УВМ ГУ МВД России по городу Москве

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ 1

(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер
	(заполняется уполномоченным должностным лицом)

Разрешение на временное проживание выдано

г.

Место

Начальник

для

(наименование территориального органа ФМС России)

фотографии

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П.2

(35 х 45 мм)

г.

Прошу выдать мне разрешение на временное проживание ~~в пределах квоты, установленной на~~ ~~20__ год~~/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением

воссоединение семьи,

жена – гражданка Российской Федерации

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)

Карамзин Дмитрий,

урожденный Карамзин Дмитрий Иванович

(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов,

фамилию, имя, отчество не менял

(в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние

Karamzyn Dmytro

фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) 3

2. Число, месяц, год и место рождения

25 июля 1992 г.р., город Глухов,

Сумская область, Украина

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее

время (имели прежде)

Украина, по рождению и проживанию

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол

мужской

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность

паспорт ER673358 выдан 12.11.2014 г. до

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

12.11.2024 г. орган выдачи 8349

6. Национальность

не желаю

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание

не желаю

(указывается по желанию)

8. Адрес места пребывания, номер телефона

Россия, 109856, город Москва,

улица Садовая, дом 2, корпус 1, квартира 14; мобильный телефон: 8 (985) 778-70-70

__________________ 9. ~~Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР / родились на~~

~~территории Российской Федерации~~ (ненужное зачеркнуть)

нет

(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)

10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской

Федерации

не имею

(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дата рождения,

документ, подтверждающий нетрудоспособность)

11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы)

не являюсь

(если да, то указывается номер свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)

12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность,

название профессии, направление подготовки

Высшее образование, окончил Киевский

национальный университет строительства и архитектуры в 2014 году г. Киев, Украина,

по специальности «Архитектура»

(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность,

диплом В11 №208892, выдан 20.06.2016 года, город Киев, Украина

где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)

13. Ученая степень, ученое звание (если имеется)

не имею

(номер диплома, дата и место выдачи)

14. Семейное положение

женат, свидетельство о заключении брака І-ПА № 387172,

(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),

выдано 22 сентября 2011 года, отделом ОРАГС Голосеевского РУЮ в городе Киеве

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

Степень родства

Фамилия, имя, отчество

Дата и место рождения

Гражданство (подданство)

Страна проживания и адрес

Место работы, учебы

смотреть приложение к пункту 15

16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4:

Дата (месяц и год)

Должность с указанием организации

Адрес места работы

приема

увольнения

смотреть приложение к пункту 16

17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)

не имею _____________________

(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации

по профессии архитектор

19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской

Федерации

заработная плата с места работы

20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации

не имею

(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания

дату отбытия наказания)

21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства

Россия, 103879, город Москва,

улица Садовая, дом 12, корпус 1, квартира 12

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Нотариально заверенный перевод паспорта; копия миграционной карты; копия бланка

уведомления о прибытии иностранного гражданина; нотариально заверенный перевод

свидетельства о заключении брака; копия паспорта супруги; заключение об отсутствии

инфекционных заболеваний; сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции; сертификат о

владении русским языком, истории России и основ законодательства Российской

Федерации; госпошлина

Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".

Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в

(наименование территориального органа ФМС России)

сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации".

(подпись заявителя, Ф.И.О.)

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.

г.

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению

г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. 2Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.

3В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.

4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения