Увеличение границ относительной тупости сердца, а также его размеров происходит преимущественно при дилятации сердца в целом или отдельных его полостей. Необходимо отметить, что дилятации сердца (увеличению его объёма) может предшествовать гипертрофия миокарда, либо дилятация возникает без предшествующей гипертрофии. Таким образом, одна лишь гипертрофия сердечной мышцы не может обусловить увеличение границ относительной тупости сердца, определяемой методом перкуссии.
1. Увеличение границ сердечной тупости:
а) влево и вниз указывает на гипертрофию и дилятацию левого желудочка (аортальная недостаточность и — или аортальный стеноз, митральная недостаточность, гипертоническая болезнь и др.), но может наблюдаться и при значительном расширении правого желудочка, который оттесняет левый желудо
чек влево и кзади;
б) увеличение границ вправо обусловлено расширением правого предсердия и правого желудочка, поскольку расширение того и другого отделов правого сердца обычно развивается в
комбинации друг с другом (митральная недостаточность или митральный стеноз, недостаточность клапанов лёгочной артерии, при заболеваниях, сопровождающихся гипертензией в малом круге кровообращения, недостаточность трёхстворчатого клапана);
в) увеличение границ вверх характерно для расширения левого предсердия (митральный стеноз), но может встречаться и при значительной степени расширения правого желудочка (за счёт растяжения конуса лёгочного ствола);
г) увеличение границ относительной тупости сердца влево и вправо наблюдается при диффузном поражении миокарда (миокардит, миокардиосклероз, кардиомиопатия);
д) увеличение границ во все стороны возможно при одновременном расширении левого и правого желудочка, левого предсердия (сочетанные и комбинированные пороки сердца), а также в случае скопления жидкости в полости перикарда (экссудативный перикард, гидроперикард — скопление застой
ной жидкости в сердечной сумке при выраженных степенях нарушения кровообращения), когда границы относительной и абсолютной тупости сливаются и она приобретает форму усечённого треугольника. При выраженной кардиомегалии (увеличение размеров сердца), когда очень резко смещаются во все
стороны границы сердца, оно именуется «бычьим», однако этот термин используется очень редко из-за деонтологических соображений.
ж) увеличение границ относительной тупости сердца могут быть вызваны внесердечными причинами (патологический процесс, локализующийся в непосредственной близости к сердцу — опухоль средостения, опухоль лёгкого при наличии обтурационного ателектаза, осумкованный плеврит, прилежащий к сердцу, а также при высоком, стоянии диафрагмы (гиперстенический тип сложения, метеоризм, беременность), когда сердце принимает горизонтальное положение, что ведёт к увеличению его поперечных размеров.
2. Уменьшение границ относительной тупости сердца наблюдается при низком стоянии диафрагмы и в результате этого оно принимает почти отвесное (вертикальное) положение в грудной клетке (астенический тип сложения, эмфизема лёгких, энтероптоз). В редких случаях уменьшение границ относительной тупости, сопровождающееся и малыми размерами сердца (длинник и поперечник сердца ниже должных величин) указывает на недоразвитие этого органа (висячее или капельное сердце). 3. Увеличение границ (соответственно площади) абсолютной тупости сердца:
а) в физиологических условиях (при глубоком выдохе, высоком стоянии диафрагмы, наклонении верхней части туловища вперёд) обусловлено отодвиганием кнаружи передних
краёв лёгких, прикрывающих с обеих сторон сердце, что приводит к обнажению большей части передней поверхности этого органа;
б) в патологических условиях площадь абсолютной тупости сердца увеличивается при рубцевании, сморщивании (пневмосклероз) или воспалительном уплотнении передних краёв лёгких, а также при смещении сердца кпереди (опухоль средостения), при высоком стоянии диафрагмы, обусловленное большой
опухолью или кистой в брюшной полости;
в) увеличение площади абсолютной тупости сердца зависит также от изменений в самом сердце, что в основном связано с увеличением размеров правого желудочка.
