II. ГЕМОСТАТИКИ
1. Стимуляторы агрегации тромбоцитов (серотонина адипинат, хлористыйкальций).
2. Коагулянты (средства, стимулирующие образование фибринных тромбов):
а) прямого действия (тромбин, фибриноген);
б) непрямого действия (викасол, фитоменадион).
3. Ингибиторы фибринолиза:
а) синтетического происхождения (аминокапроновая и аминобензойная кислота, (Амбен);
б) животного происхождения: апротинин (Контрикал, Гордокс, Трасилол);
4. Средства, понижающие проницаемость сосудов:
а) синтетические (адроксон, этамзилат, ипразохром)
б) препараты витаминов (аскорбиновая кислота, рутин, кверцетин).
в) препараты растительного происхождения (крапивы, тысячелистника, калины, водяного перца, арники, пастушьей сумки и др.)
СРЕДСТВА, ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ
(АНТИАГРЕГАНТЫ)
Антиагреганты - группа противосвертывающих средств:
1. Тромбоцитарные (ацетилсалициловая кислота (АСК), гепарин, дипиридамол, тиклопидин).
2. Эритроцитарные (пентоксифиллин, реополиглюкин).
АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА (Acidum acetylsalicylicum; в таб. по 0,25) и способна необратимо блокировать циклооксигеназу тромбоцитов. За счет чего в них быстро снижается образование тромбоксана А, который является самым мощным эндогенным агрегантом и сосудосуживающим веществом.
Помимо нарушения склеивания тромбоцитов, АСК, является антагонистом витамина К, и в больших дозах нарушает образование фибринных тромбов.
Необходимо отметить ряд весьма важных для клиники моментов:
1. Аспирин предотвращает агрегацию тромбоцитов при использовании очень малых доз. Оптимальная для этого эффекта доза от 20 до 40 мг в сутки. Большие дозы АСК (180 мг/сут) могут, наоборот, спровоцировать тромбообразование.
2. АСК как НПВС действует несколько часов после приема. В то же время антиагрегантный эффект длится пока живут тромбоциты, то есть 7 дней, так как аспирин блокирует ЦОГ необратимо, вновь фермент не синтезируется. Примерно через неделю восстанавливается новая популяция тромбоцитов, обладающая соответствующим запасом ЦОГ.
Показания к применению АСК (как антиагреганта):
профилактика возникновения тромбов;
2) после перенесенного ОИМ и при стенокардии,
3) при гипертонической болезни;
4) при атеросклерозе.
Как антиагрегант препарат назначают по схеме: первые сутки по 0,5 2 раза, затем по ¼ в сутки в течение нескольких месяцев, а иногда и лет. Для снижения риска ульцерогенеза выпущен Тромбоасс
КЛОПИДОГРЕЛ (Плавикс) - блокирует связывание АДФ с рецепторами тромбоцитов, подавляет их активацию и ингибирует агрегацию тромбоцитов. Клопидогрель необратимо изменяет АДФ-рецепторы тромбоцита, в связи с чем тромбоциты остаются нефункциональными на протяжении всей жизни, а восстановление нормальной функции происходит по мере обновления тромбоцитов. Показания – как у аспирина.
Нельзя назначать с блокаторами протонного насоса (искл – пантопразол), т.к. они снижают активность цитохрома С150, не происходит активации клопидогрела в печени.
Переносится хорошо.
ДИПИРИДАМОЛ (Dypiridomalum; синонимы: курантил, персантил; в таб. или драже по 0,025 и 0,075, а также в амп. по 2 мл 0,5% раствора) - антиангинальное средство.
Конкурентный ингибитор фосфодиэстеразы и аденозиндезаминазы. Дипиридамол предотвращает агрегацию тромбоцитов за счет блокады ФДЭ и накопления цАМФ. Последний же способствует сосудорасширяющему и антиагрегационному эффектам, слабому снижению АД. Тем самым препарат расширяет коронарные сосуды и повышает скорость кровотока, улучшает снабжение миокарда кислородом. В целом препарат считается слабым антиагрегантом.
