Данные рентгенографии, УЗИ и других инструментальных методов исследования. Клинические анализы крови и мочи, кала. Биохимические анализы крови. Бактериологические анализы. Туберкулиновые и другие пробы. Дать оценку всем проведенным анализам. Заключения консультантов.
ДИАГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (по классификации) И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
После того, как закончено обследование больного, необходимо сгруппировать все полученные данные (анамнеза и объективного обследования) и дать обоснование диагноза.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
При проведении дифференциальной диагностики необходимо исходить из синдромов, имеющихся у больного и сравнивать их с характером синдромов при сходных заболеваниях.
Иногда имеющихся данных недостаточно для того, чтобы различить некоторые болезни, т.к. для этого требуется дополнительное динамическое наблюдение и исследование. В таких случаях в резюмирующей части дифференциального диагноза необходимо указать, какие исследования надо провести.
ДНЕВНИК.
Состояние ребенка в динамике (улучшается, стало хуже, без изменений), настроение, как провел ночь, какой аппетит. Результат осмотра зева, слизистых, кожи (записывается ежедневно). Состояние внутренних органов. Более подробно остановиться на системе, с которой связано данное заболевание, а также на изменениях, появившихся в других органах и системах. Стул (осматривается и записывается ежедневно).
Назначения:
1. Режим
2. Стол или карта питания
3. Витаминотерапия
4. Лекарственные назначения
5. Немедикаментозные назначения
ЭПИКРИЗ.
Эпикриз является завершающим разделом истории болезни. В нем приводятся основные данные истории заболевания, особенности его течения, динамика изменений за время наблюдения за больным в процессе лечения. Проведенное лечение, его эффективность. Заканчивая эпикриз, необходимо высказать свои соображения о состоянии больного к моменту выписки, наметить план дальнейших рекомендаций в отношении режима и лечения. Прогноз.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА,
БОЛЬНОГО ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМ
ЗАБОЛЕВАНИЕМ.
В процессе обследования ребенка с указанным заболеванием следует обратить внимание на ряд моментов.
При сборе анамнеза выявить:
1) особенности течения беременности (выявление токсикоза, нефропатии, гипертонии, анемии и т.д.), родов, послеродового периода, вакцинацию матери стафилококковым анатоксином;
2) наличие хронических очагов инфекции у матери (пиелонефрит, ревматизм, туберкулез, воспалительные заболевания половой сферы);
3)состояние ребенка после рождения (оценка по Апгар, вес при
рождении, на какой минуте закричал, характер крика, применялись ли методы оживления, на какие сутки приложен к груди, как взял грудь, как сосал);
4)очаги гнойно-септических заболеваний у матери и ребенка (мастит, фурункулы, везикулы, пустулы, флегмона), сроки эпителизации пупочной ранки.
ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНОГО ОПРЕДЕЛИТЬ:
1.состояние кожи и слизистых (цвет кожи, наличие гнойничковых элементов, покраснение, уплотнение);
2.неврологический статус ребенка; безусловные рефлексы - Бабкина, Моро, Аршавского, защиты, опоры, шаговый;
3.поведение ребенка при осмотре и при кормлении - беспокойный, вялый, сосет вяло, активно, самостоятельно, засыпает у груди, высасывает свою норму или нет;
4.наличие общих симптомов интоксикации - падение веса,
длительная остановка прибавки веса, температурная
реакция, вялый, заторможенный, увеличение печени,
5.локальные изменения различных органов: глаз, ушей, кожи, легких, кишечника, сердца, центральной нервной системы. При выявлении поражения внутренних органов подробнее остановиться на пораженной системе.
Заключение по результатам обследования.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА, БОЛЬНОГО РАХИТОМ.
В процессе обследования ребенка с указанным заболеванием необходимо обратить особое внимание на ряд моментов.
При сборе анамнеза выявить:
1. питание и. режим беременной женщины, употребление
ею витамина Д, рыбьего жира; облучения ртутно-
кварцевой лампой;
2. вскармливание ребенка, начиная с рождения (своевременность назначения прикормов, дополнительных факторов питания, витамина Д, рыбьего жира, овощей);
3. правильность пользования свежим воздухом, закаливающими процедурами, массаж, гимнастика;
4. становление статистических функций, сроки и порядок
прорезывания зубов;
5. перенесенные заболевания.
ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА ОПРЕДЕЛИТЬ:
1. изменения со стороны нервной системы (плохой сон, вздрагивания, пугливость, красный дермографизм);
2. состояние кожи (бледность, расширенная венозная сеть на голове, потливость, облысение затылка);
3. состояние тонуса скелетной мускулатуры, мышц брюшной стенки;
4.изменения костной системы в области черепа (увеличение бугров, уплощение затылка, увеличенные размеры родничка, краниотабес, число зубов), грудной клетки (деформации, четки, Гаррисонова борозда), конечностей (искривление нижних конечностей, «браслетки», «нити жемчуга»;
5.состояние желудочно-кишечного тракта (размеры печени, селе
зенки, характеристика стула).
Заключение по результатам обследования
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ДЕФИЦИТНОЙ (АЛИМЕНТАРНОЙ) АНЕМИЕЙ.
При обследовании ребенка, страдающего дефицитной анемией, большое значение имеют данные анамнеза ребенка о характере питания, режима ребенка и перенесенных заболеваниях. В связи с этим при сборе анамнеза необходимо выявить:
1.продолжительность естественного вскармливания;
2.возраст, когда произошло изменение вскармливания на смешанное или искусственное, характер применяемых смесей;
3. время и качество введения прикормов. Отметить возможное
однообразие применяемой пищи, позднее и недостаточное
введение мяса, овощей и т.д.;
4. применение дополнительных факторов питания (творог, желток, соки фруктовые и овощные, рыбий жир); 5. соблюдение режима дня, пребывание на свежем воздухе;
6. перенесенные заболевания, среди которых особенно выделить
желудочно-кишечные заболевания, рахит;
7. аппетит больного.