4. Уменьшение размеров абсолютной тупости сердца может наблюдаться:
а) в физиологических условиях при глубоком вдохе, низком стоянии диафрагмы;
б) при патологических экстракардиальных изменениях:
— синдром повышенной воздушности лёгочной ткани (эмфизема лёгких, бронхиальная астма в период приступа);
— пневмоторакс, когда растянутый газом плевральный синус прикрывает переднюю поверхность сердца;
— накопление воздуха в полости перикарда (пневмоперикард);
— подкожная эмфизема в области сердца.
5. Смещение границ абсолютной и относительной тупости
сердца при неизменённых его размерах возможно:
а) при одностороннем скоплении свободной жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс); границы сердца в этом случае смещаются в противоположную поражению сторону;
б) при уменьшении объёма лёгкого (обтурационный ателектаз, пневмофиброз), однако в этом случае границы сердца смещаются в сторону поражения.
6. Увеличение размеров сосудистого пучка наблюдается:
а) при расширении (аневризме) восходящей и нисходящей части аорты; в первом случае притупление перкуторного звука определяется справа от грудины во II межреберье, а во втором случае — слева от грудины во II межреберье;
б) при расширении лёгочной артерии; в данном случае определяется увеличение перкуторной тупости во II межреберьеслева от грудины и ниже этого уровня;
в) в результате развития опухоли средостения.
Перкуссия печени
Печень расположена непосредственно под диафрагмой, при этом 3/4 этого массивного органа, составляющие правую долю, залегают под правым куполом диафрагмы, и меньшая левая доля (1/4 органа) заходит влево до середины левого купола диафрагмы. Этот орган, заполняя правое подреберье, почти всю надчревную область и, частично, левое подреберье, фактически прикрыт костным скелетом грудной клетки, и только незначительный участок передней поверхности печени в собственной эпигасгральной области прилежит непосредственно к брюшной стенке, прикрывая часть желудка и двенадцатиперстной кишки.
Задачи перкуссии: 1. Установить верхние и нижние границы печени. 2. Определить размеры печени.
Техника перкуссии
Перкуссия печени проводится с учётом следующих условий:
1) положение больного лёжа на спине с целью максимального расслабления мышц живота (если они напряжены, необходимо слегка привести ноги к туловищу);
2) больной должен спокойно дышать;
3) перкуссию печени желательно производить утром натощак (с незаполненным пищей желудком).
Вначале определяют верхнюю границу печени по правой сосковой линии, для чего используют глубокую пальпаторную перкуссию, начиная перкутировать со II-го межреберья. Первый раз определяют границу ориентировочно, уточняя результаты перкуссии во второй, а если нужно, и в третий раз, особенно это касается лиц, начинающих осваивать данный метод обследования. Верхняя граница относительной тупости печени (так называемая глубокая верхняя граница) в норме определяется на V ребре по сосковой линии.
В некоторых случаях определение верхней глубокой границы печени весьма затруднительно вследствие особенностей формы и размеров грудной клетки, высоты стояния правого купола диафрагмы, а также из-за того, что верхний край печени очень глубоко скрыт под лёгкими. В таких случаях определяют поверхностной перкуссией верхнюю границу абсолютной печёночной тупости, что на практике не встречает особых затруднений, поскольку при этом перкуссия сводится к установлению нижней границы правого лёгкого. Границу находят по контрасту между ясным лёгочным звуком и тупым звуком от печени и отмечают точкой на коже по середине пальца-плессиметра.
В норме верхняя граница абсолютной (поверхностной) тупости печени находится на VI ребре (нижний край VI или верхний край VII ребра) по сосковой линии.
Отметив полученную верхнюю границу затем определяют нижнюю границу печени, перкутируя снизу вверх, применяя минимальную перкуссию по трём направлениям:
1. По сосковой линии от уровня пупка.
2. По передней средней линии, также от уровня пупка.
