, в 2002г. Нижневартовск.
Родилась в благополучной семье, была седьмым ребенком, родилась в срок. Условия питания и проживания были хорошие. В настоящее время проживает вместе с сестрой, условия жизни и питания хорошие.
Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Получила среднетехническое образование по специальности товаровед. Работала пекарем, мастером в пекарне, шеф-поваром. Заболевание с профессиональной деятельностью не связывает. Влияние факторов окружающей среды в месте проживания на заболевание отрицает.
Вредные привычки: умеренное употребление алкоголя, бывший курильщик, наркотики отрицает.
Аллергии нет. Переливание крови не проводилось.
В 1961 году перенесла вирус ветряной оспы. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Эпидемический анамнез не отягощен. Хронический пиелонефрит много лет.
Не замужем с 2000г. Менструации начались в возрасте 12 лет. Длились около пяти дней, безболезненные, обильные. Регулярные, через 30 дней. Было две беременности, обе завершились абортом без осложнений. Менопауза с 55 лет, протекает без выраженных проявлений.
Генеалогическое дерево
1975 1978 1990 1985
| |||||||
|  | ||||||
 | |||||||
I
1 2 3 4
 |
II
1 2 3 4 5 6 7 8
Легенда:
(1) – умер в 1975г, сердечная недостаточность
(2) - умер в1978г, сердечная недостаточность
(3) – умерла в 1990г, ИБС
(4) – умер в 1985г
(1) – нет данных
(2) - нет данных
(3) – нет данных
(4) – нет данных
(5) – нет данных
(6) – нет данных
(7) – пробанд болеет ИБС
(8) – нет данных
Заключение:
В семье имеет место предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям.
STATUS PRAESENS COMMUNIS (НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ)
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, лицо симметричное.
Телосложение пропорциональное, конституция гиперстеническая. Рост 164 см, масса тела 120 кг, окружность талии 102 см, окружность бедер 114 см. Индекс массы тела 44,6 кг/м2 (ожирение III степени) и индекс соотношения окружности талии к окружности бедер 0.89 (промежуточный тип).
Общее питание: чрезмерное.
Цвет кожных покровов телесный. Депигментация кожи отсутствует. Патологические пигментации отсутствуют. Кожные покровы эластичны и тургор кожи в норме. Влажность умеренная. Расчесов и рубцов нет.
Тип оволосенения по женскому типу.
Видимые слизистые глаз, носа, ротовой полости бледно-розового цвета, высыпания отсутствуют.
Форма ногтей округлая. Ногти прозрачные, гладкие, розовые.
Развитие подкожного жирового слоя – чрезмерное (толщина складки над трицепсом 3 см), общее ожирение.
Отеки незначительные на стопах.
Подкожные вены: малозаметные.
Лимфатические узлы: шейные, подключичные, подчелюстные, затылочные, околоушные, подмышечные, локтевые не пальпируются, паховые в норме: безболезненные, подвижны, не спаяны с кожей.
Мышечная система развита слабо, болезненность мышц при пальпации отсутствует, мышечная сила сниженная.
Форма головы овальная, размеры средние. Костная система развита нормально, болезненность при пальпации и перкуссии отсутствует. Опорно-двигательный аппарат: походка нормальная, выполнения «обычных» движений без затруднений.
Конфигурация суставов округлая, суставы безболезненные, кожа над суставами телесного цвета, кожная температура обычная, величина суставов обычная.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Форма носа - прямой. Носовое дыхание свободное. Болезненность при надавливании у края носа, у корня носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей отсутствует.
Гортань обычной формы, при пальпации безболнзненная.
Грудная клетка конической формы, обе половины симметричные. Деформации грудной клетки нет. Выраженность надключичных ямок обычная. Расположение лопаток и ход ребер обычные. Ширина межреберных промежутков не изменена (1,5 см). Эпигастальный угол 90 градусов. Типы дыхания смешанный, обе половины грудной клетки активно симметрично участвуют в акте дыхания, экскурсия обеих сторон равномерная. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Ритм дыхания правильный. Глубина дыхательных движений: дыхание поверхностное. Дистанционных хрипов нет, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Грудная клетка при пальпации эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание с обеих сторон сохранено. Экскурсия обеих сторон грудной клетки равномерная.
При сравнительной перкуссии легких с обеих сторон определяется ясный лёгочный звук по всей поверхности легких. Гамма звучности с обеих сторон сохранена. Топографическая перкуссия легких: высота стояния верхушек легких спереди справа 3,5 см, слева 3 см над уровнем ключиц. Высота стояния верхушек легких сзади с обеих сторон на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина перешейка полей Крёнига: справа 6см, слева 6,5 см.
Нижние границы легких:
| Опознавательные линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Парастернальная Срединноключичная Переднеаксилярная Среднеаксилярная Заднеаксилярная Лопаточная Паравертебральная | 6 ребро 6 межреберье 7 ребро 7межреберье 8 ребро 9 межреберье Остистый отросток 11 грудного позвонка | - - 7 ребро 7межреберье 8 ребро 9 межреберье Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Подвижность нижних легочных краев (в см):
| Опознавательные линии | Правое легкое | Левое легкое | ||||
| Срединно-Ключичная Среднеаксилярная Лопаточная | вдох | выдох | общая | вдох | выдох | Общая |
| 2 2,5 2,5 | 2,5 3 2,5 | 4,5 5,5 5 | - 3 2,5 | - 3 2 | - 6 4.5 |
Сравнительная аускультация легких: основной дыхательный шум с обеих сторон - жесткое дыхание над всей поверхностью легких. Дополнительные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония сохранена.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
При осмотре сердечной области сердечный толчок и другие патологические пульсации не определяются.
При пальпации сердечной области: верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 0,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии, ограниченный, низкий, сильный, резистентный.
При перкуссии определяются границы относительной и абсолютной тупости сердца.
| Границы | Относительная | Абсолютная |
| Верхняя Правая Левая | 3 межреберье На 1 см кнаружи от правого края грудины На 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии | 4 межреберье Левый край грудины На 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии |
Длинник сердца – 14 см и поперечник сердца – 13,5 см. По формуле Плавинского длинник 13,4 см, поперечник 12,4. Перкуторная ширины сосудистого пучка 6 см.
При аускультации сердца выслушиваются 1 и 2 тоны. Тоны сердца приглушенные, неритмичные, частота - 112 ударов в минуту, тембр бархатный.
Патологические шумы не выслушиваются.
При аускультации крупных сосудов шумы не определяются.
АД на данный момент 140/85 (категория – АГ 1 степени).
Пульс несимметричный, неритмичный, мягкий, малый, частота за 1 минуту – 112 ударов. По величине - малый и форме – быстрый.
