Я вспоминаю двух своих пациенток. Тщательно составленные истории болезни, казалось, не оставляли никаких сомнений в их диагнозах, однако, прикоснувшись к этим женщинам, я получил много жизненно важной информации.
Первой из них была 25-летняя женщина, которая жаловалась на распространенные боли. Ее история болезни была довольно типична, однако сама пациентка казалась погруженной в себя и сильно опечаленной. Во время физического осмотра я осторожно погладил ее по руке и спросил:
— Если вы хотите, чтобы я помог вам, почему вы так замкнуты?
Не успели эти слова слететь с моих губ, как я пожалел о них — они показались мне бестактными.
Тело пациентки содрогнулось, она выглядела так, словно ее загнали в угол. Покачав головой, женщина произнесла чуть слышно, одними губами:
— Нет, о нет... — Затем, после непродолжительной паузы, добавила:
— Так, значит, вы знаете?
Я молчал, поскольку не имел представления о том, что должен был знать, как и о том, что последовало за ее словами. Глядя мне прямо в глаза, она поведала историю, которую таила в себе много лет.
Эта женщина выросла в Бостоне, в благополучной семье. В 19 лет влюбилась в мужчину, которому было около 35 лет. Родители не одобряли связи дочери и говорили, что она плохо кончит. Вскоре девушка поняла, что беременна, и отправилась в Вермонт, где устроилась работать на ферму. Там, скрывшись от всех, родила ребенка и выбросила его в старый колодец. Я был единственным человеком, которому эта тихая, печальная женщина призналась в том, что убила собственное дитя.
Другой пациенткой была жительница Рио-де-Жанейро. Невысокого роста, энергичная, необычайно привлекательная женщина в 61 год выглядела не старше 40. Она обратилась ко мне по поводу частых приступов пароксизмальной предсердной тахикардии. Дама принадлежала к высшему обществу и производила впечатление человека, который буквально с пеленок идет своим путем и не терпит возражений. Она сказала, что периодически проходит курс физиотерапии в Нью-Йорке. Я спросил, почему не в Рио, на что та ответила: «О, это такой маленький городок, а слухи и сплетни — основное занятие его обитателей».
Составляя историю болезни, я попытался разузнать о том, что ее мучило, однако безуспешно. Она сообщила, что является истинной католичкой, что у нее есть сын, уже женатый. Когда я начал задавать вопросы о ее семейной и половой жизни, дама решительно оборвала меня, заметив, что это не имеет отношения к заболеванию сердца и, кроме того, должно заботить психиатра, а не кардиолога.
Я пустился в долгие объяснения по поводу того, какие исследования проводятся по выявлению связи между работой мозга и сердца, затем сказал, что лечение часто оказывается неэффективным, если эта связь игнорируется. Она внимательно выслушала меня, но промолчала. Однако после тщательного физического осмотра что-то изменилось в наших взаимоотношениях. Женщина перестала сторониться меня и на пути к кабинету флюорографии почувствовала потребность выговориться. В то время флюорографию делали в темной комнате, а чтобы больному было легче адаптироваться к темноте, на него надевали красные защитные очки. Она стояла, прижавшись к холодной стене, а я подвел рентгеновский аппарат к ее груди. Мы находились так близко друг от друга, что наши тела почти соприкасались. Я настраивал прибор, а она стояла, не шелохнувшись, словно живое распятие, и вдруг спросила:
— Доктор, а может ли мастурбация привести к изменению сердечного ритма?
Я выключил аппарат, но не стал зажигать свет. В полной темноте наши голоса, казалось, звучали слишком громко, поэтому я ответил шепотом:
— Очень интересный вопрос. Почему вас это интересует?
И тогда моя пациентка рассказала следующее.
Тридцать четыре года назад она вышла замуж по безумной любви. Свадьба в Бразилии необыкновенно живописна, однако сразу после церемонии ее муж исчез. В день свадьбы он ушел к любовнице! В первый раз голос пациентки выдал ее истинные чувства. Через неделю она узнала о предательстве мужа и поклялась никогда больше не спать с ним и начала часто мастурбировать. Будучи ревностной католичкой; она не стала требовать развода.
— Вы обсуждали это с психиатром? — поинтересовался я.
— Нет, я не говорила об этом ни с кем, кроме вас, — ответила она. — Этот крест должна нести я одна. Такова моя судьба.
В наши дни прикосновение используется все реже, а физический осмотр становится все более поверхностным. Все началось примерно 180 лет назад, когда французский врач Рене Лаэннек придумал использовать для прослушивания свернутый в трубочку лист картона, который затем превратился в стетоскоп. Хотя таким образом прослушивание стало гораздо эффективнее, разрушился личный контакт «врач—пациент». Развитие медицины как науки сильно продвинулось вперед, и большинство достижений на этом пути просто замечательны. Было бы глупо ратовать за то, чтобы прижиматься ухом к телу пациента, желая прослушать его легкие или сердце. Однако за последние столетия не изобретено ни одного прибора, позволяющего усилить доверие пациента к врачу. «Медицина больше не пользуется наложением рук, похоже, она предпочитает считывать показания с экранов приборов», — писал Льюис Томас. Тем не менее связь между врачом и пациентом должна быть восстановлена.
СЕРДЦЕ И РАЗУМ
Слушать пациента — очень важно, но что именно слышат врачи? Главное — понимание проблемы с медицинской точки зрения, а также понимание личности пациента. Последнее, как правило, нуждается в пояснении. Составляя историю болезни, врач начинает знакомиться с пациентом как с человеком. Это означает, что он узнает не только сведения о семье, образовании, работе, увлечениях, характере и жизненных устоях пациента, — основное внимание следует уделять эмоциональным стрессам и психологическим факторам, влияющим на его поведение.
Издавна врачи знали, что эмоциональное состояние воздействует как на состояние здоровья человека, так и на процесс выздоровления. Кардиологам известно, как психологические стрессы влияют на функцию сердечной мышцы. В состоянии стресса у человека нередко ускоряется сердцебиение, повышается кровяное давление, изменяются сократительные свойства миокарда — мышцы, качающей кровь. Фактически, возбужденный мозг способен влиять на сердечный ритм, что приводит к развитию стенокардии, может стать причиной инфаркта и даже привести к внезапной смерти.
Таким образом, записывая историю болезни, необходимо не просто выяснить детали заболевания, но и понять, что волнует пациента. Сегодня мы часто слышим об изучении мозга и сознания, словно эта область знаний является новой. Но подобные проблемы волновали врачей с незапамятных времен. Еще в конце XIX века полагали, что разум не связан с телом, однако с развитием науки медики стали больше склоняться к дуалистической теории. Разум чаще рассматривался с точки зрения духовности, а не науки. Главным объектом последней считалось тело. Его можно трогать, изучать, резать, расчленять. Жидкости и другие субстанции тела можно выделить и изучить их химический состав. Патологические процессы, происходящие в организме, можно идентифицировать, предсказать и воздействовать на них. С разумом все по-другому. Его проявления скорее можно ощутить или вообразить, чем измерить. В настоящее время нет методики, позволяющей сделать осязаемыми такие проявления внутреннего негативного состояния человека, как беспокойство, напряжение или депрессия. А ведь эти эмоциональные состояния являются факторами риска возникновения или обострения заболевания. Они отрицательно воздействуют на скорость выздоровления.
Чаще всего именно психологические проблемы являются причиной заболевания. В подобных случаях врач ставит диагноз «психоневроз». За этим емким термином скрываются все состояния, которым невозможно дать научное объяснение. Но при этом пациент остается как бы обделенным. Невнимательное отношение к эмоциональным проблемам больного лишает врача возможности успешно лечить его, особенно в случае хронических заболеваний. Лекарства могут временно облегчить некоторые симптомы, но вызывающее их заболевание так и останется неизлеченным. Игнорирование психологических аспектов отчуждает искусство лечить от искусства исцелять, принижая образ врача и существенно нивелируя его социальный статус.