Побочные эффекты: кратковременное покраснение лица, тахикардия, аллергические реакции.
Современным антиагрегантом является препарат ТИКЛОПИДИН (Ticlopidinum; синоним - тиклид; в таб. по 0,25) - новый избирательный антиагрегант, превосходящий по силе действия АСК.
Тиклид ингибирует агрегацию и адгезию тромбоцитов.
Препарат стимулирует образование простогландинов (не вызывает язв ЖКТ), улучшает микроциркуляцию.
Побочные эффекты: боль в желудке, диарея, сыпь, головокружение, желтуха, снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов.
СРЕДСТВА, ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ АГРЕГАЦИИ ЭРИТРОЦИТОВ
ПЕНТОКСИФИЛЛИН или трентал (Pentoxyphillinum; в драже по 0,1 и в амп. по 5 мл 2% раствора) - производное диметилксантина, похожее на теобромин. Основной эффект препарата - улучшение реологических свойств крови. Он способствует изгибаемости эритроцитов, что улучшает их прохождение через капилляры (диаметр эритроцитов 7 мкм, а капилляров - 5 мкм).
Так как трентал способствует повышению изгибаемости эритроцитов, ограничивает агрегацию клеток крови, снижает уровень фибриногена, то в итоге он уменьшает вязкость крови и делает ее более текучей, снижая резистентность току крови. Улучшение реологических свойств крови происходит медленно. Эффект наступает через 2-4 недели.
Показания к применению:
1) при нарушениях периферического кровообращения:
- болезнь Рейно;
- диабетические ангиопатии;
- сосудистая патология глаза;
2) при нарушениях мозгового и коронарного кровообращения;
3) при циркуляторном шоке.
Трентал противопоказан при беременности, больным с геморрагиями и при инфаркте миокарда. Нежелательные эффекты: тошнота, анорексия, диарея, головокружение, покраснение лица.
СРЕДСТВА, СНИЖАЮЩИЕ СВЕРТЫВАЕМОСТЬ КРОВИ (АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА) АНТИКОАГУЛЯНТЫ
1. Антикоагулянты (средства, нарушающие образование фибринных тромбов):
а) прямые антикоагулянты (гепарин и его препараты, гирудин, цитрат натрия - вызывают эффект in vitro и in vivo;
б) антикоагулянты непрямого действия (неодикумарин, синкумар, варфарин, фенилин) - вызывают эффект только in vivo.
ГЕПАРИН (Heparinum; во флак. по 5 мл, содержащих 5000, 10000 и 20000 ЕД в 1 мл, "Гедеон Рихтер", Венгрия) естественный противосвертывающий фактор, вырабатываемый тучными клетками.
Гепарин - лекарственный препарат, получаемый из легких и печени крупного рогатого скота. Он является сильнейшей органической кислотой из-за остатков входящей в его состав серной кислоты и наличия карбоксильной групп, что придает ему очень сильный отрицательный заряд. Благодаря отрицательному заряду, в крови гепарин соединяется с положительно заряженными комплексами, прикрепляется к поверхности мембран эндотелиальных клеток, нарушая, тем самым, агрегацию и адгезию тромбоцитов (антиагрегантное д-е).
