Биохимический анализ крови

Показатели исследуемой крови	17.02.14	Нормальные показатели	Единицы измерения
Фибриноген	2,7	2,0 - 4,0	г/л
Билирубин	8,89	8,5 - 20,5	мммоль/л
Глюкоза	5,6	3,5 - 5,5	ммоль/л
ПТИ		80 - 105	%

Заключение: изменений в биохимическом анализе крови нет.

4. Группа крови (26.03.14 г.): А (I I) вторая, Rh (+) положительный.

5. УЗИ органов малого таза (25.03.14 г.): тело матки в правильном положении, контуры ровные, нечеткие, форма округлая, структура миометрия неоднородная. Размеры матки –длина 65мм,передне-задний 59мм,ширина 60мм,эхоструктура эндометрия однородна.Правый яичник 37*27*28мм,обьем 15.0мм расположен обычно,левый яичник не увеличен.Свободной жидкости в малом тазу нет.Визуаллизация затруднена.

6. УЗИ органов малого таза (25.03.14 г.): тело матки в правильном положении, контуры ровные, четкие, форма округлая, Структура миометрия неоднородная. Размеры матки –длина 65мм,передне-задний 59мм,ширина 60мм,эхоструктура эндометрия однородна.Правый яичник 37*27*28мм,обьем 15.0мм расположен обычно,левый яичник не увеличен.Свободной жидкости в малом тазу нет.Визуаллизация затруднена. Анализ крови на RW, ВИЧ (25.03.14 г.) – отрицательный.

7. Кольпоскопия: эпителий многослойный плоский, атрофический. Сосуды реагируют умеренным спазмом на действие кислотного реактива. Проба Шиллера отрицательная.

Заключение: Атрофический эпителий.

8. Консультация терапевта Вегето –сосудистая дистония по гипертоническому типу.Экзогенно –конституционнальное ожиренние 1 степени

9. Патогистологическое исследование материала (28.03.2014):на фоне эритроцитов плосты поверхностного промежуточного эпителия,скопления нейтрофилии

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз патологии эндометрия проводится с раком эндометрия.

Общим для этих заболеваний будут данные о факторах риска, таких как:

· эндокриннообменные нарушения (например, ожирение,сахарный диабет, гипертоническая болезнь);

· гормональнозависимые нарушения функции женских половых органов (ановуляция, гиперэстрогенизм, бесплодие);

· гормональноактивные опухоли яичников (гранулёзотекаклеточная опухоль и опухоль Бреннера в 20% случаев сопровождаются раком эндометрия);

· генетическую предрасположенность;

· отсутствие половой жизни, беременностей, родов;

· позднее наступление менархе, менопаузы (в возрасте старше 55 лет);

· гормональную терапию (тамоксифен).

Отличительными чертами, позволяющими дифференцировать патологию эндометрия от рака эндометрия являются следующие:

Клинические проявления: первым симптомом опухоли становятся сукровичные или водянистые желтовато-розоватые выделения из половых путей, появляющиеся после физического напряжения, опорожнения кишечника или гинекологического исследования внутренних половых органов. При присоединении инфекции эти выделения становятся гнойными и приобретают зловонный запах. У женщин старше 60 лет в результате физиологической узости канала шейки матки, может нарушаться отток содержимого полости матки и развиваться пиометра («гнойная» матка). При этом повышается температура тела, появляются слабость, повышенная утомляемость, боли внизу живота, то есть возникают симптомы воспаления матки (эндометрита).

Другим проявлением рака эндометрия относится быстрое увеличение матки, появление нарушения менструального цикла, в том числе постменопаузальные кровотечения.

Боли являются поздним симптомом рака эндометрия, поскольку появляются только при прорастании опухоли в клетчатку таза, брюшину и соседние органы, при сдавлении ею нервных сплетений, расположенных в тазу.