Увлечение психологией определило мой интерес к медицине. Во время учебы в институте я восхищался Фрейдом и по уши погрузился в психоанализ, который считал ключевым научным открытием XX столетия. Как я уже говорил, сначала мне хотелось стать психиатром, но когда я поступил в медицинский институт, психиатрия перестала казаться мне настолько привлекательной. Поначалу шокировала ее субъективность, и это своего рода разочарование толкнуло меня на другую стезю. После окончания института я потратил целый год на вскрытие трупов в качестве интерна-патологоанатома в благотворительной больнице. Увлечение психиатрией ослабло, но я не переставал восхищаться взаимоотношениями сознания и мозга, определяющими суть человеческого существа.
Утвердившись в кардиологии, я вновь вернулся к своим ранним научным увлечениям. Удивительно, как спираль жизни иногда возвращает нас к тому, с чего мы начинали в юности. Хотя психиатрия не была моей специальностью, работа кардиолога постоянно заставляла меня уделять все больше внимания именно психологическим аспектам заболеваний. Абсолютно непроизвольно получилось так, что 30 лет моей исследовательской работы посвящены связи между сердцем и сознанием. Несомненно, род занятий определяется личностью, и я вернулся к тому, с чего начинал, так как это, видимо, было моей судьбой.
Интерес к психиатрии подогревался постоянным чтением литературы и клиническими наблюдениями. Еще в самом начале карьеры я был потрясен диагнозом, опубликованным в одном из журналов. Он был поставлен одним индийским медиком и гласил: «Убит собственным воображением».
Этого врача пригласили в одну из тюрем, где на одном из заключенных, приговоренных к смерти через повешение, проводился потрясающий эксперимент. Врач уговорил его выбрать другой вид казни — обескровливание, уверив, что такой вид смерти будет безболезненным, хотя и не мгновенным. Заключенный согласился, после чего его привязали к кровати и завязали ему глаза. К четырем углам кровати подвесили емкости с водой. Вода из них по каплям стекала в тазы, стоящие под емкостями. Кожу на руках и ногах приговоренного слегка оцарапали, после чего вода начала капать в тазы, сначала быстро, а потом все медленнее и медленнее. Заключенный слабел с каждой минутой, его голос звучал все тише и тише. Хотя это был здоровый молодой человек, в конце эксперимента, когда вода перестала капать, всем показалось, что он потерял сознание. Осмотр показал, что заключенный умер, не потеряв ни одной капли крови.
За многие века таких удивительных примеров накоплено предостаточно. Медики давно знают, что деятельность нервной системы влияет на каждый орган человеческого тела. Примерно 350 лет назад Уильям Гарвей, открывший циркуляцию крови, писал: «Любой всплеск сознания, вызванный болью или удовольствием, надеждой или страхом, является причиной возбуждения, действие которого простирается до самого сердца».
В ходе моей работы проблема внезапной остановки сердца постоянно занимала меня, так как это одна из важнейших причин смертности в Соединенных Штатах. Поэтому вполне естественно, что я соединил оба своих увлечения, исследуя, как психологический стресс может привести к внезапной смерти. Задолго до того как врачи обратили внимание на эту связь, в фольклоре многих народов мира существовали рассказы о том, как негативные эмоции приводили к гибели. Разговорный язык изобилует такими выражениями, как: «умереть от разбитого сердца», «тяжесть на сердце» или «сердце разорвалось от горя». Каждое из них иллюстрирует состояние непереносимого эмоционального стресса. Время от времени в прессе также появляются сообщения о смертях, вызванных сильным эмоциональным потрясением. Однако представителей официальной медицины не привлекает перспектива описывать причину смерти фольклорными выражениями, они относятся к таким объяснениям весьма скептически, невзирая на огромное, прямо-таки эпидемическое количество смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, вызванных эмоциями.
В начале XX века Карл Пирсон, отец современной биостатистики, занялся изучением дат смерти супругов, обозначенных на могильных камнях кладбищ Англии, Голландии и Германии. Он обратил внимание на то, что мужья и жены чаще всего умирали через год после смерти своих супругов. Это кажущееся совпадение постоянно подтверждается новыми примерами. Тяжело переживающий потерю супруг или член семьи подвергается повышенному риску умереть от болезни сердца. Было также замечено, что социальные потрясения вызывают эпидемическую ситуацию по коронарным заболеваниям и смертям. В одном весьма скрупулезном исследовании отмечен рост смертности от заболеваний сердца среди японцев, переехавших на Гавайи и в Сан-Франциско. В Японии заболевания коронарных артерий наблюдаются нечасто. Однако среди японцев, осевших на Гавайях, число заболевших заметно выросло и значительно превысило количество случаев среди американцев японского происхождения, поселившихся на Западном побережье. Самым распространенным объяснением этому факту является то, что японцы перенимают вредные привычки жителей США, а именно: пристрастие к слишком жирной пище, курение, неправильный образ жизни. Поразительно, но японцы, живущие в Сан-Франциско, сопротивляются ассимиляции в культурном смысле, хотя так же, как американцы, едят жирную пищу и курят. Значит, именно сохранение японских традиций помогает им бороться с заболеваниями сердца, а психологические процессы, по-видимому, играют ключевую роль в иммунитете против них.
Похожие данные получены при изучении обслуживающего персонала в Англии. Преуспевающие служащие административного звена отличаются высоким жизненным потенциалом, тогда как «синие воротнички», т.е. нижестоящие работники умирают от сердечно-сосудистых заболеваний в четыре раза чаще. Корректировка полученных данных с учетом более низкого уровня жизни работников низшего звена не слишком сильно меняет эту статистику. Главной причиной смертности являются психологические факторы, связанные с неудовлетворенностью людей низкооплачиваемой работой. Та же картина наблюдается в США.
Помимо работы немалое влияние на качество здоровья имеет образование. Выпускники высших учебных заведений живут дольше тех, кто закончил только среднюю школу. И если работа, связанная со стрессами, является фактором риска возникновения заболевании сердца, то отсутствие работы вообще также служит частой причиной болезней и смертей. В Соединенных Штатах ежегодное увеличение количества безработных на 1 процент оборачивается увеличением смертности от коронарных заболеваний на 6 тысяч случаев. Кстати, сердечно-сосудистые заболевания редки среди людей, живущих в счастливом браке, имеющих много друзей, дружную семью, хобби и разносторонние интересы. У одиноких людей риск развития сердечных заболеваний снижается, если они заводят домашних питомцев. После инфаркта быстрее выздоравливают те, кто обладает обширными социальными связями. Люди, имеющие семью, супруга или близкого друга, выздоравливают на шесть месяцев раньше, чем те, кто живет в одиночестве. Одинокие люди, страдающие сердечными заболеваниями, более подвержены риску развития застойной сердечной недостаточности, самому опасному осложнению инфаркта. Все приведенные факты довольно убедительно подтверждают степень влияния разума на работу сердца.
Аналогичные данные можно найти, изучая стихийные бедствия и войны. И то, и другое является мощным психологическим стрессом и приводит к резкому увеличению количества заболеваний сердца и смертей. Например, в течение ближайших двух дней после сильнейшего землетрясения в Греции в 1981 году в стране резко возросла смертность в результате внезапной остановки сердца. Такой же эффект оказала иракская бомбардировка городов Израиля. В первый же день военных действий количество смертей от сердечных заболеваний увеличилось на 58 процентов, при этом женщины умирали в два раза чаще, чем мужчины.