Фармакологические эффекты гепарина:
1) умеренно снижает агрегацию тромбоцитов;
2) обладает антикоагуляционным эффектом, так как НАРУШАЕТ ОБРАЗОВАНИЕ ТРОМБИНА, ИНАКТИВИРУЕТ ГОТОВЫЙ ТРОМБИН и необратимо угнетает некоторые факторы свертывания крови;
3) гепарин снижает вязкость крови, уменьшает проницаемость сосудов, чем облегчает и ускоряет ток крови, препятствует развитию стаза (одного из факторов, способствующих тромбообразованию);
Показания к применению:
1) при острых тромбозах, тромбоэмболиях (острый инфаркт миокарда, тромбоз легочной артерии, почечных вен, илеоцекальных сосудов), тромбоэмболия у беременных;
2) при работе с аппаратами искусственного кровообращения, искусственной почки и сердца;
3) в лабораторной практике;
4) при ожогах и обморожениях (улучшение микроциркуляции);
5) при лечении больных в начальных стадиях ДВС-синдрома (при молниеносной пурпуре, тяжелом гастроэнтерите);
Побочные эффекты:
1) развитие геморрагий (1- в месте иньекции),
2) головокружение, тошнота, рвота, анорексия, понос;
3) аллергические реакции, гипертермия.
Для ликвидации осложнений (геморрагий) в вену вводят антидоты гепарина (протамина сульфат в виде 5% раствора.)
Можно вводить внутримышечно и подкожно (в область наименьшей васкуляризации) – в ПБС.
Выпускается также гепариновая мазь в тубах по 25,0 (2500 ЕД).
ГИРУДИН и его препараты (гирудонт и др.) представляет собой продукт слюнных желез пиявок. Используются противосвертывающее и противовоспалительное действие этих средств. Назначаются местно (мази и гели) при поверхностном воспалении вен, тромбозах вен, трофических язвах голени, при фурункулезах, воспалении лимфоузлов, для улучшения заживления швов после травм и ожогов. Гирудотерапия.
Побочное действие - аллергические реакции (сыпь, зуд, отек Квинке).
НАТРИЯ ГИДРОЦИТРАТ используют только для консервирования крови. Анион лимонной кислоты соединяется с ионом кальция, что связывает активность последнего. Вещество добавляют с избытком. Больному применять нельзя, так как цитрат натрия будет блокировать ионы кальция, может начаться аритмия, возможно развитие сердечной недостаточности и остановки сердца.
Иногда назначают внутрь для ликвидации гиперкальциемии и лечения отравления сердечными гликозидами.
Если больному переливают до 500 мл консервированной крови, то это не требует никаких дополнительных мер. Если же переливается кровь в объеме более 500 мл, то необходимо на каждые 50 мл сверх 500 мл объема переливаемой крови добавлять 5 мл 10% раствора хлорида кальция.
АНТИКОАГУЛЯНТЫ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ (ПЕРОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ)
Из большого количества антикоагулянтов наиболее распространены препараты группы кумарина. Препаратов много, но чаще других используются неодикумарин, синкумар, фенилин, варфарин.
НЕОДИКУМАРИН (Neodicumarinum; в таб. по 0,05 и 0,1), синкумар, дикумарин, фенилин - производные фенилиндандиона, очень схожие по фармакодинамике.
Механизм их действия связан с тем, что выступают как антагонисты витамина К.
Подавляя его активность, эти средства угнетают синтез факторов свертывания крови, необходимых для образования фибринных тромбов. Эти препараты действуют не сразу, а через 8-24 часов, то есть это средства медленного действия, обладающие кумулятивными свойствами. Другой особенностью их действия является высокая продолжительность действия.
Данные препараты используются только внутрь, так как хорошо всасываются, затем с током крови вновь приносятся к кишечнику, выделяются в его просвет и снова всасываются (рециркуляция).
Все препараты вступают в непрочную связь с белками плазмы и легко вытесняются из нее другими лекарствами. Действуют только in vivo.
Показания к применению:
1) для снижения свертываемости крови в целях профилактики и лечения тромбозов, тромбофлебитов и тромбоэмболий (инфаркт миокарда), эмболических инсультов;
2) в хирургии для предупреждения тромбообразования в послеоперационный период.
