Клиникалық жағдай: «ЖДА жағдайында ревматикалық қызбасы бар науқасты диагностикалау және жүргізу тактикасы»
Ситуациялық есеп: Сіз – жалпы тәжірибелі дәрігерсіз. Қабылдауға 20 жасар науқас келді.
Ø Анамнез жинаңыз және науқасты қарап-тексеріңіз.
Ø Лабораторлық-аспаптық зерттеулердің нәтижелерін талдаңыз.
Ø Диагноз қойыңыз
Ø Науқасты жүргізу тактикасын анықтаңыз.
Ақырғы нәтиже (outcomes):
Ø Ревматикалық қызбасы бар науқасты сұрастыру және физикалық тексеру.
Ø Ревматикалық қызбаның клиникалық диагностикасы.
Ø Жалпы қан анализін, қанның биохимиялық анализін, қанды иммунологиялық зерттеуді (АСЛ-О, АСК, АСГ), флораға бактериологиялық себуді, А-стрептококтық антигенді және Le-жасушаларды анықтауды, ЭКГ, Эхо-КГ, үш проекцияда жүректің рентгенографиясын, жүректің допплерографиясын, тізе буынының рентгенографиясын жасау және олардың нәтижелерін талдау.
Ø ЖДА жағдайында ревматикалық қызбасы бар науқасты жүргізу тактикасы.
«ЖДА жағдайында ревматикалық қызбасы бар науқасты диагностикалау және жүргізу тактикасы» клиникалық жағдайы бойынша
бағалау парағы (check-list)
| № | Қадамдарды бағалау критерийлері | Балмен бағалау | ||
| Дұрыс орындады | Дұрыс орындамады | Орындамады | ||
| Шағымдары мен анамнезін жинау. Барлық сұрақтар қойылды ма? | 1,0 | 0,5 | ||
| Ревматикалық қызба ауырлығының критериилерін анықтау | 2,0 | 1,0 | ||
| Физикалық тексеруді дұрыс жүргізу – жалпы қарап-тексеру | 2,0 | 1,0 | ||
| Жүрек-қан тамыр жүйесін физикалық тексеру | 1,0 | 0,5 | ||
| Болжама диагноз | 2,0 | 1,0 | ||
| Зерттеу жоспарын тағайындау | 2,0 | 1,0 | ||
| Салыстырмалы диагностика жоспары | 2,0 | 1,0 | ||
| Лабораторлық зерттеулерге интерпретация жүргізді | 2,0 | 1,0 | ||
| Аспаптық зерттеулерге интерпретация жүргізді | 2,0 | 1,0 | ||
| Емдеу тактикасын анықтады. | 2,0 | 1,0 | ||
| Науқаспен оңтайлы қарым-қатынас орнатуы және қорқынышын сейілтуі. | 2,0 | 1,0 | ||
| Қорытынды балл |
Актерға (науқас) арналған сценарий мәтіні және оның ролінің сипаттамасы:
Науқас – 20 жасар студент, жатақханада, қолайсыз тұрмыстық жағдайда өмір сүреді.
Шағымдары: дене температурасының 38°С дейін жоғарылауы, тізе және жіліншік-табан буындарының ісінуі және қызметінің шектелуі, физикалық жүктеме кезінде ентігу, жүрек аймағындағы шаншыған ауыру сезімі, әлсіздік.
| Сұрақтың мәні | Актер үшін сұрақ құрастыру | Актердің жауабы |
| Аурудың басталған уақыты | Қашан ауыра бастадыңыз? Ем қабылдадыңыз ба? | Соңғы 6 күнде температурам көтеріліп кетті, жүрек аймағындағы ауыру сезімі, тізе және жіліншік-табан буындарының ісінуі және қозғалған кезде ауыруы мазалайды. Түнде парацетамол таблеткасын іштім. |
| Ауру анамнезі дұрыс жиналды | Жақында суық тиіп ауырдыңыз ба? Ауырсаңыз, қандай ем қабылдадыңыз? | 2 апта бұрын ангина болды, үйде өзім емделдім: тамағымды тұзды-содалы ерітіндімен шайдым. |
| Жүрек аймағындағы ауыру сезімінің сипатын нақтылау | Жүрек аймағындағы ауыру сезімінің сипаты қандай: қысады ма? Сыздайды ма? Бүреді ме? | Жүрек аймағында жығымсыз сезім және сыздаған ауыру сезімі |
| Жүрек аймағындағы ауыру сезімінің пайда болу шартын нақтылау | Жүрек аймағындағы ауыру сезімі қашан пайда болады? | Физикалық жүктемеден соң |
| Буындардың зақымдалу сипатын нақтылау | Буындарыңызда қандай өзгерістер бар? | Тізе буыным ісінген, қозғалған кезде ауырады, жіліншік-табан буыным да ауырады. |
| Температураның болуы | Дене температураңыз қашан және қай көрсеткішке дейін жоғарылады? | Температурам ауру басталғаннан, яғни 6 күннен бері жоғары. Барлық уақытта 37,50С-38,30С шамасында. |
Анамнезінде: үш апта бұрын ангина болған, соңғы 6 күнде жағдайы нашарлап кеткен. Аллергиялық реакциялар болмаған. 19 жасынан бері темекі тартады.