Если негативные события провоцируют возникновение сердечных заболеваний и в результате увеличение смертности, то положительные, благоприятные события, наоборот, помогают отсрочить конец. Два психолога из Сан-Франциско — Филипс и Кинг — высказали предположение, что умирающий может «вымолить» себе у Бога отсрочку смерти, чтобы дождаться какого-то важного события, например рождения долгожданного ребенка, свадьбы, юбилея, годовщины, религиозного праздника и т.п. Филипс и Кинг изучили показатели смертности до и после еврейской Пасхи, весьма важного для евреев праздника. Оказалось, что евреи преклонного возраста крайне редко умирают за неделю до него. Эти наблюдения велись в течение 19 лет, и каждый год результаты оставались неизменными.
Для китайцев Праздник урожая так же важен, как Пасха для евреев. Наблюдения показали, что за неделю до этого события смертность среди пожилых китайцев резко снижается, однако существенно возрастает в последующую неделю.
Люди давно знают о фатальной связи между сердцем и разумом. Я интересовался, в какой день недели умирают чаще всего. Оказалось, что в понедельник. И действительно, большая часть неприятных хлопот и тяжелой работы приходится как раз на первый день недели, который и является самым стрессовым. В Канаде было проведено масштабное исследование, в ходе которого велось наблюдение за 15 тысячами мужчин в течение 40 лет. В течение недели смертность от рака оказалась приблизительно одинаковой, тогда как случаев смерти от внезапной остановки сердца было в два раза больше в понедельник, чем в любой другой день недели.
Установить степень влияния психологических факторов на смерть от внезапной остановки сердца оказалось довольно сложно. Даже чисто объективное определение стресса представляет собой несколько иллюзорное понятие. То, что является стрессом для одного человека, может быть источником удовольствия для другого. Психологи описывают стресс или личностные характеристики весьма субъективно и не особенно точно. Другим препятствием для определения взаимодействия сознания и мозга являлось то, что медицина всегда отдавала предпочтение механическим моделям, в которых причинно-следственные связи являются пространственно-временными. Это справедливо с точки зрения макрофизики, средствами которой стресс и его последствия могут быть измерены. Но в случае сложных взаимодействий психики и мозга, которые я отношу к проявлению высшей нервной деятельности, любой стимул, отрицательный или положительный, нельзя полностью отделить от последствий, к которым он приводит. Поясню эту мысль на примере. Если мы волнуемся о ребенке, который задержался где-то допоздна, любой телефонный звонок воспринимается как предвестник несчастья. Услышав его, мы покрываемся потом, сердце начинает колотиться, давление подскакивает. Но в любом другом случае телефонный звонок не вызывает у нас такой реакции.
Каждое событие, провоцирующее эмоциональный всплеск, определяется массой факторов, к которым относятся наследственная предрасположенность, опыт из раннего детства, условия жизни, а также влияние социальных и культурных традиций. Все эти проявления уникальны по форме и имеют индивидуальный психологический профиль. Более того, отрицательные стимулы крайне редко бывают единичными, явными или, скажем, осязаемыми. Чаще всего они проявляются скрыто, кажутся несущественными и имеют тенденцию приобретать хронический характер. Психологическая реакция к тому же чаще всего проявляется не сразу, что мешает определению причинно-следственной связи.
В исследовании комплексной роли стресса как фактора внезапной смерти первым шагом было определение того, можно ли при помощи электростимуляции отдельных мозговых центров вызвать желудочковые фибрилляции у подопытных животных Такие фибрилляции выражаются в изменении сердечного ритма, приводящего к внезапной остановке сердца. Экспериментируя с животными, мы подбирали специальные электроды, позволяющие возбуждать крохотные участки мозга, контролирующие частоту сердечных сокращений. Наше предположение состояло в том, что электростимуляция этих мозговых центров должна вызывать фибрилляции.
Выполнение этой задачи я доверил доктору Джонатану Сатински, только что закончившему ординатуру. Этот довольно жестокий эксперимент не напугал его в отличие от многих других, более опытных ученых. На тщательное изучение мозга у него ушло более года напряженной работы, однако это время было потрачено не зря. Результаты оказались еще более поразительными, чем предполагалось.
У животного, находящегося под анестезией, желудочковые фибрилляции всегда возникают после внезапного спазма большой коронарной артерии. Мы выбрали малый коронарный сосуд, окклюзия которого вызывала фибрилляции крайне редко. У животных контрольной группы он перекрывался без стимуляции мозговых центров. Только у 6 процентов животных из этой группы были отмечены желудочковые фибрилляции в результате окклюзии коронарной артерии. Однако когда окклюзия и электростимуляция происходили одновременно, т.е. электрический импульс посылался в мозг в тот момент, когда проводилось сужение, а артерия полностью перекрывалась, фибрилляции возникали уже у 60 процентов животных.
Вскоре мы поняли, что совсем необязательно стимулировать центральные структуры мозга, чтобы вызвать фибрилляции сердечной мышцы. Из головного мозга сигналы поступают к симпатическим окончаниям автономной нервной системы через нервные отростки. Стимуляция нервов, идущих к сердцу, приводит к такому же эффекту, что и стимуляция мозговых центров.
В качестве объекта стимуляции мы выбрали шейно-грудной симпатический узел — ганглий. Это своего рода преобразователь нервных импульсов, идущих от мозга к сердцу, который располагается в области шеи. Исследование проводилось под руководством физиолога Ричарда Веррье. Когда приток крови к сердцу постепенно замедлялся в результате медленного пережимания коронарного сосуда, частота сердцебиений не менялась. Однако когда эта операция сопровождалась стимуляцией шейно-грудного ганглия, у животных возникали желудочковые фибрилляции. Желая убедиться в том, что это прямой результат активации симпатической нервной системы, мы должны были устранить другие последствия стимуляции, такие, как ускорение сердцебиения и повышение кровяного давления. Когда соответствующие меры были приняты, оказалось, что стимуляция шейно-грудного ганглия неизменно приводит к желудочковым фибрилляциям. Последующие эксперименты подтвердили тот факт, что злокачественная аритмия является прямым следствием воздействия норадреналина на сердечную мышцу. Норадреналин является симпатическим медиатором — переносчиком нервных импульсов. Это химическое вещество вырабатывается нервными узлами, стимулирующими электрические пульсации.
Зловещая мощь симпатической нервной системы, ответственной за сообщение стрессовой информации всем органам, была подтверждена в эксперименте, в котором коронарная циркуляция полностью сохранялась, а стимуляция симпатических нервных окончаний, идущих к сердцу, вызывала желудочковые фибрилляции. Это происходило в тот период сердечного цикла, когда электрический импульс достаточной силы мог вызвать фибрилляции, т.е. в период наибольшей уязвимости желудочка (см. гл. 13). В ходе эксперимента мы выяснили, что очень слабый электрический импульс (неспособный спровоцировать изменения в работе сердца даже в период уязвимости желудочка) постоянно вызывал фибрилляции, если одновременно стимулировалась симпатическая нервная система через шейно-грудной ганглий. Каждый из способов стимуляции в отдельности был абсолютно безвреден, но их сочетание приводило к смертельному исходу вследствие аритмии.
Обнаружив, что высшая нервная деятельность способна вызывать потенциально смертельные нарушения в работе сердца, мы приступили к решению более сложной проблемы, а именно, могут ли психологические и поведенческие факторы приводить к подобным результатам, но столкнулись с двумя препятствиями методологического характера. Одно из них относилось к желудочковым фибрилляциям, т.е. цели нашего эксперимента, а другое — к выбору подходящего фактора стресса для собак, служивших в нашем исследовании моделью. Чтобы изучить психологические факторы, животные должны были находиться в состоянии бодрствования. Однако здесь перед нами встала, казалось, неразрешимая проблема. Логично было предположить, что для изучения желудочковых фибрилляций следует вызвать их появление. Однако эта процедура весьма болезненна, особенно в сочетании с реанимационными мероприятиями. Такой опыт был бы не только не гуманен, но и не точен, так как боль и возбуждение мешали бы изучению психологического воздействия на животное.