Побочные эффекты регистрируются редко в виде диспепсического синдрома (тошнота, рвота, понос, снижение аппетита). В ходе фармакотерапии препаратами типа неодикумарина бывают осложнения в виде кровотечений, вследствие передозировки, при правильно подобранной дозе, но без учета взаимодействия лекарств. Например, при одновременном назначении неодикумарина и бутадиона или салицилатов. В этом случае возможны кровотечение и через неповрежденную стенку сосудов, например, у больных с язвенной болезнью.
Лечение должно проводится под постоянным контролем за уровнем протромбина в крови. При кровотечениях вводят раствор викасола, витамин Р, рутин, хлорид кальция, а также осуществляют переливание 70-100 мл крови донора.
Существует ряд противопоказаний к использованию данной группы средств
1) открытые раны, язва желудка;
2) эндокардит;
3) гепатиты, циррозы печени;
4) угрожающий аборт;
4) заболевания почек.
ФИБРИНОЛИТИКИ (ТРОМБОЛИТИКИ)
1. Прямого действия - фибринолизин (плазмин).
2. Непрямого действия (активаторы плазминогена: актилизе, стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа).
ФИБРИНОЛИЗИН (выпускается в виде порошка во флаконах, содержащих 10,20,30 и 40 тысяч ЕД) - старый препарат, являющийся фибринолитиком. Получают его из плазмы крови донора. Как протеолитический фермент он расщепляет фибрин, действуя на поверхности тромба. Он ликвидирует лишь фибринные тромбы в течение первых дней их образования, растворяет лишь свежие нити фибрина в венах, приводя к реканализации сосудов.
Фибринолизин - препарат экстренной помощи, назначаемый при тромбоэмболических состояниях:
- периферическая окклюзия сосудов;
- тромбоз сосудов мозга, глаз;
- ИБС (инфаркт миокарда);
- при устранении тромба из сосудистого шунта.
У этого препарата есть существенные недостатки: - он очень дорогой (производится из донорской крови); - не очень активен, плохо проникает внутрь тромба, плохо переносится. В настоящее время применяется, как правило, только местно в виде глазных пленок и для очищения раневой поверхности.
Фибринолитики непрямого действия.
СТРЕПТОКИНАЗА (стрептаза, авелизин; выпускается в амп. содержащих 250000 и 500000 ЕД препарата) более современный препарат, непрямой фибринолитик. Его получают из b-гемолитического стрептококка. Это достаточно активный и дешевый препарат. Часто дает побочные реакции.
Мех-м: Он стимулирует переход профибринолизина в фибринолизин (плазмин). Препарат способен проникать внутрь тромба (активируя в нем фибринолиз), что выгодно отличает его от фибринолизина.
Показания к применению:
1) при свежем (остром) инфаркте миокарда (до 12 часов).
2) при тромбоэмболиях легочных сосудов и сосудов глаза;
3) при септических тромбозах;
5) при лечении больных с поверхностными и глубокими
тромбофлебитами;
Побочные эффекты:
1) аллергические реакции (антитела к стрептококкам);
2) геморрагии;
3) падение уровня гемоглобина, гемолиз эритроцитов (прямое токсическое действие);
4) вазопатии (образование ЦИК).
В нашей стране на базе стрептокиназы синтезирована СТРЕПТОДЕКАЗА, аналогичный препарат, более продолжительно действующий. На этот препарат также возможны аллергические реакции.
УРОКИНАЗА - препарат, синтезируемый из мочи. Считается более современным средством, в меньшей степени дает аллергические реакции, чем стрептокиназа.
Ну, и самый современный и самый дорогой препарат – актилизе (альтеплаза)
Общее замечание: при применении большого количества фибринолитиков в организме компенсаторно развиваются процессы свертывания крови. Поэтому все эти препараты необходимо вводить вместе с гепарином. Кроме того, используя данную группу средств, постоянно контролируют уровень фибриногена и тромбиновое время.
Больные должны информировать врачей и стоматологов о приеме антитромботических препаратов, особенно, если им предстоят оперативные вмешательства
ГЕМОСТАТИКИ
