• Обучение больных СД является интегрирующим компонентом лечебного процесса. Оно должно обеспечивать больных знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей.
• Обучающие мероприятия следует проводить со всеми больными СД от момента выявления заболевания и на всем его протяжении. Цели и задачи обучения должны быть конкретизированы в соответствии с актуальным состоянием пациента.
• В школу диабета направляются больные, не проходившие обучения (первичный цикл), или больные, уже прошедшие обучение (на повторные циклы) для поддержания уровня знаний и мотивации или при появлении новых терапевтических целей.
• Для обучения используются специально разрабатываемые структурированные программы, адресованные конкретному контингенту больных: СД 1 типа, СД 2 типа, не получающих инсулина, СД 2 типа на инсулинотерапии, детей с СД и их родителей,
беременных женщин с СД.
• Содержание обучающих программ должно соответствовать принятым стандартам диагностики и лечения СД, а их структура учитывать основные принципы педагогики. Программы подразумевают строго практическую направленность и доступность
для восприятия. Обязательные разделы обучающих программ:
- общие сведения о СД;
- питание;
- физическая активность;
- самоконтроль гликемии;
- сахароснижающие препараты;
- инсулинотерапия (подробно для больных, получающих инсулин);
- гипогликемия;
- поздние осложнения СД;
- контрольные обследования при СД.
Большая часть времени в процессе обучения должна быть посвящена практической отработке навыков, необходимых для самостоятельного управления заболеванием. Прежде всего это касается самоконтроля глюкозы крови, техники инъекций инсулина, правил коррекции доз инсулина, ухода за ногами, самостоятельного измерения АД.
• Обучение может проводиться как в индивидуальном порядке, так и в группах больных. Оптимальное количество больных в группе 5–7. Групповое обучение требует отдельного помещения, в котором может быть обеспечена тишина и достаточное освещение.
• Индивидуальное обучение может проводиться с любым пациентом. Кроме того, оно показано некоторым особым категориям больных: с впервые выявленным СД 1 типа, с выраженными стадиями осложнений СД, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и/или существенными ограничениями в физической и умственной деятельности. Индивидуальное обучение также может быть целесообразно у детей и беременных женщин с СД. В ряде случаев к процессу обучения желательно привлекать родственников больных или их доверенных лиц.
• Школы диабета создаются на базе поликлиник, стационаров и консультативно-диагностических центров по территориальному принципу из расчета 1 школа на 2,5 – 3 тысячи больных СД.
• Базисное техническое оснащение Школы диабета:
- структурированные программы обучения с набором наглядных пособий (плакаты, карточки с изображением продуктов);
- доска школьная или маркерная;
- глюкометры и тест-полоски;
- образцы препаратов и средства введения инсулина;
- весы для взвешивания продуктов.
• Обучение больных проводится специально подготовленными медицинскими работниками: эндокринологом (диабетологом), медицинской сестрой. При имеющейся возможности желательно участие клинического психолога и /или психотерапевта.
5.3. Самостоятельная работа по теме:
Студент должен:
· обследовать больного, поставить и обосновать диагноз сахарного диабета, осложнений и сопутствующих заболеваний, определить тип, тяжесть течения диабета и степень его компенсации.
· Оценить показатели гликемического профиля, гликированного гемоглобина, белкового и липидного обмена, данные инструментального исследования.
· Проанализировать тактику и эффективность лечения больных до поступления в стационар.
· Оценить эффективность мер профилактики и системы самоконтроля в поликлинике по месту жительства больного.
· Назначить диету, расчитать количесво хлебных единиц, энергетическую ценность суточного рациона курируемого больног.
· Обосновать показания к назначению пероральных сахароснижающих препаратов, оценить их эффективность, побочное действие.
· Оценить рациональность применения различных препаратов инсулина у курируемого больного, влияние их на гликемический профиль. Выявить осложнение инсулинотерапии и разработать мероприятия по их устранению.
· На примере курируемых больных изучить особенности течения и лечения диабета у лиц молодого и пожилого возраста, беременных и нуждающихся в оперативном лечении.