Каким же образом проследить восприимчивость животных к желудочковым фибрилляциям? Я решил немного изменить объект исследований, чтобы восприимчивость к фибрилляциям можно было определять, не вызывая их. Решение было найдено в ходе клинических разработок дефибриллятора постоянного тока (см. гл. 13). У пациентов, умерших от желудочковых фибрилляций, злокачественная аритмия возникала не внезапно. Ей предшествовали повторяющиеся приступы аритмии, выражающиеся в появлении близко расположенных экстрасистол (внеочередных сердечных сокращений). Может ли этот предшественник желудочковых фибрилляций «подменить» цель наших исследований? Если да, то мы сможем получить достаточную информацию, вызывая первичную аритмию, животные при этом не поймут, что с ними происходит, а все психологические и физиологические условия эксперимента будут выполнены.
В качестве фактора психологического стресса мы вначале выбрали классический условный рефлекс. Контрольное животное находилось в клетке, где его не беспокоили, а вторую собаку сажали в клетку, где при помощи специальных ремней удерживали над полом, как описывалось в опытах И.П. Павлова. Через три дня животное на ремнях получало слабый удар током, который больше не повторялся. Через несколько дней эти животные снова помещались в те же условия, и у них проверялось наличие аритмии, предшествующее возникновению желудочковых фибрилляций.
Животные, подвешенные на ремнях, были беспокойными, у них отмечались ускорение сердцебиения и повышение кровяного давления. Контрольные животные вели себя спокойно. Казалось удивительным, что простое изменение условий становилось причиной, вызывающей аритмию. Спустя несколько недель и даже месяцев в мозге животных оставалось воспоминание о полученной травме, что существенно влияло на сердечную деятельность. Впервые было показано, что психологический стресс может быть причиной усиления сократительной деятельности сердца, а это несло в себе потенциальную угрозу злокачественной аритмии.
Аритмия, включающая желудочковую фибрилляцию, вызывалась у животных с перекрытой коронарной артерией, когда их помещали в клетку, вызывавшую неприятные воспоминания. Такой тип психологического стресса не критичен, хотя результаты совпадали с результатами эксперимента, в котором животных обучали отключать рубильник, чтобы не получить удар током. Последующие исследования подтвердили, Что реакция на стресс передавалась через симпатическую нервную систему. Это доказывалось тем, что при фармакологической блокаде ее активности желудочковые фибрилляции, вызванные психологическим стрессом, у животных не наблюдались.
Другим слагаемым головоломки была роль парасимпатической нервной системы. Эти нервные окончания обусловливают симпатическую нервную активность во время физиологических и психических стрессов. Как говорилось ранее, симпатическая нервная система возбуждает сердце и кровеносные сосуды, подготавливая организм к сопротивлению опасности. Великий физиолог, профессор Гарвардского университета Уолтер Б. Кеннон назвал такой тип реакции «сражайся или беги». Парасимпатическая нервная система оказывает противоположный эффект: частота сердцебиений замедляется, кровяное давление падает, раздражимость сердечной мышцы уменьшается.
Основная связь между мозгом и сердцем осуществляется в парасимпатической системе через блуждающий нерв. Усиление вагусной активности, благотворно влияющей на сердце, достигается посредством тренировок. Здоровая сердечно-сосудистая система при нормальной вагусной активности характеризуется более низкими пульсом и кровяным давлением и более эффективной работой сердца, для которой требуется меньше кислорода. Таким образом, было важно определить вклад блуждающего нерва в борьбу с психологическим стрессом. Выяснение этого взаимодействия заняло у нас целых пять лет, но результат работы можно выразить одним предложением: активность блуждающего нерва уменьшает или полностью нивелирует эмоциональный подъем, что является своего рода защитой от внезапной остановки сердца.
В ходе экспериментов над животными и клинических испытаний мы пришли к выводу, что внезапная остановка сердца есть не что иное, как удар тока в сердце, которому не хватает кислорода, что и наблюдается в тяжелых случаях заболеваний коронарных артерий. В качестве катализатора этого процесса, или фактора риска, могут выступать как психологические, так и обусловленные поведением стрессы. Они действуют недолго и существенно отличаются от таких хронических факторов риска, как повышенный уровень холестерина, гипертензия, ожирение, недостаток физической активности или сахарный диабет. Эти факторы действуют постоянно, на протяжении длительного периода и обусловливают предрасположенность к коронарным заболеваниям. Действие же психологических факторов в основном связано с высшей нервной активностью и приводит к тому, что человек может умереть мгновенно, без проявления признаков непроходимости главной коронарной артерии.
Ценность наших изысканий была подтверждена во время одного необычного случая в моей клинической практике. Мистер Джонс, 39-летний преподаватель, казался воплощением здоровья. Он был в прекрасной физической форме и ни разу в жизни не болел. Шел 1974 год, моя клиника превратилась в центр для больных с опасной для жизни аритмией. Джонса прислали в центр из Коннектикута с диагнозом «внезапная остановка сердца», что было вызвано сердечным приступом, являющимся следствием непроходимости коронарной артерии. Диагноз, свидетельствующий о заболевании коронарной артерии, удивил меня, так как уровень холестерина у пациента был всего лишь 160 мг/дл, он никогда не курил, давление было в норме, а оба его родителя живы и никогда не страдали заболеваниями сердца.
День, когда произошел сердечный приступ, был весьма обычным. По непонятным причинам мистер Джонс вернулся домой с работы вскоре после полудня. Играя с дочерью, он неожиданно потерял сознание, кожа приобрела синюшный оттенок, он начал задыхаться, а затем перестал дышать. Домашние сделали ему искусственное дыхание и массаж сердца и отправили в больницу. В больнице он пришел в себя через 12 часов. Электрокардиограмма не выявила признаков сердечного приступа. Ферменты сердца также оказались в норме. Не наблюдались и многочисленные желудочковые экстрасистолы, против которых большинство антиаритмических препаратов оказываются неэффективными. Проведя в местной больнице 12 дней, мистер Джонс был переправлен в больницу Питера Бента.
После тщательной проверки, включающей катетеризацию сердца и коронарную ангиографию, выяснилось, что у пациента совершенно нормальное сердце, а просвет коронарных артерий не изменен. Однако мониторинг сердечных ритмов показал наличие частых экстрасистол и коротких пароксизмов желудочковой тахикардии, т.е. быстрых всплесков патологических сердцебиений, считающихся предвестниками желудочковых фибрилляций.
Остановка сердца у мистера Джонса казалась полной загадкой. В беседе с психиатром выяснилось, что эмоциональная жизнь пациента не вызывала опасений, хотя он перенес один серьезный стресс. Джонс вырос в рабочей среде и был единственным членом семьи, окончившим колледж. К своей работе он относился с большим энтузиазмом, отдаваясь любому проекту целиком и полностью, однако тяжело переживал неудачи коллег, часто злился на жестокую действительность, боялся предательства. В приступе гнева он снимал напряжение физическими упражнениями. По ночам ему часто снились эротические сны, которые он не отождествлял с собой, так как полагал, что на подобное не способен. Семья его была очень религиозна, он воспитывался в строгости, считал секс великим грехом и отрицал возможность любых сексуальных привязанностей, кроме как к жене, хотя многие сотрудницы пытались флиртовать с ним. Джонс пугался этих сексуальных проявлений, боялся потерять над собой контроль. Самым болезненным делом его жизни стало подавление агрессии.
За шесть месяцев до сердечного приступа в результате общего спада в экономике работа мистера Джонса оказалась под угрозой. Он очень переживал, но жена не оказала ему достаточной поддержки, так как была обеспокоена здоровьем престарелых родителей, а также поведением детей, которые все больше времени стали проводить вне дома с друзьями. Непосредственно перед приступом фибрилляции Джонс, по его словам, «бесился» с девятилетней дочерью. Игра, носившая легкую сексуальную окраску, была внезапно прервана звонком в дверь. В тот момент, когда девочка открыла дверь соседу, Джонс упал на пол со словами: «Извините меня».
Во время бесед с психиатром он казался спокойным, но когда в комнату для бесед входил врач, у пациента начиналась аритмия. Изменение сердечного ритма было весьма заметным: во время беседы с психиатром число экстрасистол увеличивалось в четыре раза по сравнению с показателями в другое время дня. Пациенту давали антиаритмические препараты, однако при каждом разговоре с психиатром частота сердечных сокращений выходила из-под контроля.
Результаты мониторинга сердечных ритмов в течение нескольких дней оказались довольно интересными. Увеличение количества экстрасистол отмечалось в утренние часы, когда Джонс, казалось, спокойно спад. Показания в дальнейшем подтвердились в ходе изучения сна, когда у пациента фиксировались волновое излучение мозга, движения глаз и тонус мышц, что позволяло идентифицировать фазу быстрого сна. В это время у Джонса отмечались более частые и более сложные экстрасистолы, чем во время бодрствования. Обычно число желудочковых экстрасистол уменьшается во время сна. То, что они являются предвестниками опасной для жизни аритмии, получило подтверждение, когда у Джонса случился второй сердечный приступ — в фазе быстрого сна.
Джонса удалось спасти, но он был страшно напуган и умолял меня сделать все, чтобы это не повторилось. Впервые он согласился рассказать содержание своих снов, особенно того, который видел непосредственно перед вторым приступом. Ему снилось, что он едет в машине с обнаженной женщиной. На большой скорости они въезжают на вершину холма. Джонса обуревает страсть, он начинает терять контроль над собой, но вдруг замечает в зеркале заднего вида приближающегося полицейского. В ужасе от того, что он делает, Джонс жмет на тормоз, машина останавливается, и все вокруг погружается во тьму.
Критическая роль активности высшей нервной системы в возникновении аритмии была подтверждена эффективностью мер по ее преодолению. При помощи медитации Джонсу удалось уменьшить частоту экстрасистол, а комплексное использование трех лекарственных препаратов позволило нейтрализовать нервные импульсы, возбуждающие сердце. Первый из них воздействовал непосредственно на мозг, предотвращая взрывы ярости, второй — блокировал активность симпатической нервной системы, а третий — усиливал действие парасимпатической нервной системы. Когда эти три препарата действовали одновременно, аритмии не возникало даже в присутствии психиатра. Чтобы избежать повторения сердечных приступов, Джонсу было рекомендовано медитировать каждый раз, когда он почувствует сильное напряжение. Кроме того, для него разработали специальный комплекс упражнений. Прошло более 20 лет, но он продолжает вести полноценный образ жизни и, несмотря на то, что за эти годы пережил немало стрессовых ситуаций, сердце больше не подводит своего хозяина.
Уникальный случай с мистером Джонсом иллюстрирует важнейшую взаимосвязь сознания и сердца, которая может спровоцировать смерть. Удивительно, но, проводя множество тщательных исследований, мы не смогли обнаружить никакой сердечной патологии у этого пациента. Никогда еще в своей практике я не сталкивался с тем, чтобы психоэмоциональные проблемы оказывали такое действие на сердцебиение. Джонс постоянно боролся с собой, пытаясь обуздать эротические видения и агрессивное поведение. Оба сердечных приступа были спровоцированы спонтанным проявлением ярости и сексуальности. Сердечный ритм отличался сложным профилем желудочковой экстрасистолы, являющейся предвестником желудочковых фибрилляций.
Аритмия вызывалась психологическим стрессом, усиливалась в быстрой фазе сна, уменьшалась посредством медитации и полностью снималась при помощи лекарственных препаратов, блокирующих поступление нервных сигналов от мозга к сердцу. Думаю, мало у кого в практике встречался пациент, объяснение состояния которого потребовало такого количества научных знаний. Но является ли Джонс редким исключением из числа пациентов с заболеваниями сердца? Вряд ли. По-видимому, его ситуация — своеобразная гиперболическая карикатура на довлеющую над всеми нами реальность.
Случай с Джонсом ускорил ход наших исследований. Мы изучили большую группу пациентов, обращая особое внимание на психологические факторы стресса, вызвавшие сердечный приступ или желудочковую аритмию. Мы считали, что если психологические факторы действительно могут спровоцировать внезапную смерть, то этому должно предшествовать сильное эмоциональное возбуждение, вызывающее злокачественную аритмию, которая должна наблюдаться в течение суток, предшествующих приступу.
Мы работали вместе с доктором Питером Ричем, который впоследствии стал заведующим отделением психиатрии больницы имени Бригема. В ходе обследования 117 пациентов выяснилось, что каждый пятый из группы пережил сильное психологическое потрясение в течение 24 часов, предшествовавших сердечному приступу, обычно это случалось за час до приступа. Наиболее частыми причинами cтресса были ссоры, публичные обвинения, угроза распада семьи или сам распад, смерть близкого человека, крах в бизнесе или (в редких случаях) ночной кошмар. В качестве главного проявления возбуждения практически все пациенты называли состояние бессильного гнева, глубокую депрессию, страх, неприятное возбуждение и чувство горечи.
То, что мы не смогли выявить психологические «катализаторы» других пациентов, не означает, что их не существовало. Мы применяли слишком субъективный и довольно поверхностный подход, не позволявший во многих случаях докопаться до скрытых эмоциональных проблем. Однако нам впервые удилось показать, что отрицательные психологические воздействия наблюдались в 21 проценте случаев внезапной остановки сердца. — Многие люди страдают от стрессов, похороненных в самых глубинных уголках души. Такие стрессы не подвластны психиатрам, их не замечают члены семьи, но они постепенно, словно раковая опухоль, разъедают психологическое благополучие человека. Со временем отрицательные эмоции начинают проявляться на биологическом уровне, вызывая болезни и раннюю смерть. Как объективно оценить состояние хронического стресса? Эта проблема не так сложна, как те, что возникают, когда подобные состояния начинают проявляться. Поэтому лучше сразу пытаться предотвращать разрушительные стрессы, но, к сожалению, жизнь редко предоставляет нам такую возможность.
Произвольно подобные психологические тенденции можно разделить на две категории. К первой относятся те, что вызваны объективными причинами, а ко второй — спровоцированные внутренним миром пациента и зачастую обусловленные наследственными привычками и поведением. По мере расширения моего клинического опыта я стал все больше интересоваться, каким образом можно улучшить положение людей, у которых отмечалась тенденция к саморазрушению, выражающаяся в алкоголизме, курении, пристрастии к наркотикам, ожирении, неуверенности в себе или просто в неумении радоваться жизни.
Поставив перед собой такую цель, я вовсе не желал показаться высокомерным. На этой стадии неадекватного знания психологии вполне можно было удовлетвориться тем, чтобы, образно говоря, уменьшить страдания Прометея, не пытаясь освободить его от оков. А если говорить языком кардиологии, мне хотелось узнать, как уменьшить поступление потенциально губительных нервных импульсов из мозга в сердце во время стресса. Новые возможности были открыты профессором Ричардом Вёртманом из Массачусетского института нейротехнологии. Он и его коллеги обнаружили, что синтез нейромедиаторов, или передатчиков нервных импульсов, — серотонина и других — можно смоделировать при помощи определенной диеты. Нейромедиаторами называют химические вещества, осуществляющие передачу информации между нервами. Они вырабатываются в нервных окончаниях из аминокислот, растворенных в крови, которые в свою очередь попадают в наш организм из продуктов питания. Таким образом, концентрация нейромедиаторов в мозге зависит от того, что мы едим.