На поздних стадиях рака подключаются общие симптомы злокачественного роста: слабость, бледность кожи и слизистых, отсутствие аппетита и похудание.

При распространении опухоли и возникновении ее метастазов в лимфатические узлы таза, могут нарушаться функции близко расположенных органов, развиваться запоры и учащенное мочеиспускание.

В нашем случае пациентка жалоб не предъявляла, патология эндометрия была выявлена в результате планового УЗИ гениталий.

 

По данным УЗИ можно заподозрить рак тела матки на основании выявления неправильной формы матки за счет распространения и прорастания опухоли, неоднородной эхогенности и узловой трансформации матки с бугристым наружным и внутренним контуром, а также участками с нарушенным питания и некрозом в узлах; толщина эндометрия превышает 4 мм в постменопаузальном переоде. Появляется патологический кровоток со снижением индекса резистентности при допплерографии ниже 0,40.

 

В нашем случае на УЗИ тело матки в правильном положении, контуры неровные, четкие, форма округлая, структура миометрия неоднородная. Полость матки деформирована за счет узлов; эндометрий утолщен до 10,7мм. При ЦДК во всех узлах регистрируется периферический кровоток.

 

Наиболее значимыми эхографическими критериями дифференциальной диагностики гиперплазии и рака эндометрия являются: мелкоячеистая структура эндометрия, ровность наружного контура при гипертрофии эндометрия; нечеткость наружного контура и наличие жидкости в полости матки, преимущественно умеренная или усиленная васкуляризация эндометрия при раке эндометрия.

Гистологическое исследование соскобов слизистой оболочки матки - окончательный метод диагностики гиперпластических процессов эндометрия. При исследовании гистологического материала в раковой опухоли обычно значительно выражены изменения интерфазных ядер, их формы и размеров, строения интерфазного хроматина, количества и размеров ядрышек.

В нашем случае в соскобе из цервикального канала кровь. В соскобе из полости матки: среди крови единичные, очень мелкие фрагменты атрофичного эндометрия.

 

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Основное заболевание: Патология эндометрия.Аденомиоз

Осложнения: Обильные длительные менструации при нерегулярном менструальном цикле.

Сопутствующие: Вегето –сосудистая дистония по гипертоническому типу.Экзогенно –конституционнальное ожиренние 1 степени.Эрозия шейки матки.

 

Диагноз: Патология эндометрия поставлен на основании:

данных анамнеза: пациентка 35лет жалобы: на нарушение овариально-менструального цикла в виде обильнных длительнных менструаций,межменструальнных кровотеченний.

 

на основании данных объективного исследования: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное; гиперстенического телосложения, ИМТ = 33,9 – ожирение I степени, отеков нет, лимфатические узлы не пальпируются; при осмотре зеркалами:слизистая влагалища розовая,складчатость слизистой влагалища выражена нормально, секреция нормальная, шейка матки цилиндрической формы, экзоцервикс точечный, симптом зрачка отрицательный, отделяемое из цервикального канала: слизистое, умеренное; при бимануальном исследовании:влагалище емкое, шейка матки цилиндрическая, длиной 2,0 см., своды глубокие, свободные тело матки в anterflexio anteversio, увеличена до 6 недель беременности, плотное, подвижное, безболезненное.

Придатки слева больше нормы, безболезненные. Придатки справа не увеличены, при пальпации безболезненные.

 

данных лабораторных и инструментальных методов исследования:

показатели общего анализа крови находятся в пределах нормы, показатели общего анализа мочи без патологии, изменений в биохимическом анализе крови нет, УЗИ органов малого таза (25.03.14 г.): Заключение: УЗИ тело матки в правильном положении, контуры ровные, нечеткие, форма округлая, структура миометрия неоднородная. Размеры матки –длина 65мм,передне-задний 59мм,ширина 60мм,эхоструктура эндометрия однородна.Правый яичник 37*27*28мм,обьем 15.0мм расположен обычно,левый яичник не увеличен.Свободной жидкости в малом тазу нет.Визуаллизация затруднена

 

ПЛАН ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОЙ

Учитывая наличие патологии эндометрия, с целью уточнения характера патологии планируется раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия с последующей антибактериальной терапией.