· Назначить дозированные физические нагрузки
· Выписать рецепты на инсулин и сахаропонижающие средства.
· Провести беседу с больным о системе самоконтроля лечения.
5. Итоговый контроль знаний:
Задача №1.
У больного, 62 лет, на фоне избыточной массы тела появилась умеренная жажда, полиурия. Уровень глюкозы крови 11,8 ммоль/л, в моче глюкоза 2%, ацетон (-). Лечение диетой привело через 2 недели к снижению уровня гликемии до 5,4 ммоль/л натощак, в течение суток до 7,6 ммоль/л.
1.Поставьте диагноз
2.Обоснуйте диагноз
3. Определите дополнительные методы обследования
4. Правильно ли было назначено первоначальное лечение?
5.Определите дальнейшую тактику
Задача № 2.
Пациент 62 лет обратился к хирургу поликлиники. В течение 12 лет страдает сахарным диабетом 2типа, углеводный обмен был компенсирован приемом Диабетона МВ. На 1-м пальце стопы имеется глубокая язва с участком некроза в центре 2,5 см в диаметре, стона отечна, гиперемирована. При обследовании выявлено: на обеих ногах незначительно снижена болевая, температурная и тактилъная чувствительность. Пульсация на тыльной артерии стоны практически не определяется. Сахар крови при обращении 13,7 ммоль/л. Общий анализ крови: Hb - 130 г/л, лейкоциты-12х10, СОЭ 5Омм/час.
1.Какое осложнение диабета развилось у пациента?
2.Что способствовало его развитию?
3. Определите тактику сахароснижающей терапии.
4.Назовите основные компоненты консервативной терапии.
5. Каковы варианты оперативного лечения?
Задача № 3.
Пациентка 36 лет страдает сахарным диабетом типа 1 в течение 15 лет, получает инсулин в суточной дозе 44 ед. Обратилась с жалобами на повышение артериального давления до 165/100 мм рт. ст., отечность лица. При осмотре выявлено: кожные покровы суховаты, лицо пастозно, бледное. ЧСС 88 в мин., АД 170/100 мм рт. ст. Проведены обследования: гликозилированный гемоглобин-11%. Дневные колебания гликемии от 6,2 до 11,8 ммоль/л. В анализах мочи протеинурия 0,6 - 1,1 г/л, суточная потеря белка до 1,4г. Скорость клубочковой фильтрации 65 мл/мин. Мочевина 7,8 ммоль/л, креатинин - 0,152 ммоль/л.
Осмотр глазного дна: расширение и полнокровие венул, множественные микроаневризмы и мелкоточечные кровоизлияния по периферии сетчатки, мягкие и твердые экссудаты.
1. Сформулируйте клинический диагноз
2. Сформулируйте осложнения.
3. Что способствовало их развитию?
4.Какие группы препаратов являются препаратами выбора для лечения наступившего поражения почек?
5. Как предотвратить прогрессирование поражения сетчатки?
Задача №4
Пациент, 58 лет, страдает сахарным диабетом в течение 10 лет. Доза инсулина: 8.00- актрапид 10ед+ протафан 14ед, в 13.00 актрапид 10ед, в 18.00 актрапид 10 ед, в 22.00 протафан 16 ед. Последний месяц при посещении поликлиники регистрируется гипергликемия натощак - 10 ммоль/л, глюкозурия 1%, ацетон –(-). Эндокринолог увеличил дозу протафана в 22.00 до 18 ед. При контроле через неделю сахар крови утром- 12 ммоль/л. Больной жалуется на плохое самочувствие, головную боль утром, потливость ночью, беспокойный сон. Дальнейшее увеличение дозы протафана до 20ед гипергликемию не купировало. В анализе мочи сахар-отрицательный, ацетон + +.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Чем обусловлено плохое самочувствие больного?
3. Наметьте план обследования.
4. Наметьте план лечения.
5. Выписать рецепт на Детемир (Левемир)
Задача №5
Пациентка 49 лет, в течение 12 лет страдает СД 2 типа, получала препараты сульфонилмочевины, последний год -15 мг манинила в сутки. Соблюдает диету, масса тела была стабильна и близка к идеальной. В течение последнего года начала худеть, уровень гликемии в пределах 12-13 ммоль/л, на глазном дне прогрессируют явления ретинопатии – новообразованные сосуды, усугубилась нефропатия, повысился уровень креатинина до 300 мкмоль/л.