Вначале мы сосредоточили все внимание на серотонине, который «гасит» проявление активности симпатической нервной системы. Но было неизвестно, сможет ли увеличение концентрации серотонина в мозге снизить ее активность. Опыты показали, что, когда животным давали аминокислоту, из которой синтезируется серотонин, количество нервных импульсов, идущих от мозга к сердцу, значительно уменьшалось. Например, прием аминокислоты предотвращал появление летальной аритмии, которая обычно возникала после окклюзии большой коронарной артерии. Полученные результаты открыли новые возможности воздействия на центральную нервную систему и активность сердца, и теперь остается ждать, когда подобные опыты будут проведены на человеке.
Почему же воздействие мозга и разума на сердечнососудистую систему так долго оставалось неизученным? Во-первых, из-за трудностей подбора подходящих методик, позволяющих изучить столь сложную связь. Человеческий мозг состоит из более чем 20 миллиардов нервных клеток. Каждый нейрон способен взаимодействовать примерно с 10 тысячами соседних нейронов. В результате такого взаимодействия посылается до 100 импульсов в секунду, а поскольку подобных контактов может быть до 1012, этот «разговор» превращается в настоящую какофонию.
Более того, мозг функционирует не изолированно, он взаимодействует со всем телом. Добавим, что он не всегда является инструментом, определяющим нашу природу. Парадокс состоит в том, что, если бы мозг был организован достаточно просто для того, чтобы мы могли понять принцип его действия, мы были бы слишком несовершенны для этого.
На пути понимания деятельности мозга и разума мы встречаем массу препятствий. Великий еврейский философ средневековья Бенедикт Спиноза заметил, что «все в жизни обусловлено причинами, из которых вытекают определенные следствия». Поэты, описывая эту взаимосвязь, говорили, что падающий лист заставляет мерцать далекую звезду. Кстати, это не противоречит современной теории хаоса. То, что я называю эффектом Спинозы, делает довольно проблематичной интерпретацию научных данных. Мозг и сознание с научной точки зрения представляют собой пучину неизведанного. Сообщение Сигварта Ульриха в журнале «Science» утвердило меня в этом еще больше. Его статья была посвящена влиянию на процесс восстановления после операции на желчном пузыре вида из окна в палате, где находятся пациенты. На первый взгляд, объект внимания Ульриха вызывает улыбку, однако полученные им результаты ошеломляют. Он доказал, что пациенты выздоравливали гораздо скорее, если из окон палаты было видно дерево. Им требовались меньшие дозы обезболивающих, у них быстрее рассасывались швы, и они выписывались из больницы раньше тех пациентов, окна палат которых выходили на автомобильную стоянку.
Из-за всех сложностей путь к истине становится намного длиннее, чем я мог предположить в юные годы. Но я твердо убежден, что любой труд, даже сизифов, обязательно будет вознагражден. Древний раввин Тарфон предупреждал в Талмуде: «Не отказывайтесь от задачи, природа которой говорит о том, что она невыполнима». Я убежден, что выяснение связи мозга и разума является самой сложной задачей, стоящей перед медициной.
СИНДРОМ МЮНХГАУЗЕНА
Умение слушать является определяющим первым шагом на пути установления контакта с пациентом и постановки правильного диагноза, но, как выяснилось, слушать необходимо не только ушами. Нужно уметь понимать невысказанное, читать по лицу, улавливать мимолетные изменения, происходящие с человеком во время беседы, следить за тем, как он сжимает руки, наблюдать язык его тела. Внимание всегда вознаграждается, особенно если пациент намеренно хочет что-то скрыть от вас. Причинами такого поведения могут быть пристрастие к наркотикам, алкоголизм, а иногда люди придумывают себе болезни, чтобы им посочувствовали. Самыми тяжелыми и скрытными являются пациенты с нарушениями психики. Они сводят все усилия врача к нулю. Чтобы правильно разгадать смысл их жалоб, требуются специальные анализы и весь накопленный врачебный опыт.
Эти пациенты являются убедительным доказательством того, насколько плохо медики разбираются в состоянии человека. После многолетней практики они обычно полагают, что умеют понимать самое эксцентричное и необычное поведение людей, однако такая уверенность меркнет при столкновении с пациентами с синдромом Мюнхгаузена. Этот синдром назван так по имени немецкого солдата удачи, героя серии рассказов-небылиц, написанных в XVIII веке Р.Э.Распэ. Люди, страдающие этим синдромам, в течение долгого времени симулируют наличие у них какого-нибудь серьезного заболевания. Их поведение кажется вполне естественным, хотя симптомы и признаки заболевания вызваны намеренно. Многие годы эти люди живут в атмосфере обмана. Иногда к ним относятся наркоманы, ищущие временного облегчения, иногда — истерические натуры, социопаты или люди, попавшие в сложную жизненную ситуацию, из которой они не видят другого выхода, кроме как притвориться больным.
Врачи так же доверчивы, как и все люди, поэтому они часто попадаются на уловки подобных пациентов. Судя по тому, как страдающие синдромом Мюнхгаузена успешно вводят в заблуждение врачей, можно предположить, что медицинские работники весьма восприимчивы к актерскому искусству. Возможно, это объясняется врачебной этикой, которая не допускает недоверия к страждущему. Выявить обманщика довольно трудно, но порой врачи не могут распознать синдром Мюнхгаузена из-за того, что проявляют недостаточно пытливости, слишком поверхностно относятся к пациенту или обладают неглубокими знаниями. Поведение таких пациентов зачастую довольно гротескно и труднообъяснимо. Столкнувшись с синдромом Мюнхгаузена, врачи долго испытывают чувство вины и недоумения, страдают оттого, что порой не в силах объяснить ход человеческих мыслей.
Первый раз я столкнулся с синдромом Мюнхгаузена еще будучи интерном. Моей пациенткой была молодая женщина 20 лет, которая только что родила третьего ребенка. Ее муж работал в торговом флоте и в тот момент находился в плавании, а мать занималась старшими детьми, поэтому мне не у кого было узнать об обстановке в семье пациентки. Женщину положили в больницу по поводу послеродовой горячки. Мы предположили, что у нее возникло воспалительное поражение матки, но не смогли обнаружить никаких подтверждающих признаков. Как мы ни старались, причины повышения температуры у нее оставались невыясненными.
Пациентка выглядела как подросток — худенькая, бледная и глаза постоянно на мокром месте. Она отличалась добрым нравом и вскоре стала любимицей врачей и всего персонала больницы. Ежедневно в полдень температура у нее поднималась до 39°С, и никакие исследования не могли объяснить это явление.
Наконец было высказано предположение, что повышение температуры вызывается искусственно, возможно, пациентка что-то делает с термометром. Однако никто не мог поверить, что эта милая женщина обманывает нас. Но на всякий случай мы отодвинули ее кровать от радиатора, назначили ректальное измерение температуры и приказали медсестре не отходить от пациентки во время процедуры. Но в полдень температура по-прежнему повышалась.
Мы ничего не понимали. Чаще всего в аналогичных ситуациях врачи записывают в истории болезни ничего не значащий диагноз, чтобы сохранить свое доброе имя. И мы назвали этот случай ЛНЭ — лихорадка неизвестной этиологии.
Раз в месяц мы сообщали о сложных случаях доктору Л., очень опытному врачу. Он внимательно выслушал нас и очень удивился, что мы в течение целого месяца не смогли разобраться в ситуации. Доктор Л. пришел к пациентке, задал ей несколько вопросов и вдруг, состроив страшную гримасу, грозно произнес:
— Немедленно расскажите врачам, как вы поднимаете температуру!
Пациентка задрожала и натянула одеяло до самого носа, глядя на нас испуганными зелеными глазами. Содрогаясь от рыданий, она взмолилась:
— Только, пожалуйста, не выписывайте меня. Я не хочу домой. Я убью и детей и себя.