 

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И

ПРОФИЛАКТИКА ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Этиология и патогенез

Многочисленные исследования подтверждают, что в патогенезе предопухолевых состояний эндометрия важная роль принадлежит гормональным нарушениям. Нормальные изменения слизистой матки во время менструального цикла и указанные выше патологические изменения эндометрия обусловлены нервными и эндокринными факторами, находящимися между собой в сложном и многообразном взаимодействии.

Нервная и эндокринная системы объединяются гипоталамусом, нейросекреторные клетки которого занимают промежуточное положение между чисто нервными и железистыми, то есть, с одной стороны, им присуще, как обычной нервной клетке, воспринимать и передавать нервные импульсы, а с другой — продуцировать и выделять секреты (нейрогормоны).

Различают два вида гипоталамических секретов, влияющих на гормонообразовательные функции гипофиза. Одни, стимулирующие выделение гипофизарных гормонов, были названы рилизинг-факторами, или факторами разрешения; другие, которые угнетают и ослабляют выделение гормонов гипофиза, получили название ингибитор-факторов. Гипоталамус влияет на периферический эндокринный аппарат через гипофиз, который, в свою очередь, выделяет гонадотропные гормоны (фолликулостимулирующий, лютеинизирующий и пролактин).

Гиперпластические изменения в эндометрии возникают в результате нарушения нейроэндокринной регуляции, вследствие чего резко изменяется соотношение гонадотропных и половых гормонов. В основе образования гиперплазии эндометрия лежит нарушение овуляции, которое происходит по типу персистенции (переживания) фолликулов или их атрезии. Из-за отсутствия овуляции выпадает лютеиновая фаза цикла.

Снижение уровня прогестерона, который в норме вызывает циклические секреторные преобразования эндометрия, приводит к тому, что эстрогены либо в результате значительного повышения, либо при длительном воздействии вызывают пролиферативные изменения в слизистой оболочке матки.

В репродуктивном и пременопаузальном периодах чаще отмечается персистенция фолликулов. Однако может иметь место и атрезия одного или нескольких фолликулов, которые, не достигая зрелости, погибают, а это приводит к снижению секреции эстрогенов, что, в свою очередь, стимулирует секрецию гонадотропинов и вызывает рост новых фолликулов и новое повышение эстрогенов.

При атрезии фолликулов секреция эстрогенов волнообразная, не достигает высоких уровней, в то же время отмечается относительный избыток эстрогенов из-за снижения антиэстрогенного влияния прогестерона. Продолжительное действие эстрогенов приводит к чрезмерной пролиферации эндометрия: слизистая утолщается, железы удлиняются, в них образуются кистеобразные расширения.

По мере старения организма увеличивается активность гипоталамического центра, регулирующего секрецию ФСГ. Секреция ФСГ возрастает, вызывая компенсаторное усиление деятельности яичников. Помимо хронической ановуляции, факторами риска ее возникновения и рецидивирования являются - такие состояния, как гиперпластические процессы в яичниках, ожирение и сахарный диабет, для которых характерны инсулинорезистентность (ИР) и гиперинсулинемия (ГИ).

Проведенные исследования показали, что у подавляющего большинства больных с гиперплазией эндометрия отмечается яичниковая гиперандрогения, сочетающаяся с гиперинсулинизмом. По исследованиям Я.В. Бохмана, источником гиперэстрогении (особенно в менопаузе) следует считать избыточную массу тела и обусловленную этим повышенную переработку андрогенов в эстрогены в жировой ткани. Таким образом, не специфические для репродуктивной системы нарушения жирового обмена опосредованно, через измененный стероидогенез приводят к гиперэстрогении и возникновению гиперпластических процессов эндометрия.

