Общий билирубин 1,7 – 17мкмоль/л (ОБ). 75% от общего билирубина - непрямой билирубин (НБ), 25% - прямой, холебилирубин (ПБ).
Нарушение обмена билирубина проявляется в виде гипербилирубинемии.
Причины гипербилирубинемии:
1. Увеличение образования билирубина
2. Повреждение печени - угнетение конъюгационных или выделительных механизмов печени
3. Нарушение нормального выведения желчи в кишечник.
При содержании выше 50 мкмоль/л, билирубин диффундирует в ткани, окрашивая их в жёлтый цвет - развивается желтуха.
Желтуха:
1. Гемолитическая (надпечёночная)
2. Паренхиматозная (печёночная)
3. Обтурационная (подпечёночная) (холестатическая)
Клинико – лабораторная характеристика желтух Таблица 2.
| Лабораторные признаки | Виды желтух | ||
| Паренхиматозная | Механическая | Гемолитическая | |
| Билирубин в крови | Повышен холебилирубин в меньшей степени гембилирубин | Повышен холебилирубин | Повышен гембилирубин и в меньшей степени холебилирубин |
| Билирубин в моче | Имеется | Имеется | Отсутствует |
| Уробилин в моче | Имеется (в основном мезобилиноген) | Отсутствует | Имеется (в основном стеркобилиноген) |
| Стеркобилин в кале | Имеется, но может быть снижен | Отсутствует | Имеется |
1) ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА -этот тип желтухи возникает в результате неэффективного эритропоэза или в силу ускоренного распада эритроцитов и соответственно гемоглобина. Это может быть постоянный гемолиз или кризы. Также этот тип желтухи может развиться при приеме препаратов обладающих гемолитическим свойством, это, например, нестероидные противовоспалительные средства(аспирин), антибиотики, сульфаниламиды. Гемолиз также могут вызывать яды насекомых, пресмыкающихся и прочих животных; гемотрансфузии несовместимой крови (наличие антител к эритроцитам или к резус-фактору). Неэффективный эритропоэз имеет место при пернициозной анемии (нарушение созревания эритроцитов) или талассемии (аномальная структура гемоглобина).
Лабораторная диагностика:
1. снижение количества эритроцитов в крови
2. снижение гемоглобина
3. высокий уровень непрямого билирубина
4. в моче повышен уровень уробилиногена.
Физиологическая желтуха новорожденных – результат повышенного гемолиза эритроцитов, проявляется с 3 по 10 день жизни ребёнка.
1. ребенок рождается с высоким гематокритом, что затрудняет работу сердца,
2. НbF заменяется на НbA,
3. уровень альбуминов у новорожденного ниже, чем у взрослых,
4. в печени у новорожденных низкая активность МСГ,
5. наличие конкурентов непрямого билирубина за МСГ.
Гемолитическая болезнь новорожденных - возникает на почве изоиммунизации, развивающейся на почве несовместимости крови матери и плода по резус-фактору, его подтипам, группам крови. Чаще гемолитическая болезнь возникает в результате резус-конфликта.
Гемолитическая болезнь развивается внутриутробно. Резус-фактор, содержащийся в эритроцитах плода и наследованный им от отца, попадает в кровь матери. На чужой для него антиген, организм матери реагирует образованием антирезус-антител. Часть этих антител снова переходит через плаценту в кровь плода и вызывает гемолиз эритроцитов.
Реже гемолитическая болезнь бывает обусловлена групповой несовместимостью крови матери и плода.
Гемолитическая болезнь новорожденных проявляется в трех формах:
- отечной
- желтушной
- анемической.
Отечная форма наиболее тяжелая. Дети часто рождаются недоношенными, мертвыми, или умирают в первые минуты или часы после рождения. Характерен внешний вид новорожденного: восковидная бледность, иногда легкая желтушность или цианотичность кожных покровов, лунообразное лицо, общий отек подкожной клетчатки, свободная жидкость в полостях (плевральной, перикардиальной, брюшной), кровоподтеки, петехии. Селезенка и печень увеличены. В крови отмечаются резкое снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, эритробластоз, лейкоцитоз, ретикулоцитоз.
Желтушная форма может быть тяжелой, средней и легкой степени тяжести. При тяжелой форме характерно появление желтухи сразу после рождения или спустя несколько часов. Околоплодные воды могут быть окрашены в желтый цвет.
Желтухабыстро нарастает, приобретает желто-зеленый, иногда желто-коричневый. Печень и селезенка увеличены. Наблюдается склонность к кровотечения, дети вялые, плохо сосут, физиологические рефлексы снижены. Желтуха продолжается до 3-х недель и более. Уровень билирубина быстро нарастает. К 3-5 дню содержание билирубина в крови достигает максимума.
При отсутствии адекватной терапии развивается ядерная желтуха. Непрямой билирубин способен легко проходить через биологические мембраны. Непрямой билирубин оказывает токсическое действие преимущественно на окислительное фосфорилирование, являясь мощным разобщителем, при этом страдает высокоаэробная ткань головного мозга, нарушается метаболизм нервных клеток, у ребенка появляются симптомы билирубиновой энцефалопатии.
Анемическая форма – наиболее легкая форма. Селезенка и печень увеличены. В крови снижено количество гемоглобина и эритроцитов, микроцитоз, анизоцитоз, ретикулоцитоз. Основным методом лечения является заменное переливание крови.