Горе женщины было таким искренним, что на нее тяжело было смотреть, и мы вышли из палаты. В коридоре я спросил доктора Л., как он узнал, что пациентка сама поднимала температуру. Он объяснил, что такая высокая температура никогда не наблюдается в отсутствие других признаков инфекционного заболевания, а именно: учащенного сердцебиения, повышенного количества белых кровяных телец в крови и общего недомогания. У этой женщины подобных проявлений не было. Более того, температура держалась уже больше месяца, а у нее по-прежнему был отменный аппетит и она не теряла в весе. То есть, как заключил доктор Л., это была симулянтка. По его мнению, единственным способом, которым она могла поднять температуру в присутствии медсестры, было массирование кончика термометра при помощи ректального сфинктера. Это показалось мне невероятным, но спустя некоторое время женщина призналась, что поднимала температуру именно так. Ее перевели в психиатрическое отделение, и вскоре она пошла на поправку.
Второго пациента звали Сэм. Этот 27-летний мужчина страдал тяжелым тромбофлебитом, следствием которого были незаживающие язвы на ногах. Часть тромботических сгустков попала в легкие, создав опасную для жизни ситуацию. Я встретился с ним, будучи практикантом в больнице Монтефиор в Нью-Йорке. Сэм был молод, обходителен, располагал к себе и так мучился, что я испытывал к нему сильное сострадание. Его левая нога выглядела так, словно он наступил на противопехотную мину. А после недельного курса антибиотиков и примочек даже здоровые на вид участки кожи покрылись язвами. Стоило им немного зарубцеваться, как ткани конечности таинственным образом воспалялись снова, истекая зловонным гноем, В эти периоды у Сэма резко поднималась температура, ухудшался анализ крови и начинались приступы сильного озноба. Он громко кричал от боли и успокаивался только тогда, когда ему вводили большие дозы морфия, к которому он уже привык. Так продолжалось несколько месяцев.
В свободное время я разговаривал с Сэмом, старался подбодрить его, и вскоре мы стали друзьями. Примерно в середине февраля дела у него пошли на поправку, нога впервые выглядела абсолютно здоровой. Мы поздравляли друг друга и даже планировали устроить небольшой праздник по поводу выписки Сэма, назначенной на следующий день. В ту ночь я не дежурил в больнице, а когда утром пришел на работу, Сэму снова стало хуже. Он лежал, накрытый несколькими одеялами, дрожал от сильного озноба и укоризненно смотрел на меня, словно я был предателем. Нога воспалилась еще сильнее, чем обычно.
Неожиданно одна из медсестер вызвала меня из палаты. В коридоре она сказала, что, прежде чем я займусь этим пациентом, она хочет сообщить мне нечто важное. Медсестра еле сдерживала гнев.
— Делая обход прошлой ночью, я не застала Сэма в палате. В уборной его тоже не оказалось. Я заметила, что занавеска на входной двери отдернута, но когда открыла дверь и взглянула на улицу, то в темноте ничего не увидела. Шел снег. Я выключила в коридоре свет и в этот момент заметила во дворе тень какого-то человека в белом. Я накинула пальто и выбежала на улицу. Подойдя поближе, я услышала стоны и узнала Сэма, который что-то делал в снегу. Он стонал так, словно его пытают, и не слышал, как я подошла совсем близко. Это было самое ужасное зрелище в моей жизни. Сэм бил по ноге большой доской с длинными, острыми зазубринами. Я закричала, а он бросил доску и побежал назад в палату.
— Просто не верится, — пробормотал я.
— Пойдемте со мной, — ответила медсестра.
На тропинке, идущей от больничного корпуса, были видны пятна крови, а неподалеку валялась доска, чуть присыпанная снегом. В тот же день Сэма перевели в психиатрическое отделение.
Спустя много лет я столкнулся с третьим пациентом с синдромом Мюнхгаузена. Это произошло в Бостоне, в больнице Питера Бента. Мужчину в возрасте чуть больше 40 лет, бывшего торгового моряка, руки которого покрывали сплошные наколки, доставили в отделение скорой помощи с жалобой на невыносимую боль в груди. Он сильно потел, но не производил впечатления очень больного человека. Кровяное давление, частота сердцебиений и анализ крови были в норме. Через некоторое время он попросил ввести ему морфий, чтобы снять боль. Никто не увидел в этом ничего подозрительного, так как, судя по электрокардиограмме, он находился в предынфарктном состоянии.
Когда я вошел в палату, мужчина лежал на кровати с закрытыми глазами и стонал невзирая на то, что ему уже ввели наркотик. Увидев меня, он сел, и мы поговорили с ним, о морских рассказах Джека Лондона, которые его очень интересовали. Примерно через десять минут я почувствовал, что происходит нечто странное. Этот пациент вовсе не страдал от боли. По мере того как наш разговор становился все оживленнее, его лицо разглаживалось, и вскоре он уже улыбался. Передо мной сидел совсем другой человек, не похожий на того, которого я увидел, войдя в палату. По-видимому, в этот момент он догадался, о чем я думаю, потому что немедленно откинулся назад на подушку и принялся усердно стонать.
Я велел медсестрам давать ему плацебо, т.е. вводить внутримышечно вместо морфия физиологический раствор. Через некоторое время анализ крови «больного» стал нормальным. Я заподозрил, что он — наркоман, и решил прямо спросить его об этом. Когда я вошел в палату, он быстро соскочил с кровати и схватил мешок со своими скудными пожитками.
— Куда вы так спешите? — спросил я. — Давайте поговорим. Мы хотим помочь вам.
Он улыбнулся и сел на кровать.
— Я восхищен вами. Вы гораздо умнее всех других врачей.
— Что вы имеете в виду?
— Боль в груди была прекрасным поводом побывать в различных больницах три тысячи раз. Но порфирия еще лучше.
— Я вас не понимаю... — растерялся я.
— Все началось в Сиэтле 15 лет назад. Я пристрастился к наркотикам и однажды попал в больницу Вашингтонского университета с жалобой на судорожные боли в животе. Интерн внимательно осмотрел меня и прописал лошадиную дозу обезболивающего. На следующее утро он вбежал ко мне в палату с радостным криком: «Я установил диагноз! У вас порфирия. Мы это доказали. У вас темная моча и анализ положительный».
Пациент немного помолчал и продолжил:
— До того момента я и слыхом не слыхивал о такой болезни. И как вы думаете, что он сделал потом? Этот идиот принес мне учебник по медицине и несколько статей о порфирии. Через день я был уже настоящим специалистом по этой чудной болезни. Вся больница ликовала от радости. Они еще ни разу не видели больного порфирией, и на меня ходили смотреть как на диковину. Две недели, что я провел у них, были настоящим праздником. Интерн все таскал мне статьи из научных журналов. Почерпнутых знаний мне хватило для того, чтобы быть госпитализированным две тысячи раз.
Его рассказ показался мне совершенно немыслимым, но я не собирался спорить с пациентом. Меня гораздо больше интересовало другое.
— А как же анализ мочи? Как вам удавалось делать так, что он давал положительную реакцию на порфириновый пигмент?
— Для меня это тоже было загадкой. Но потом я вспомнил, что за несколько дней до обращения в больницу пил самогон. С тех пор, отправляясь немного отдохнуть, я каждый раз накачивался им. Поэтому анализ мочи всегда оказывался положительным.
В конце концов этот человек побывал практически во всех больницах северо-западной и западной части страны. Он с гордостью рассказал мне, что его случай описан в нескольких научных статьях. Однако спустя пять или шесть лет его разоблачили, и порфирия перестала служить ему спасительным диагнозом. Тогда он выбрал боль в груди.
Примерно восемь лет спустя, когда я подменял коллегу в отделении неотложной кардиологической помощи, ко мне обратился дежурный врач с просьбой осмотреть пациента средних лет, у которого случился сердечный приступ. Ему дали большую дозу наркотика, однако боль не отступала, поэтому врач хотел отправить его в стационар, предварительно заручившись моим мнением.
На кровати лежал мужчина примерно 50 лет, который показался мне знакомым, но я никак не мог припомнить, где видел его раньше. Он показал мне документы, свидетельствующие о том, что его недавно выписали из одной из больниц Бруклина. В выписке был указан диагноз: «стенокардия вследствие сужения коронарной артерии с угрозой инфаркта». Судя по записям, кроме жалоб на боли в груди и небольших изменений в кардиограмме, ничто больше не указывало на стенокардию. Читая историю болезни, я испытал странное ощущение «дежа вю». Когда я откинул одеяло, чтобы произвести физический осмотр, наколки на руках быстро вернули мне память.
— Барон Мюнхгаузен собственной персоной! — воскликнул я.
Он вскочил с кровати и начал одеваться.
— Все равно я уверен, что все кардиологи тупы как пробки, — пробормотал он со злостью. — Но в любой корзине обязательно найдется одно гнилое яблоко. Ничего не скажешь, повезло мне повстречаться с вами!
— Что вы делали после нашей последней встречи? — спросил я.
— Боль в груди куда лучше порфирии. Это выигрышный билет, тем более что нет нужды пить всякую дрянь.
— Что вы хотите этим сказать?
— Со стенокардией меня госпитализировали чаще, чем с любой другой болезнью. Мне надо было только продемонстрировать признак Левайна. — Он прижал к груди сжатый кулак. — Хватает на то, чтобы пролежать в больнице несколько недель. Правда, приходится опасаться катетеризации.
— Но в больнице вам сделали ангиограмму. Разве вы не рисковали?
— Я читал много медицинской литературы и был уверен, что выиграю. У такого мужчины, как я, среднего возраста, с повышенным уровнем холестерина, одна из артерий будет блокирована с вероятностью 80 процентов. Я решил, что, если ангиограмма окажется хорошей, больше не вернусь в эту больницу. Даю 100-процентную гарантию, что меня положат в любую больницу старого доброго дядюшки Сэма.
Мое любопытство, похоже, начинало его раздражать.
— Один, последний вопрос, — не унимался я. — Как вам удается переключить Т-волны на кардиограмме?
— Это секрет фирмы, — ответил он, а потом, прищелкнув языком, добавил:
— Да ладно, поделюсь уж. Я глубоко дышу. — (Врачам давно известно, что при гипервентиляции, или глубоком дыхании, на нормальной электрокардиограмме появляются волны, похожие на те, что наблюдаются при недостаточной коронарной циркуляции,) И он быстрым шагом вышел из приемной отделения скорой помощи, чем удивил весь персонал, считавший его тяжело больным человеком.
Мой четвертый ж последний пациент с синдромом Мюнхгаузена был, пожалуй, самым занятным из всех. В больницу Питера Бента его перевели из клиники Род-Айленда, куда он поступил из-за частых обмороков. Во время утреннего, обхода я; поинтересовался, почему он попал к нам. Его ответ обескуражил меня.
— У меня в сердце ртуть.
— А как она туда попала?
— Я ел пончики.
— Пончики? — воскликнул я удивленно.
— Да, пончики, а в них — ртуть, — спокойно подтвердил он.
— Расскажите поподробнее.
— Ну, купили мы немного пончиков. Жена с сыном их тоже ели, а один пончик упал на пол, и из него вылилась ртуть.
— Как вы узнали, что это ртуть?
— Я с ней работаю. Я лаборант в больнице, обслуживаю аппарат для измерения содержания кислорода в крови. Во всех исследованиях мы используем ртуть. Жена с сыном теперь серьезно болеют, у них почки отказали. Мы подали в суд на пекарню.
Мягко говоря, я был сильно удивлен и подумал, не шизофреник ли передо мной. Словно прочитав мои мысли, он сказал:
— Если вы мне не верите, сделайте рентгенограмму сердца и убедитесь в моей правоте.
Я решил подыграть ему и назначил флюороскопию сердца. Когда аппарат был наведен, к своему огромному изумлению я увидел, что в левом желудочке двигается большое темное пятно, подпрыгивающее, как бусинки в калейдоскопе.
Однако ртуть — тяжелый и нерастворимый металл, она не могла проникнуть в сердце. При попадании в пищевод она прошла бы по кишечнику и вышла с калом. Конечно, ртуть могла оказаться в сердце при введении внутривенно, но это было полным безумием. А его жена и сын ведь тоже пострадали... Я позвонил в больницу Провидения, где, по словам пациента, находилась его семья. Действительно, там лечились люди с такими именами. Ситуация становилась еще загадочнее.
Я велел медсестрам не спускать с пациента глаз, и на следующий день они сообщили мне, что он несколько раз поднимал тревогу из-за якобы случившегося сердечного приступа. На электрокардиограмме неожиданно появлялась прямая линия, что свидетельствовало об остановке сердца. Однако медсестры обнаружили, что пациент несколько раз подряд отсоединял один из проводов прибора. Когда ему объяснили, что так делать нельзя, сигналы тревоги поступать перестали.
Мы сочли этого человека психопатом и попросили психиатра побеседовать с ним. Однако, как ни странно, психиатр полностью поверил его рассказу, а после беседы со мной заметил, что пациент пожаловался на наше недоверие. Более того, психиатр обвинил меня в непрофессионализме. «В конце концов, вы же обнаружили ртуть в его сердце», — сказал он.
Во время следующего обхода я попросил медсестру взять у пациента анализ мочи. При этом я пустился в пространные объяснения, суть которых сводилась к тому, что ртуть из организма выводится через почки. Пациент с огромным вниманием слушал эту нелепицу. Когда же мы вышли из палаты, я объяснил медсестрам, что ртуть никоим образом не может выводиться через почки, и велел им следить за количеством термометров. На следующий день в анализе мочи пациента был обнаружен шарик ртути, а одна бдительная медсестра нашла в корзине для мусора разбитый термометр, завернутый в газету.
Служебные обязанности моего пациента заключались в том, что он измерял содержание кислорода в крови, уравновешивая столбик крови столбиком ртути. Таким образом, он имел доступ не только к ртути, но также к шприцам и иглам, т.е. у него была возможность ввести ртуть себе в вену. После этого оставалось только дождаться, когда она достигает правой стороны сердца, где мы ее и обнаружили. Вероятно, то же самое он проделал с женой и сыном. Поняв это, я попытался поговорить с пациентом, но он полностью замкнулся в себе, казался шокированным и обиженным. Мои вопросы так и остались без ответов.
На следующий день его кровать опустела. Мне сообщили, что он покинул больницу, на прощание сказав, что потрясен таким непрофессионализмом врачей. Я позвонил его лечащему врачу из больницы Провидения и поделился с ним своими подозрениями. Изумлению доктора не было предела. Он сказал, что хорошо знает этого пациента и что дело о ртути в пончиках действительно рассматривается судом. Я пытался узнать больше об этом загадочном случае, но получил резкий отпор и оставил свои попытки. Мне до сих пор очень интересно, чем закончилась эта история.
Все описанные случаи подтолкнули меня к поиску подобного в медицинской литературе. Весьма быстро я нашел массу еще более удивительных рассказов. Национальный институт здоровья сообщал о пациентке, которая делала себе инъекции адреналина, после чего у нее развилась злокачественная гипертензия и участилось сердцебиение, что полностью симулировало симптомы раковой опухоли надпочечников. В отчаянной попытке спасти ее жизнь ей удалили оба надпочечника. Вскоре в столе пациентки обнаружили шприцы, иглы и ампулы с адреналином, но ничего исправить уже было нельзя.
Гораздо страшнее случаи, когда родители преднамеренно калечат детей, чтобы симулировать у них болезнь. Вот один из примеров. Мать принесла в больницу грудного ребенка с жалобой на то, что у него повышенная сонливость и кал в рвотных массах. Тщательное обследование показало, что ребенок абсолютно здоров, а когда было проведено полицейское расследование, обнаружилось, что мать давала ребенку успокоительные и кормила ег