В патогенезе гиперпластических процессов эндометрия наряду с гиперэстрогенией и нарушением рецепторного аппарата эндометрия значительное место занимают нарушения иммунной системы, проявляющиеся снижением абсолютного и относительного количества Т- и В-лимфоцитов, достоверным снижением концентрации IgM, повышением IgG и IgA. При аденоматозе эндометрия отмечается также патогенетическая обусловленность гиперпластических процессов эндометрия нарушениями иммунорезистентности организма вследствие высокого уровня региональных экстрагенитальных заболеваний (анемий, воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей, сосудистой дистонии) и воспалительных процессов в органах репродукции.

Морфологически гиперпластические процессы в эндометрии характеризуются разрастанием и погружением пластов эпителия в подлежащую ткань. Единственным морфологическим критерием различных форм ГПЭ при патологии эндометрия является характер желез.

Клиника

Клинически ГПЭ проявляются нарушением менструальной функции. При развитии заболевания можно наблюдать внезапное наступление кровотечения, при котором кровопотеря достигает значительной степени, ослабляет больную, приводит к анемии. В других случаях кровотечение необильное, но длительное, продолжается несколько недель, а иногда месяцев и также приводит к вторичной анемии. По характеру кровотечения у больных с ГПЭ могут быть как ациклическими, так и циклическими.

Ациклические кровотечения чаще возникают после аменореи различной продолжительности (от 6—8 недель до нескольких месяцев). Иногда они проявляются через 2—3 недели после окончания предыдущей менструации или кровотечения. В молодом возрасте при наличии аденоматозных полипов и сохранении нормальной функции эндометрия наблюдаются межменструальные кровяные выделения.

Циклические кровотечения наступают в срок очередной менструации, продолжаются длительно и сопровождаются явлениями анемии (общая слабость, недомогание, головокружение и т.д.). Кровяные выделения, возникшие в постменопаузальном периоде, всегда должны расцениваться как признак предракового состояния или рака.

Часто гиперплазия сочетаются с ожирением, гипертонической болезнью, диабетом, патологическим изменением функции печени. Нередко наблюдается сочетание патологии эндометрия с негормональными пролиферативными изменениями в молочной железе и с миомой матки, что указывает на общность патологических процессов, вызванных нарушением гормонального баланса.

Перечисленные клинические проявления позволяют утверждать, что ГПЭ развиваются у женщин определенного типа, имеющих на протяжении жизни длительные периоды гиперэстрогении в связи с нарушением гипоталамо-гипофизарной регуляции. Больных с эндокринно-обменным синдромом и наличием патологии эндометрия. При дальнейшем обследовании у таких больных выявляется простая или атипическая гиперплазия слизистой оболочки матки. Подобный синдром часто наблюдается и при высокодифференцированной аденокарциноме тела матки.

Ко второму патогенетическому варианту (больные без выраженного нейроэндокринного синдрома) чаще относятся больные с эндометриальными (неаденоматозными) полипами. Выделение патогенетических вариантов позволяет дифференцированно подходить к лечению гормонами.

Таким образом, у большинства больных с ГПЭ отмечается постоянство клинических проявлений ановуляции (дисфункциональные маточные кровотечения, бесплодие как первичное, так и вторичное, позднее наступление менопаузы), эндокринно-обменные нарушения в виде ожирения, пониженной толерантности к глюкозе, патологические изменения функции печени, гипертоническая болезнь.

Диагностика

Диагностика основывается на данных анамнеза, объективного обследования (как общего, так и гинекологического), вспомогательных методах исследования.

Обследование больных должно быть комплексным. При изучении данных анамнеза особое внимание следует обратить на наследственность, особенности менструального цикла в прошлом, состояние детородной функции, общие и гинекологические заболевания.

У больных с ГПЭ обследование целесообразно проводить в два этапа.