Диагностика:
- На ранних сроках беременности определяют групповую (по системам АВ0 и Rh) принадлежность крови беременной и исследуют ее сыворотку на антитела к редким антигенам эритроцитов. Если мать резус-отрицательна, определяют резус-принадлежность отца ребенка. Во время беременности регулярно определяют тип антирезусных антител.
- При появлении антирезусных антител оценивают интенсивность гемолиза. Для этого проводят спектрофотометрический анализ околоплодных вод, полученных при амниоцентезе.
- При несовместимости по антигенам системы Rh сразу после рождения определяют уровни гемоглобина и билирубина в пуповинной крови.
- Проводят прямую пробу Кумбса с эритроцитами новорожденного (определяется, к каким эритроцитарным антигенам направлены антитела).
Образование непрямого билирубина с почасовым приростом более 5мкмоль/л/час – является показанием к операции заменного переливания крови (ЗПК).
Для светолечения используют УФО, что способствует превращению билирубина в водорастворимые продукты. Светолечение используют в дополнение к обменному переливанию крови - до и после него. Во время светолечения необходимо регулярно определять уровень билирубина в сыворотке, поскольку интенсивность желтухи у новорожденных не соответствует тяжести гемолиза.
2) ПЕЧЁНОЧНАЯ (ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ ЖЕЛТУХА)
Этот тип желтухи возникает в результате нарушения транспорта билирубина, его поглощения, конъюгации или выведения билирубина. Генерализованная гепатоцеллюлярная дисфункция может иметь место при гепатитах и декомпенсированных циррозах. В этих случаях происходит нарушение захвата, внутриклеточного транспорта, снижение конъюгации билирубина. Лекарственные препараты могут вызывать гепатоцеллюлярные повреждения в связи со своей дозозависимой гепатотоксичностью. Так как идет повреждение гепатоцитов, то увеличивается проницаемость клеточной мембраны, поэтому прямой билирубин попадает в кровь, а значит и в мочу. Билирубин в крови может быть как прямой, так и непрямой, так как могут быть повреждены УДФ-глюкуронилтрансфераза и внутриклеточный транспорт билирубина. При этом типе желтухи прямой билирубин попадает в желчь, поэтому чаще всего кал и моча окрашены и в моче будет определен уробилиноген. Мезобилиноген и стеркобилиноген могут поступать в кровь без изменений и не образовывать пирролы, обнаружение таких пигментов в моче называют уробилиновыми телами, которые являются достоверным признаком повреждения печени. При такой патологии печени снижается скорость микросомального окисления и в крови увеличивается количество индола, аммиака и других токсических продуктов. В связи с разрушением мембран в кровь выходят маркерные ферменты печени; резко повышается уровень АЛТ и АСТ уроканиназы, аргиназы и других маркеров. Уровни ГГТП и щелочной фосфатазы повышены незначительно.
Основные изменения показателей сыворотки крови и мочи при печеночной желтухе:
· билирубинемия может быть за счет как прямого, так и непрямого билирубина
· в моче могут быть обнаружены уробилиновые тела, уробилиноген, прямой билирубин
· в крови определяются токсичные продукты- аммиак, индол и т.д
· резко вырастают уровни маркеров печени (АлТ, АсТ, аргиназа, гистидаза, уроканиназа)
· нарушается белоксинтетическая функция печени, снижается уровень альбумина, секреторных ферментов (ПХЭ, ЛХАТ)
· если нет холестаза, то уровни ГГТП и щелочной фосфатазы повысятся незначительно
· изменение функциональных проб печени (тимоловая, сулемовая, Вельтмана)
ОБТУРАЦИОННАЯ ЖЕЛТУХА.
Эта желтуха развивается в результате препятствия оттока желчи от гепатоцитов в двенадцатиперстную кишку. Она может вызываться поражениями в самой печени (внутрипеченочный холестаз) или в желчных каналах и головке поджелудочной железы (внепеченочный холестаз). Поэтому термин «холестатическая» желтуха более правилен. Внутрипеченочный холестаз часто является результатом генерализованной гепатоцеллюлярной дисфункции, развивающейся при гепатите или циррозе печени. Внепеченочная обструкция часто является результатом опухолей или отека головки поджелудочной железы, увеличения лимфоузлов в воротах печени, опухоли желчевыводящих путей. К обструкции также могут приводить желчные камни, склерозирующий холангит, гельминтозы.
В любом случае при холестазе желчь скапливается и всасывается в кровь, возникает холемия. В крови высокий уровень прямого билирубина и желчных кислот, последние обладают раздражающим эффектом, вызывая кожный зуд. Из крови прямой билирубин и желчные кислоты попадают в мочу, обеспечивая ей темный цвет. В кишечник прямой билирубин не попадает соответственно не образуется стерко- и мезобилиноген, поэтому кал не содержит пигментов и он будет обесцвечен (ахоличный). В моче нет уробилиногена и пирролов. При холестазе как правило резко увеличены уровни щелочной фосфатазы и ГГТП.
Основные изменения показателей крови и мочи характерные для холестатической желтухи:
· высокий уровень билирубина в крови за счет прямого
· большие концентрации прямого билирубина в моче придают ей темный цвет
· наличие желчных кислот в крови вызывает нестерпимый кожный зуд
· ахоличный кал, так как нет стеркобилина
· в моче отсутствуют уробилин и пирролы
· в крови высокие уровни щелочной фосфатазы и ГГТП
