Определение и классификация. Диабетическая нейропатия – сочетание синдромов поражения нервной системы при сахарном диабете, которые могут быть классифицированы (сенсомоторная, автономная) в зависимости от преимущественного вовлечения в процесс различных ее отделов, в также по распространенности и тяжести поражения. В соответствии с модифицированной классификацией по Thomas, Ward, Green, выделяют: а) периферическую диабетическую нейропатию: симметричную (сенсорная или сенсомоторная, острая или подострая моторная); фокальную или полифокальную (краниальная, проксимальная моторная, мононейропатия конечности и туловища); б) автономную: кардиоваскулярную (ортостатическая гипотензия, синдром сердечной денервации); гастроинтестинальную (атония желудка, дискинезия желчных путей, диабетическая энтеропатия); урогенитальную (с нарушением функции мочевого пузыря, половой функции); нарушение способности распознавать гипогликемию; нарушение функции потовых желез (дистальный ангидроз, гипергидроз при еде).
Этиология и патогенез. Диабетическая нейропатия (31%) наряду с алкогольной (27%) - самый частый вариант полинейропатий, одинаково часто встречается при обоих типах сахарного диабета. Периферической диабетической нейропатией страдают 25% всех больных СД и 45% пациентов старше 60 лет. Распространенность и патогенез автономной и периферической форм одинаковы. При СД развивается смешанная форма поражения нервов, как аксонов, так и миелиновых оболочек (демиелинизация). Основными патогенетическими факторами диабетической нейропатии являются хроническая гипергликемия, которая вызывает активацию полиолового шунта (эндоневральное накопление осмотически активного сорбитола, уменьшение содержания миоинозитола с подавлением активности Na-К-АТФ-азы), развитие эндоневральной микроангиопатии, неэнзиматическое гликозилирование мембранных и цитоплазматических белков нервных клеток.
Клиническая картина. Для сенсорной и моторной диабетической полинейропатии типичны: нарушение вибрационной чувствительности (исчезновение ощущения вибрации калибрированного камертона раньше 4/8 октавы), парестезии и дизестезии; синдром беспокойных ног, представляющий собой сочетание ночных парестезий и повышенной чувствительности, боли (ночные, колющие, уменьшающиеся при ходьбе), гипостезия (выпадение чувствительности по типу “чулок” и перчаток), сенсорная атаксия, ослабление сухожильных рефлексов, СДС, замедление скорости проведения по нервам, мононейропатия (чаще – лицевой, седалищный, отводящий нервы).
Автономные формы подразделяют на:
- кардиоваскулярную (тахикардия покоя как результат выпадения парасимпатических эффектов в nervus vagus, со временем при симпатической денервации уменьшается); вегетативная денервация легочно-сердечного комплекса проявляется отсутствием физиологической дыхательной аритмии и ортостатической гипотензией;
- гастроинтестинальную (гастропарез, рефлюкс-эзофагит, ночная водянистая диарея, дискинезия желчных путей);
- урогенитальную – атония мочеточников и мочевого пузыря с рефлюксом и стазом мочи и склонностью к мочевой инфекции, ретроградная эякуляция и нарушение болевой иннервации яичек, нарушение увлажнения влагалища; - - нарушение способности распознавать гипогликемию.
Диагностика. Проводят неврологическое обследование с определением температурной, болевой, тактильной чувствительности, сухожильных рефлексов, времени проведения по нервам. В диагностике автономной диабетической нейропатии наиболее чувствительны сердечно-сосудистые пробы. О парасимпатической денервации сердца свидетельствуют отсутствие вариации сердечного ритма при глубоком дыхании (разница между минимальной и максимальной ЧСС, определяемой по ЭКГ, - 14 ударов и менее), положительная проба Вальсальвы (при натуживании отношение величины максимального RR к минимальному менее 1,2). На симпатическую денервацию указывает положительный тест Шелонга (падение систолического АД на 30 мм и более на 2 - 10-й минуте после 10 - минутного пребывания в положении лежа).
Дифференциальная диагностика. В круг дифференциально - диагностического поиска входят, поли-, мононейропатии другого генеза. Автономная диабетическая полинейропатия является диагнозом исключения при доказанном отсутствии органной патологии.
Лечение направлено на компенсацию сахарного диабета. Назначают вначале (на 2-4 неделе) а-липоевую кислоту (Эспа-Липон, тиоктацид) в виде ежедневных внутривенных капельных вливаний от 300 до 600 мг/сут (в тяжелых случаях – до 1200 мг/сут); затем переходят на таблетированную форму – 600 мг/сут на 3-6 месяцев. “Мильгамму-N” (100мг тиамина, 100мг пиридоксина и 1000 мкг цианокаболамина) применяют, начиная с ежедневных инъекций по 2 мл глубоко внутримышечно, далее по 2 - 3 инъекции в неделю, после чего переходят на прием “Мильгамма-100” (100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина) по 1 драже ежедневно. В тяжелых случаях целесообразна комбинация обоих препаратов. Симптоматическая терапия: при периферической диабетической полинейропатии - анальгетики, антидепрессанты (амитриптилин), антиконвульсанты (карбамазепин, препараты магния, хинидин, клоназепам); при автономной форме: гастропарезе - пропульсин, диарее - имодиум, доксициклин, ортостатической гипотензии - кортинефф, эректильной дисфункции - каверджект, йохимбин, виагра.