В качестве первичного обследования можно рекомендовать УЗИ, цитологическое исследование аспиратов и смывов из полости матки. Основная задача цитологического метода — обнаружение и изучение изменений, происходящих в клетках эндометрия при гиперплазиях: отмечается увеличение ядер по сравнению с размерами клетки, полиморфизм величины и формы отдельных клеток.

Более углубленное обследование включает общеклиническое исследование крови, биохимическое исследование жирового, углеводного обмена, функционального состояния печени, почек и, по показаниям, функций щитовидной железы и других желез.

Среди существующих многочисленных методов диагностики патологии эндометрия наиболее достоверным и объективным следует считать гистологическое исследование соскобов слизистой цервикального канала и полости матки, полученных при раздельном диагностическом выскабливании. Распознавание предопухолевых состояний эндометрия является одним из наиболее сложных разделов гистологической диагностики, так как они возникают на фоне нарушений гормонального баланса и имеют определенное морфологическое сходство.

Вспомогательным методом к морфологической характеристике эндометрия служит гистохимический метод, при котором показатели митотического режима могут быть различны при одной и той же гистологической картине. Повышение пролиферативной активности ткани сопровождается изменением митотического режима и появлением патологических форм Мите, количество которых значительно увеличивается по мере прогрессирования патологического процесса.

Учеными доказано, что критерием гиперплазии эндометрия следует считать увеличение числа патологических митозов до 30% и выше (каждая третья клетка делится неправильно). Цитологические особенности в гиперплазированном эндометрии появляются на 2—2,5 года раньше, чем формируются явные признаки малигнизации.

В последнее время основное место в диагностике внутриматочной патологии занимает гистероскопия, которая позволяет более детально изучить состояние эндометрия. Гистероскопия - метод непосредственного осмотра полости матки оптическим прибором. При гиперплазии виден эндометрий, неравномерно утолщенный, иногда с полиповидными разрастаниями и неровной поверхностью. Цвет — от бледно-розового до ярко-красного, видны кровоизлияния и сосуды.

Форма и величина полипов эндометрия самая разнообразная (округлая, продолговатая, конусовидная, вытянутая), размеры — от 0,5—1 до 3—6 см. Поверхность чаще гладкая, ровная, в некоторых местах над поверхностью выступают кистозные образования с тонкой стенкой. Полипы чаще располагаются в устьях маточных труб. Аденоматозные полипы выглядят более тусклыми, рыхлыми, с неровной поверхностью.

 

Лечение и профилактика

Лечение и профилактика гиперпластических процессов эндометрия включают консервативные (фармакологические, физиотерапевтические) и хирургические методы.

Выскабливание эндометрия наряду с диагностической целью имеет и лечебный эффект, поскольку после него в ряде случаев наступает излечение от патологических процессов, удаление эндометрия желательно проводить с помощью гистероскопии.

Коррекция нарушений предусматривает прежде всего остановку маточных кровотечений. Это достигается с помощью выскабливания эндометрия, применения физиотерапевтических процедур (амплипульстерапия, магнитотерапия и др.) и при необходимости гормонального гемостаза.

Проведение гормональной терапии является основным этапом в лечении гиперпластических процессов эндометрия. Из гормональных средств используются производные гестагенов, андрогенов, эстрогенгестагенные препараты, а также гормональные и негормональные средства антиэстрогенного действия.

Хирургические методы лечения патологии эндометрия в последнее время более широко используются во всем мире и направлены на снижение частоты злокачественных новообразований.

 

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ

Показанием к оперативному лечению служит наличие патологии эндометрия

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

В клинике проведен курс предоперационной подготовки, включающий голод на кануне операции и премедикацию: в/м в 17:05 введены р-ры 1мл 2 % промедола, 1 мл 0,1 % атропина сульфата и 1 мл 1 % димедрола.

 

ОПЕРАЦИЯ

3.04.14 г. 09:42 – 09:50

Операция: Гистероскопия. Раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса, эндометрия.