Объективті: жағдайы орташа ауырлықта, температурасы 37,3°С, тері эабындыларының түсі қалыпты, ылғалдығы жоғары. Жақ асты лимфа түйіндері 3 дәрежеге дейін үлкейген. Аңқасы: миндалиналары гипертрофияланған, лакуналары кеңейген, оң жақ тізе буыны ісінген, қозғалған кезде ауырады, жіліншік-табан буыны пальпацияда ауырады. Тыныштықта ТЖ минутына 17 рет, өкпесінде везикулярлы тыныс. Перкуссияда жүрек шекаралары: оң жақ шекарасы оң жақ төс сызығының бойында, жоғарғы – үшінші қабырға аралықта, сол жақ – сол жақ бұғана ортаңғы сызықтан 1 см солға қарай. Аускультацияда жүрек тондары әлсіреген, жүрек ұшында нәзік систолалық шу естіледі, бірен-саран экстрасистолалар. ЖЖЖ минутына 100 рет. АҚҚ 110/70 мм сын. бағ. Іші жұмсақ, ауыру сезімінсіз. Курлов бойынша бауыры 9×8×7, қыры жұмырланған, беті тегіс, консистенциясы эластикалық, пальпацияда ауыру сезімінсіз. Ұрғылау симптомы теріс.
Зерттеу нәтижелері:
ЖҚА: эр. 4,2 ×10 12, Нв 120 г/л, лейкоцит 13 х 109 /л, т/я 3%, с/я 75%, эозинофил 1%, базофил 0%, лимфоцит 22%, моноцит 3%, ЭТЖ 27 мм/сағ.
ЖЗА: 20мл, түсі сары, мөлдір,, 1012, pH 7,2, лейк- 3-4 көру аймағында, жалпақ эпит-2-3 көру аймағында, шырыш +, белок-, глюкоза-жоқ
ҚБА: жалпы белок 70г/л, альбумин 35%, глобулин 65%, α-1-глобулин 5%, α-2-глобулин 15%, β-глобулин 10%, γ-глобулин 25%, серомукоид 0,25 ЕД, СРБ +++, фибриноген 5,5 г/л.
Аңқасынан жағындыны бактериологиялық себу: Str.haemolyticus +++
Қанды иммунологиялық зерттеу: титр АСЛ-О 1:400, АСК 1:500, АСГ 1:600
А-стрептококтық антигенді анықтау: ++
ЭКГ: ЭКГ: синустық ритм, ЖЖЖ минутына 109 рет, ЖЭО тік орналасқан.
ЭХО-кардиография: сол қарыншаның диастолалық диаметрі 5,9 см, қалған камералары қалыпты шектерде. ФВ 50%, митралды регургитация 1-дәреже. Қақпақшалар жармалары өзгермеген.
Жүрек допплерографиясы:Екі өлшемді түрлі түсті допплер-эхокардиограмма: систола кезінде митралды қақпақшаның толық жабылмаған жармалары арқылы 1-дәрежелі митралды регургитацияның мозайкалық турбулентті ағысы тіркелді, сол жақ қарынша қуысы аздап кеңейген, жүректің басқа камералары өзгеріссіз, қақпақшалар жармалары өзгеріссіз.
Тізе буынының рентгенографиясы: Оң жақ тізе буынының рентгенографиясы: рентгенограммада жұмсақ тіндердің ісінуі көрінеді, буын беттері өзгеріссіз, буын саңылауының өлшемдері өзгеріссіз.