1.Сформулируйте диагноз
2.Оцените клиническую ситуацию.
3.Что явилось причиной развития сосудистых осложнений диабета?
4. Определите и обоснуйте тактику лечения.
5.Определите лечение имеющихся диабетических ангиопатий
6. Домашнее задание для уяснения темы занятия «Диабетические комы. Патогенез, диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение, профилактика. (В интерактивной форме)»
Контрольные вопросы по теме занятия
1. Физиология и биохимия углеводного, липидного и белкового обмена.
2. Кислотно-основное состояние и его регуляция.
3. Осмолярность плазмы крови, факторы ее определяющие, механизмы регуляции.
4. Классификация острых осложнений сахарного диабета.
5. Патогенез, клиника, диагностика кетоацидоза и гиперкетонемической комы.
6. Патогенез, клиника, диагностика гипогликемических состояний, гипогликемической комы
7. Патогенез, клиника, диагностика гиперосмолярной комы.
8. Дифференциальная диагностика коматозных состояний у больных сахарным диабетом.
9. Лечение коматозных состояний при сахарном диабете и их профилактика.
6.2 Тестовые задания по теме.
001. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР КЕТОАЦИДОТИЧЕСКОЙ КОМЫ
1) передозировка инсулина
2) прекращение введения или уменьшение дозы вводимого инсулина
3) физическая работа
4) заболевание желудочно-кишечного тракта, сопровождающееся рвотой, поносом
5) недостаточное питание
002. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНЫЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ КОМЫ
1) передозировка сахаропонижающих таблеток
2) несвоевременная диагностика сахарного диабета
3) передозировка инсулина
4) физическая нагрузка
5) прием алкоголя
003. КЛИНИЧЕСКОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ КОМЫ
1) судорожный синдром
2) дегидратация
3) быстрое развитие комы
4) нормальный или повышенный тонус глазных яблок
5) ровное дыхание
004. ДЛЯ ДИАБЕТИЧЕСКОГО КЕТОАЦИДОЗА ХАРАКТЕРНО НАЛИЧИЕ
1)синтеза гликогена
2)повышения распада жиров
3)развития жировой инфильтрации печени
4)усиление синтеза жиров
5)усиление синтеза белка
005. КЛИНИЧЕСКИМ ПРОЯВЛЕНЕМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПРЕКОМЫ ЯВЛЯЕТСЯ
1)усиление аппетита
2)дыхание Куссмауля
3)резкая слабость, вялость, сонливость
4)полная потеря сознания
5)отсутствие запаха ацетона в выдыхаемом воздухе
006. ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ
1)снижением тургора кожи, мягкие глазные яблоки
2)усилением рефлексов
3)повышением мышечного тонуса
4)цианозом кожи и слизистых
5)отеками
007. ВАРИАНТОМ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКОЙ КОМЫ ЯВЛЯЕТСЯ
1)абдоминальная форма
2)неврологическая форма
3)судорожный вариант течения
4)развитие нефротического синдрома
5)гипогликемическая форма
008. КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЙ НА ОСНОВАНИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
1)креатинина крови
2)мочевины крови
3)симптомов дегидратации
4)уровня артериального давления
5)уровня кетоновых тел
009. ОСНОВНОЙ КРИТЕРИЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ДИАБЕТИЧЕСКОГО КЕТОАЦИДОЗА
1) исследование сахара крови
2) исследование уровня кетоновых тел крови и ацетона в моче
3) развернутый анализ крови
4) общий анализ мочи
5) исследование минерального обмена
010. ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ
1)глюкоза крови более 13 ммоль/л
2)pH артериальной крови 7,25-7,3
3)кетоновые тела в моче
4)нарушение сознания отсутствует
5)глюкоза крови более 13 ммоль/л, pH артериальной крови 7,25-7,3, кетоновые тела в моче, нарушение ознания отсутствует
