(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер _______________________________
(заполняется уполномоченным
должностным лицом)
┌──────────────────────────────────────────────┐ ┌────────────┐
│ Разрешение на временное проживание выдано │ │ │
│ "__" ________________ 20__ г. │ │ Место │
│Начальник ____________________________________│ │ для │
│ (наименование территориального │ │ фотографии │
│ органа ФМС России) │ │ │
│____________ ___________ _____________________│ │ │
│ (подпись) (фамилия, инициалы) │ М.П. <2> │(35 x 45 мм)│
│"__" ___________ 20__ г. │ │ │
└──────────────────────────────────────────────┘ └────────────┘
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты,
установленной на 20 14 год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6
Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении
иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением: желание проживать в Российской Федерации
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Кириченко Иван Анатольевич,
Kirichenko Ivan Anatolevich, ранее имел фамилию Краснов (Krasnov) – изменена в связи с заключением брака- 12.01.2013 г. (фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случаеизменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена,
отчества, причину и дату изменений)
2. Число, месяц, год и место рождения 01.01.1975 г.р., гор. Донецк, Украины
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в
настоящее время (имели прежде) Республики Украина, в соответствии с законодательством Республики Украины о гражданстве
(где, когда и на каком основании, приобретено, утрачено)
4. Пол: мужской (мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность: паспорт гражданина Украины, ЕР 012545, выданный 12.02.2012 г. МВД Украины
(номер и серия документа,кем и когда выдан)
6. Национальность ____ указывать не желаю___________________________________
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание _______________ указывать не желаю _____________________ (указывается по желанию)
8. Адрес места пребывания, номер телефона Красноярский край, гор. Красноярск, ул. Летчиков, д. 37
9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились
на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) нет _____________
_______если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения
10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве
Российской Федерации ___ нет_ __________________________
(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дату рождения и документ, подтверждающий нетрудоспособность)
11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию
содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника
Государственной программы) ___ нет _______________________________________
(если да, то указывается номер свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)
12. Информация о документе о соответствующем уровне образования,
специальность, название профессии, направление подготовки: диплом о высшем профессиональном образовании № 258458, выданный 12.06.2003 г. КГПУ им. В.П.Астафьева, специализация - биология (какую образовательную организацию, осуществляющую образовательнуюдеятельность, где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)
13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) не имею
(номер диплома,дата и место выдачи)
14. Семейное положение: женат, номер свидетельства I-БА № 898936, выдано 09.11.2013 г. ТО АЗАГС Красноярского края по Свердловскому району в гор. Красноярск.
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| мать | Петрова Вера Михайловна | 0101.1954 г.р., с. Белая Скала, Украинская ССР | Украинское | Украина, гор. Симферополь, ул. Гаховича, д. 41 А | продавец, ООО «Волна» |
| отец | Петров Михаил Григорьевич | 12.04.1953 г.р., гор. Белогорск, Украинская ССР | Украинское | Украина, гор. Симферополь, ул. Гаховича, д. 41 А | СОШ № 2 гор. Симферополь, учитель пения |
| муж | Иванов Василий Иванович | 12.08.1975 г.р., гор. Красноярск, Российская Федерация | Российское | гор. Красноярск, ул. Молокова, д. 63, кв. 52 | ООО «Луч», водитель автобуса |
| сын | Иванов Максим Васильевич | 12.05.2013 г.р., гор. Донецк, Украина | Украинское | гор. Красноярск, ул. Молокова, д. 63, кв. 52 | не работает |
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет,
предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях,
осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным
программам, образовательным программам среднего профессионального
образования и образовательным программам высшего образования, военную
службу) <4>:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 01.08.2006 г. | 15.12.2012 г. | инженер, ООО «Украинские дороги» | Украина, гор. Симферополь, ул. Гаховича, д. 18 |
| 16.12.2012 г. | по настоящее время | трудовую деятельность не осуществляю | проживаю по адресу: гор. Красноярск, ул. Молокова, д. 63, кв. 52 |
17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) 24652545655, выдан 15.01.2013 г. Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 24 Красноярского края (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации
_________ учитель биологии __________________________________________________
19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской
Федерации: работа учителем в КГОУ СОШ № 15 Свердловского района гор. Красноярск
20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или
особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации __ не имеет ____
(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства гор. Красноярск, ул. Летчиков, д. 37
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