3. Непосредственно у самого края левой рёберной дуги, начиная перкутировать на уровне VIII—IX рёбер.
В отдельных случаях (при сильном метеоризме, резком застое в желудке) определение нижней границы весьма затруднительно, но в подавляющем большинстве случаев, перкутируя по указанным направлениям, хорошо улавливается место перехода тимпанита кишечника в тупой звук на уровне залегания нижнего края печени.
Определив верхние и нижние границы печени, приступают к измерению её размеров:
1. По сосковой линии определяется первый размер от верхней глубокой границы до нижней границы абсолютной тупости печени. Первый размер в норме равен 12 см.
Если верхнюю глубокую границу установить затруднительно, то определяем верхнюю абсолютную (поверхностную) границу. В данном случае первый размер в норме равен 10 см.
3. Второй размер устанавливается по передней срединной линии от основания мечевидного отростка до нижней границы абсолютной тупости печени. В норме он равен 9 см.
Определить верхнюю границу печени для измерения второго размера можно и другим способом, а именно: восстановить перпендикуляр из точки верхней границы печени по сосковой линии на среднюю линию; место пересечения перпендикуляром средней линии тела и будет искомой точкой верхней границы печени.
3. Третий размер определяется по левой рёберной, дуге от верхней границы абсолютной тупости печени (основание мечевидного отростка) до нижней границы абсолютной тупости. В норме этот размер равен 8 см.
Указанные размеры в виде ряда цифр 10—9—8 см легко запомнить. Эти размеры, определяемые в положении лёжа, соответствуют в среднем для лиц среднего возраста мужского и женского пола.
Первый и второй размеры (соответственно устанавливаемые по сосковой и средней линии) характеризуют величину правой доли печени, а по левой рёберной дуге — левой доли. Следовательно, получаемые цифры дают не только более-менее точное представление о размерах печени в целом, но и указывают на то, какая доля печени главным образом увеличила.
Размеры печени у здорового человека зависят от роста, его конституционального типа, формы и величины грудной клетки и т.д. Так, например, у лиц высокого роста необходимо вносить поправку +1 см на каждые 5 см роста для правых средних размеров печени. Такая же поправка, но с минусовым значением (—1 см) должна быть внесена для лиц низкого роста. При наличии слишком узкой или широкой талии необходимо также вносить коррективы в средние величины размеров печени +1 см. Подобные поправки касаются и размеров печени по отношению к величине окружности грудной клетки, а именно: отнимать у лиц с широкой грудной клеткой и прибавляют при узкой груди по 1 см.
Таким образом, прежде чем приступить к оценке найденных размеров печени, следует предварительно вычислить, исходя из указанных цифр средних размеров печени (10—9—8 см), ожидаемые (должные) размеры её у конкретного субъекта, принимая в расчёт его рост, окружность грудной клетки и ширину (обхват) талии.
Для исчисления градаций роста можно пользоваться следующими показателями (А. А. Ковалевский, 1956):
Малый рост — до 150 см;
Средний рост — до 160—170 см;
Высокий рост — от 171 см и выше.
Окружность грудной клетки измеряется сантиметровой лентой при спокойном дыхании на уровне подмышек. Сзади лента проходит под нижним углом лопаток, а спереди — по левому краю сосков у мужчин и по верхнему краю 5-х рёбер у женщин. Необходимо соблюдать следующее правило: при накладывании ленты исследуемый должен поднять руки, а непосредственно при измерении опустить их вниз.
В норме окружность грудной клетки при спокойном дыхании должна приблизительно равняться 1/2 роста исследуемого.
По ширине грудной клетки исследуемых лиц можно условно разделить на три группы:
Узкогрудые — окружность груди менее 1/2 роста;
Среднегрудые — окружность груди превышает 1/2 роста до 9 см;
Широкогрудые — окружность груди превышает 1/2 роста на 10 см и более.
Окружность (обхват) талии в норме у мужчин составляет 1/2 роста — 5 см, у женщин = 1/2 роста.