Анестезия: в/в

Ход операции:

В асептических условиях шейка матки взята на пулевые щипцы. Длина полости матки по зонду 7,0 см. Цервикальный канал расширен до № 8,0 расширителями Гегара без затруднений. Введён гистероскоп.

Цервикальный канал не изменён и не деформирован. Слизистая бледно-розовая, равномерно окрашенная, складчатая.

Полость матки: не деформирована кровотечений нет,соскоб скуднный отправлен на гистологичесское иследование,

Общая кровопотеря 05 мл.

Туалет. Холод на низ живота.

 

ДНЕВНИК

 

Дата		Течение болезни	Назначения
24.02.14г	Ps – 78   AD – 120/80   T – 36,5 С	Состояние удовлетворительное Жалоб нет. Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, ЧДД 16 в мин. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Стул и мочеиспускание не нарушены. Выделения из половых путей кровянистые, скудные.	1. Контроль АД 2. Sol. Cefasolini 1.0 2 раза в день

 

ЭПИКРИЗ

Больная 35 лет, поступила 25.03.14 в 9.00 с диагнозом: патология эндометрия. В день поступления больная предъявляла жалобы на нарушение овариально-менструального цикла в виде обильнных длительнных менструаций,межменструальнных кровотеченний.

.Было проведено обследование: гинекологический анамнез, общий осмотр(кожные покровы чистые, бледные, без высыпаний), дополнительные методы обследования: ОАК: эритроциты-4,2х10/л, гемоглобин-131 г/л, цветной показатель-0,9, лейкоциты- 3,9 х10г/л, эозинофилы-1, палочкоядерные-1, сегментоядерные-50, моноциты-5, лимфоциты-43, СОЭ-11 мм/ч; ОАМ: количество-1000мл, цвет- соломенно- желтый, глюкоза - отриц, лейкоциты-единичны в поле зрения, эритроциты -, плоский эпителий-;УЗИ малого таза -тело матки в правильном положении, контуры ровные, нечеткие, форма округлая, структура миометрия неоднородная. Размеры матки –длина 65мм,передне-задний 59мм,ширина 60мм,эхоструктура эндометрия однородна.Правый яичник 37*27*28мм,обьем 15.0мм расположен обычно,левый яичник не увеличен.Свободной жидкости в малом тазу нет.Визуаллизация затруднена Заключение: признаки патологии эндометрия. Была проведена Гистероскопия; Раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса, эндометрия.

 

ПРОГНОЗ ДЛЯ ЖИЗНИ И РАБОТЫ

Прогноз для жизни относительно благоприятный. При несоблюдении рекомендаций возможны осложнения данного заболевания.

 

РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНОЙПРИ ВЫПИСКЕ ИЗ СТАЦИОНАРА

Рекомендовано:
• Диспансерное наблюдение у гинеколога ЖК 1 раз в квартал.
• УЗИ 1 раз в 6 месяцев.
• Соблюдение здорового образа жизни (нормализация сна, рациональное питание, физическая активность, отказ от вредных привычек, контроль за массой тела).
• Периодический прием витаминов и микроэлементов в зимне-весенний период.
• Заместительная гормональная терапия. Монотерапия препаратами, содержащими чистые эстрогены. Прогинова ежедневно по 1 драже

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

 

1. Гинекология: учебник / Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко и др.; под ред. Г. М. Савельевой. – М.: ГЭОТАР-МЕД», 2004.

2. Макаров О. В., Озолиня Л. А.и др. Эндометрий: современные методы диагностики и лечения. – Медицинская сестра, 2004, № 1.

3. Справочник по онкогинекологии / Под ред. Н.Н.Александрова. – Мн.: Беларусь,1980

4. Опухоли Репродуктивных Органов (этиология и патогенез) Л.А. Ашрафян, В.И. Киселев, 2007