ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ 1
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
| Регистрационный номер | |
| (заполняется уполномоченным должностным лицом) |
| Разрешение на временное проживание выдано | ||||||||||||||||||||
| " | " | г. | Место | |||||||||||||||||
| Начальник | для | |||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | фотографии | |||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | М.П.2 | (35 х 45 мм) | |||||||||||||||||
| " | " | г. | ||||||||||||||||||
| Прошу выдать мне разрешение на временное проживание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением | воссоединение семьи, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| жена – гражданка Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сведения о заявителе | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) | Карамзин Дмитрий, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| урожденный Карамзин Дмитрий Иванович | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| фамилию, имя, отчество не менял | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Karamzyn Dmytro | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) 3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Число, месяц, год и место рождения | 25 июля 1992 г.р., город Глухов, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сумская область, Украина | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| время (имели прежде) | Украина, по рождению и проживанию | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. Пол | мужской | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (мужской, женский) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Документ, удостоверяющий личность | паспорт ER673358 выдан 12.11.2014 г. до | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (номер и серия документа, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 12.11.2024 г. орган выдачи 8349 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. Национальность | не желаю | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (указывается по желанию) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. Вероисповедание | не желаю | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (указывается по желанию) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. Адрес места пребывания, номер телефона | Россия, 109856, город Москва, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| улица Садовая, дом 2, корпус 1, квартира 14; мобильный телефон: 8 (985) 778-70-70 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| __________________
9. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| нет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Федерации | не имею | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дата рождения, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| документ, подтверждающий нетрудоспособность) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| не являюсь | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указывается номер свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| название профессии, направление подготовки | Высшее образование, окончил Киевский | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| национальный университет строительства и архитектуры в 2014 году г. Киев, Украина, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| по специальности «Архитектура» | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| диплом В11 №208892, выдан 20.06.2016 года, город Киев, Украина | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) | не имею | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (номер диплома, дата и место выдачи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 14. Семейное положение | женат, свидетельство о заключении брака І-ПА № 387172, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| выдано 22 сентября 2011 года, отделом ОРАГС Голосеевского РУЮ в городе Киеве | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| смотреть приложение к пункту 15 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| приема | увольнения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| смотреть приложение к пункту 16 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) | не имею _____________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| по профессии архитектор | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Федерации | заработная плата с места работы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| не имею | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дату отбытия наказания) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства | Россия, 103879, город Москва, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| улица Садовая, дом 12, корпус 1, квартира 12 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вместе с заявлением представляю следующие документы: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Нотариально заверенный перевод паспорта; копия миграционной карты; копия бланка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| уведомления о прибытии иностранного гражданина; нотариально заверенный перевод | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| свидетельства о заключении брака; копия паспорта супруги; заключение об отсутствии | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| инфекционных заболеваний; сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции; сертификат о | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| владении русским языком, истории России и основ законодательства Российской | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Федерации; госпошлина | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации". | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (подпись заявителя, Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (дата подачи заявления) | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заявление принято к рассмотрению | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. 2Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление. |
3В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.
4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения
